糖尿病腎病并發(fā)型呼衰的護(hù)理

關(guān)于糖尿病腎病并發(fā)型呼衰的護(hù)理主要內(nèi)容病情介紹護(hù)理診斷護(hù)理措施討論第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病情介紹301曾某男

65歲漢族湖南省雙峰縣農(nóng)民

05-0317:30入院主訴：多飲、多食、多尿、體重減輕

10余年。PE：T36.1℃，P90次/分,R20次/分,BP185/110mmHg,身高168cm，體重62.5kg,體重指數(shù)22.1kg/m2入院診斷：12型糖尿病 2高血壓病

2級極高危第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病情介紹檢查結(jié)果：入院血糖20.2mmol/L,立即予胰島素泵持續(xù)皮下注射，監(jiān)測血糖Q1H。05-0400:50血糖8.2mmol/L，急診尿素氮14.0mmol/L，急診肌酐219.9umol/L，提示腎功能不全，另有輕度貧血，余正常。第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病程經(jīng)過05-04至05-19患者主要表現(xiàn)為持續(xù)頭暈（CT示頭部多發(fā)腔梗，頸椎退行性變，頸椎多個

椎間盤突出），大便干結(jié)，雙耳聽力減退，飲食控制不佳，血糖波動較大。經(jīng)對癥治療頭暈，大便干結(jié)緩解。05-2005:30患者在花園睡涼地致感染。發(fā)熱T38.4℃，P92次/分,R21次/分，,BP138/80mmHg,SPO277%.咳嗽，有白色粘痰?？紤]為醫(yī)院獲得性肺炎，予抗炎補(bǔ)液治療。05-2111:00患者急性尿潴留，予留置導(dǎo)尿，接無菌引流袋于床旁。05-2113:30SPO279-82%，急抽血?dú)饨Y(jié)果回報(bào)：動脈血PH7.420，二氧化碳分壓30.00mmHg，動脈氧分壓50.00mmHg，提示1型呼衰，予高流量面罩吸氧。第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病程經(jīng)過05-2217:40患者昏睡，SPO288%，高流量面罩吸氧后能上升，改呼吸機(jī)輔助呼吸，10小時尿量100ml,提示腎功能進(jìn)一步受損，告病危。05-2311:00尿素氮21.9mmol/L，肌酐519.6umol/L，尿酸459.1mmol/L，考慮糖尿病腎?、跗?，行床旁血透（右股靜脈置管）。05-2407:40患者全身瘙癢，頸部，腹部，背部散在風(fēng)團(tuán)，考慮為蕁麻疹，予地塞米松抗過敏，拒絕使用呼吸機(jī)，改鼻導(dǎo)管吸氧。第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病程經(jīng)過05-25至05-30患者多次發(fā)生低血糖，與未規(guī)律進(jìn)食有關(guān)，18:00停胰島素泵，改長秀林+優(yōu)泌樂（三短一長）皮下注射，血糖波動尚可。06-08患者強(qiáng)烈要求拔除導(dǎo)尿管，再次尿潴留，重新留置導(dǎo)尿。腎功能：尿素氮10.88mmol/L，肌酐245.2umol/L，尿酸475.5mmol/L06-09患者出院第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷氣體交換受損體液過多感染潛在并發(fā)癥:低血糖，心衰睡眠型態(tài)紊亂舒適的改變:頭痛頭暈便秘第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)有受傷的危險(xiǎn)有組織完整性受損的危險(xiǎn)自理缺陷焦慮知識缺乏第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天主要護(hù)理措施胰島素泵的使用回顧1型呼吸衰竭的護(hù)理急性腎衰竭的護(hù)理第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天丹納胰島素泵使用操作示范（鏈接）低血糖的處理第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

呼吸衰竭第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

病因臨床表現(xiàn)護(hù)理治療定義分類第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天定義呼吸衰竭：是由各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙引起動脈血氧分壓（PaO2）降低，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）增高而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功能障礙狀態(tài)而不是一種疾病，可因肺部疾病引起也可能是各種疾病的并發(fā)癥。第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病因氣道阻塞性病變：炎癥、痙攣、腫瘤、

