新病歷書寫規(guī)范

關(guān)于新病歷書寫規(guī)范書寫人員醫(yī)務(wù)人員：臨床醫(yī)師護士醫(yī)技科室人員實習醫(yī)務(wù)人員需冠簽試用期醫(yī)務(wù)人員進修醫(yī)務(wù)人員：認定后獨立書寫病歷

第2頁,共118頁，2024年2月25日，星期天字體顏色藍黑墨水碳素墨水需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆

第3頁,共118頁，2024年2月25日，星期天文字中文（注意錯別字）通用的外文縮寫（入院錄、首程診斷第一次使用）無正式中文譯名-------外文癥狀體征疾病名稱等第4頁,共118頁，2024年2月25日，星期天日期時間阿拉伯數(shù)字24小時制日期：2010-07-14

8位數(shù)時間：10:30

4

位數(shù)第5頁,共118頁，2024年2月25日，星期天湖北省08版《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》修改說明一、根據(jù)《規(guī)范》第一章基本要求中第九條的內(nèi)容，《湖北省08版》第3頁、第35頁基本要求中增加“病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄”。

第6頁,共118頁，2024年2月25日，星期天錯誤修改雙線劃在錯字上保留原記錄清楚、可辨注明修改時間，修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡第7頁,共118頁，2024年2月25日，星期天錯誤修改違規(guī)不一定違法，符合規(guī)范不一定合法修改病歷即使符合規(guī)范，只要對病程、治療有絕對影響，醫(yī)院就要對此進行說明、舉證違規(guī)操作≠違法行醫(yī)第8頁,共118頁，2024年2月25日，星期天

病歷首頁第9頁,共118頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于電話號碼電話號碼：應在住院須知中要求，患者所提供電話應24h暢通。病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其它問題，便于及時溝通。如病人離擅自開科室

1）在規(guī)定的護理巡視時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)

2）及時與家人取得聯(lián)系

3)保留聯(lián)系證據(jù)

4)記錄于病歷（包括護理病歷）中第10頁,共118頁，2024年2月25日，星期天出院記錄完成時間：患者出院后24小時內(nèi)住院期間診斷治療合理，符合診療規(guī)范要求扣10分——乙級出、入院診斷填寫嚴謹對要求自動出院的病個人尤其要重視第11頁,共118頁，2024年2月25日，星期天死亡記錄患者死亡后24小時內(nèi)完成重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過記錄死亡時間應當具體到分鐘第12頁,共118頁，2024年2月25日，星期天死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析患者死亡一周內(nèi)完成內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等應打草稿，盡量回避有尖銳矛盾的學術(shù)爭論第13頁,共118頁，2024年2月25日，星期天死亡病例討論疑難病歷討論術(shù)前討論記錄形式基本相同——1、參加人員具體意見2、主持人小結(jié)（歸納性總結(jié)意見）第14頁,共118頁，2024年2月25日，星期天出院（死亡記錄）三個單項乙級缺出院（死亡記錄）或>24h完成診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求缺死亡討論扣10分——乙級第15頁,共118頁，2024年2月25日，星期天入院記錄=入院志入院記錄（包括再次或多次入院記錄）入院后24h內(nèi)完成——24h內(nèi)入出院記錄出院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入院死亡記錄死亡后24h內(nèi)完成由經(jīng)治醫(yī)師記錄26分——丙級

未在規(guī)定時間內(nèi)完成扣幾分？第16頁,共118頁，2024年2月25日，星期天湖北省08版《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》修改說明二、《湖北省08版》第52頁“住院志說明”，改為“入院記錄（住院志）說明”，即入院記錄、住院志兩名稱通用。

第17頁,共118頁，2024年2月25日，星期天入院記錄(住院志)25分主訴現(xiàn)病史病史小結(jié)診斷體現(xiàn)醫(yī)師水平！第18頁,共118頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫內(nèi)容包：括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等第19頁,共118頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果記錄患者發(fā)病后到入院前：院內(nèi)院外其他醫(yī)療機構(gòu)診療情況應注明

其他醫(yī)療機名稱檢查項目、結(jié)果治療方案、療程、副反應

——避免“代人受過”！??！患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“阿莫西林”“感冒藥”“胃藥”“胃病”“心臟病”“冠心病”)以示區(qū)別第20頁,共118頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病以來一般情況簡要記錄患者發(fā)病后的——

精神狀態(tài)睡眠食欲大小便體重與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄第21頁,共118頁，2024年2月25日，星期天《湖北省08版》第52頁的說明⑼現(xiàn)病史包括：“④診療經(jīng)過：……”修改為“④診療經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查項目及結(jié)果，治療方案、療程、副反應，對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別?！?/p>

第22頁,共118頁，2024年2月25日，星期天既往史既往一般健康狀況疾病史傳染病史預防接種史手術(shù)外傷史輸血史食物或藥物過敏史等。第23頁,共118頁，2024年2月25日，星期天

四、《湖北省08版》第40頁和第47頁既往史中的“藥物過敏史”改為“過敏史”，“過敏藥物名稱”改為“過敏藥品、食物等”，即所有的入院記錄（住院志）（包括手術(shù)科室住院志、非手術(shù)科室住院志及各專科住院志）都需要訂正。過敏史□：1.無2.有3.不詳過敏藥品、食品等名稱

臨床表現(xiàn)

第24頁,共118頁，2024年2月25日，星期天輸血史□：1.無2.有：□1.全血□2.血漿□3.成分血□4.特殊成分血□5.血液制品血型（ABO）

Rh（D）

輸血時間

輸血不良反應□：1.無2.有臨床表現(xiàn)

第25頁,共118頁，2024年2月25日，星期天特別是本次住院需治療的其他疾病，應有記錄及診斷手術(shù)病人或進行特殊診療（胃鏡）的病人，應記錄合并可能引起較嚴重并發(fā)癥的疾病：EH、CHD、DM等易出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥的疾病情況第26頁,共118頁，2024年2月25日，星期天個人史有無煙（必須記錄）酒嗜好藥物職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史第27頁,共118頁，2024年2月25日，星期天2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾?。?gt;三代、必有父母情況）陳述者簽名:一致性、時間第28頁,共118頁，2024年2月25日，星期天檢體與病史相符：手術(shù)史——疤痕描寫異常情況應描述、記錄詳細與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分鑒別診斷有關(guān)的體檢項目不充分第29頁,共118頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱、編號有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷病歷中要求必為原件也不可將復印外院結(jié)果附在病歷中110%第30頁,共118頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查1分指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。（不可將復印外院結(jié)果附在病歷中）

第31頁,共118頁，2024年2月25日，星期天病史小結(jié)1分簡要綜合病史要點、重點突出條理清楚層次分明1、一般情況2、主要陽性癥狀3、主要相關(guān)陽性體征4、與診斷相關(guān)輔助檢查缺-1分不規(guī)范-0.5/處第32頁,共118頁，2024年2月25日，星期天對待查病例應列出可能性較大的診斷無-2分；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷-1分

經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷如初步診斷為多項時，應當主次分明初步診斷第33頁,共118頁，2024年2月25日，星期天

五、《湖北省08版》第59頁說明中的“⑶診斷：……”修改為“⑶診斷：根據(jù)患者病例特點作出初步判斷，應與入院記錄（住院志）的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷并進行分析，對診斷明確（包含臨床診斷或病理診斷明確）者無需鑒別診斷，并對下一步診治措施進行分析?！钡?4頁,共118頁，2024年2月25日，星期天簽字人群：新職工進修生實習學生有