異物、纖維瘢痕肺組織病變：肺泡和（或）肺間質(zhì)的

病變肺血管疾?。悍嗡ㄈ?、肺血管炎胸廓和胸膜病變：氣胸、脊柱畸形、

胸膜肥厚、粘連等神經(jīng)肌肉疾?。汉粑袠屑昂粑〔∽兊?7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天分類第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天按動脈血?dú)夥治觫裥秃羲H有缺氧，PaO2<60mmHg,而無二氧化碳潴留，因換氣功能所致。Ⅱ型呼吸衰竭為缺氧伴二氧化碳潴留，PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg,是由于通氣功能障礙引起。第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（一）呼吸困難（二）紫紺（三）精神、神經(jīng)癥狀（四）心血管系統(tǒng)癥狀（五）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療氧療機(jī)械通氣維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡積極治療基礎(chǔ)疾病第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理（一）病情觀察1生命體征，尤其是呼吸頻率的觀察，如呼吸頻率>25次/分，常提示呼吸功能不全，有可能是呼吸窘迫綜合癥先兆期的表現(xiàn)。觀察意識狀況、發(fā)紺、皮膚的溫濕度、皮膚黏膜的完整性、出血傾向球結(jié)膜有無充血水腫，兩側(cè)呼吸運(yùn)動的對稱性，2準(zhǔn)確記錄出入量，必要時監(jiān)測每小時尿量。3血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治鍪桥袛嗖∏?，指?dǎo)治療的重要指標(biāo)第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理(二)一般護(hù)理病室需要安靜，陽光充足，空氣新鮮。給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化的飲食。少量多餐。密切觀察呼衰程度及血壓、脈搏、尿量和神志。遵醫(yī)囑給予合理氧療。嚴(yán)格限制探視，防止交叉感染。根據(jù)病情，選擇不同體位，一般半臥位，昏迷患者要側(cè)臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免咽喉分泌物堵塞氣管，氣管插管切開患者應(yīng)取仰臥位第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理（三）合理用氧缺氧是呼吸衰竭患者的主要特點(diǎn)，合理給氧，增加肺泡內(nèi)氧分壓，提高氧彌散能力，以糾正缺氧。Ⅱ型呼衰吸氧濃度應(yīng)＜３５﹪

Ⅰ型呼衰吸氧濃度應(yīng)＞３５﹪吸入氧濃度=21+4*氧流量第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天（1）對單純?nèi)毖?，無二氧化碳潴留的患者高濃度的吸入有效，而缺氧兼有二氧化碳潴留的患者，給氧的同時須設(shè)法加強(qiáng)通氣，促進(jìn)二氧化碳排出，如保持氣道通暢、清除痰液、解痙平喘等。同時在氣道通暢的基礎(chǔ)上，使用呼吸興奮劑，可以明顯改善通氣，嚴(yán)重呼吸衰竭通氣功能明顯障礙，藥物治療24～48h無效時，應(yīng)及時進(jìn)行氣管插管或氣管切開，進(jìn)行人工通氣。第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天（2）在吸氧治療中，要認(rèn)真觀察病情變化，如呼吸困難是否改善，心率、脈搏是否減慢，神志是否清醒，若上述癥狀改善，表示缺氧狀態(tài)得到矯正，反之加重。應(yīng)詳細(xì)記錄，認(rèn)真交班，并通知醫(yī)生。第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理（四）

保持呼吸道通暢

呼吸道堵塞可引起通氣功能障礙，從而造成換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及時清除分泌物，保證呼吸通暢，改善呼吸功能，是護(hù)理呼吸衰竭患者的主要措施之一，維持呼吸道的通暢，一般采取鼓、轉(zhuǎn)、拍、吸、霧五項(xiàng)措施：第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天保持呼吸道通暢（1）鼓：神志清醒的患者，向患者講清咳嗽咳痰的重要性，鼓勵患者咳嗽，并教給患者行之有效的咳嗽方法，如深吸一口氣后用力咳，樣主動咳嗽可加強(qiáng)氣管和支氣管的纖毛上皮運(yùn)動，使附著于管壁的分泌物便于咳出，有利氣體進(jìn)入肺泡，以維持氧張力。第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天保持呼吸道通暢（2）轉(zhuǎn)：經(jīng)常轉(zhuǎn)換體位，能改善肺部血液循環(huán)，保證支氣管各方面的引流，以利于支氣管分泌物的排出，但對昏迷患者在翻身應(yīng)先吸凈口腔壁咽部的分泌物，以免體位變動時痰液流動堵塞呼吸道造成窒息。一般1～3h翻身一次并做好褥瘡護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生。第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天保持呼吸道通暢（3）拍：每次翻身時，用手掌輕輕的叩打患者的胸背部，由下而上，順序拍打，通過拍打的震動使痰易于咳出。第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天保持呼吸道通暢（4）吸：咳嗽無力，不能自行咳嗽，呼吸道又有痰液堵塞的患者，應(yīng)立即采取口腔或鼻腔吸痰，吸痰時如痰液黏稠，堵塞導(dǎo)管，不易吸出，可滴入等滲鹽水少許，或化痰藥物，并配合拍打胸背部通過振動，使痰液易于吸出。吸痰時呼吸道黏膜很容易受到機(jī)械性損傷。使在吸痰過程中特別需要注意減少和避免對呼吸道黏膜的刺激和損傷。第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天保持呼吸道通暢（5）霧：霧化吸入是利用高速分流，在霧化中使藥液成霧狀噴出，而進(jìn)入患者體內(nèi)，支氣管與肺泡，直至解除支氣管痙攣，并使痰液稀釋便于排出。霧化時注意事項(xiàng)：①霧化時，霧粒小要適中，霧粒大小不易吸入到較細(xì)的支氣管。②時間不宜過長，一般每次吸入時間20min，在特殊情況下，如嚴(yán)重呼吸道痰液堵塞，支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)，合并肺部感染等，可酌情延長吸入時間。③霧粒進(jìn)入呼吸道深度不但受霧粒大小的影響，還與患者呼吸道的通暢情況和呼吸方式密切關(guān)系，因此在治療前要教會患者掌握：恰當(dāng)呼吸動作，用口吸氣用鼻子呼氣，慢慢深吸氣可使吸入霧量增多而進(jìn)入較深支氣管，在吸氣末時屏氣片刻，有利于霧粒在支氣管壁上吸附。第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天保持呼吸道通暢④霧化治療過程中，應(yīng)密切觀察病情，如經(jīng)治療后氣促改善，發(fā)紺減輕，咳嗽減少，痰液稀，肺部啰音減少，表示療效良好，如出現(xiàn)痰變黏稠，不易排出，呼吸困難，發(fā)紺顯著，提示療效不好，應(yīng)查看有無下述原因，是否氣霧過冷，引起支氣管黏膜干燥，分泌物變稠，或是霧量過多，引起支氣管反射性痙攣，應(yīng)及時處理。第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天簡介無創(chuàng)呼吸機(jī)又稱ContinuousPostiveAirwayPressure（持續(xù)氣道正壓通氣），在臨床上適用于：COPD；ARDS;1型呼吸衰竭；2型呼吸衰竭;手術(shù)后呼吸衰竭和慢支肺氣腫等。第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）1.潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6-10毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)10-15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1~2倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考壓力二表、血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。2.壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時，吸氣壓力峰值一般為10-20厘米水柱，肺部病變輕度：20-25厘米水柱；中度：25-30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，ARDS、肺出血時可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）3.流量：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4-10升/分鐘2.時間：①吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40-50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20-30次/分，成人16-20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量②吸呼比：一般1：1.5-2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理1、評價：對病人進(jìn)行評價是否適合無創(chuàng)通氣，如自主呼吸微弱，昏迷患者；不合作患者;呼吸道分泌物多及合并其他臟器癥狀；消化道出血者不宜使用。2、病人監(jiān)護(hù)：使用時注意觀察T.R.BP.SPO2及神志變化，缺氧癥狀有否改善等。同時注意不良反應(yīng)。1）胃腸道脹氣，吸氣壓力大于25厘米水柱易出現(xiàn)；2）有無出現(xiàn)嘔吐,誤吸；3）罩壓迫鼻梁適當(dāng)調(diào)整固定帶松緊；4）觀察潮氣量?？诒钦?鼻罩有無漏氣；5）口咽干燥適當(dāng)加溫及濕化；6）上呼吸道阻塞.肥胖.頸短病人可置病人于側(cè)臥位。第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理3、呼吸機(jī)參數(shù)及功能的檢測：包括通氣參數(shù)和報(bào)警參數(shù)。根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。4、心理護(hù)理：清醒患者每次進(jìn)行無創(chuàng)通氣時要進(jìn)行解釋，解除病人的恐懼感，同時指導(dǎo)患者與機(jī)器同步呼吸,在使用過程中呼吸道分泌物可拿開口鼻罩吐出，使用鼻罩時閉嘴防漏氣，進(jìn)食飲水時小心嗆咳。第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天急性腎衰竭的護(hù)理急性腎衰竭：是由于各種病因引起的短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿（<400ml/24h）。第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天常見病因

一、腎毒性

(一)、抗菌素：氨基糖苷類(70%)，磺胺類

兩性霉素B，環(huán)孢素A等。

(二)、化學(xué)毒物：重金屬(汞、砷、鉛)，有機(jī)溶劑。

(三)、生物毒性：蛇毒、青魚膽、毒蕈等。第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天常見病因(四)、造影劑：高齡、糖尿病、血容量不足、腎功能不全等不利因

素存在。

(五)、血中血紅蛋白、肌紅蛋白異常增高，高尿酸血癥：血管內(nèi)溶血擠壓傷劇烈運(yùn)動腫瘤化療第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天常見病因

二、腎缺血：為ATN常見原因

(一)、休克

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷：戰(zhàn)傷、擠壓傷、燒傷

2、外科大手術(shù)

3、產(chǎn)后并發(fā)癥：感染、大出血

4、嚴(yán)重感染

5、循環(huán)功能衰竭

(二)、細(xì)胞外液容量下降嚴(yán)重失液（嘔吐、腹瀉、饑渴）第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)：起病急，全身癥狀明顯。典型臨床過程分三期。一、起始期原發(fā)病表現(xiàn)（低血壓，出血，感染，毒物引起癥狀等）。二、維持期（少尿期）一般7~14天，少數(shù)<7天或>4周。尿量<400ml/d。血液生化、水電解質(zhì)、酸堿平衡異常。第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天1、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：肌酐、尿素氮↑

2、機(jī)體水儲留：原因：容量調(diào)節(jié)失衡，醫(yī)源性因素。表現(xiàn)：局部或全身水腫體重增加血壓升高急性左心衰、腦水腫

第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3、代謝性酸中毒：原因：(1)酸性代謝產(chǎn)物生成增多。

(2)酸性代謝產(chǎn)物排出減少：小管損傷，泌H和保堿能力下降。表現(xiàn)：乏力、頭暈、頭痛、嗜睡、昏迷呼吸促惡心、嘔吐、心律失常。

第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天4、高鉀血癥：原因：(1)尿鉀排出減少

(2)高分解代射

(3)酸中毒

(4)擠壓傷、肌肉壞死

(5)攝入含鉀高食物

(6)輸血

(7)某些藥物第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

高鉀表現(xiàn)：早期：無特征性表現(xiàn)后期：乏力、腱反射消失、嗜睡心率減慢、室性早博、室顫、心跳驟停。高血鉀是常見死亡原因。

5、低鈉和低氯血癥

6、低鈣與高磷血癥第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天(三)、全身各系統(tǒng)癥狀：

1、消化系統(tǒng)：

2、呼吸系統(tǒng)：

3、循環(huán)系統(tǒng)：

4、神經(jīng)系統(tǒng)：

5、血液系統(tǒng)：

6、感染：是嚴(yán)重并發(fā)癥，常見死因

7、多器官功能衰竭：死亡率高。第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

三、恢復(fù)期：小管細(xì)胞再生/修復(fù)/恢復(fù)

(一)尿量增多，3000ml---5000ml/d以上，持續(xù)1---3周，以后尿量慢慢正常。

(二)多尿早期可有高鉀，Cr、BUN↑

多尿晚期低鉀、低鈉、失水。

(三)各種并發(fā)癥仍可存在。

(四)小球?yàn)V過功能比小管功能恢復(fù)快

(五)少數(shù)腎功能損傷嚴(yán)重，可致永久性損害。第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

★實(shí)驗(yàn)室檢查：一、尿液檢查：

(一)尿量和比重：<1.015(二)尿滲透壓：<350mOsm/L(三)尿常規(guī)分析：蛋白、紅、白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞/顆粒管型。

(四)尿其他指標(biāo)測定：

1、尿鈉含量高：20～60mmol/L2、濾過鈉分?jǐn)?shù)：>13、腎衰指數(shù)：>1

腎衰指數(shù)(RFI)=尿鈉/(尿肌酐/血肌酐)=(尿鈉*血肌酐)/尿肌酐。正常值在1以下，腎性急性腎功能衰竭時，一般在1以上第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿病腎病——引起腎功能衰竭的最常見原因第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病的臨床分期（1）I期：腎臟體積增加，無臨床癥狀I(lǐng)I期：尿微量白蛋白正常，但腎臟基膜增厚III期：早期糖尿病腎病；尿微量白蛋白（20-200ug/min）第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病的臨床分期（2）IV期：臨床糖尿病腎病。臨床蛋白尿>200ug/min（或尿白蛋白排泌量>300mg/24h；或尿蛋白>0.5g/day),可伴有水腫、高血壓V期：終末期腎功能衰竭。有氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。BUN,Cr顯著升高。第54頁,共61頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病的治療以及護(hù)理血糖控制嚴(yán)格血壓控制125/75mmHg飲食治療透析治療透析：分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時機(jī)的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為15

20ml/min時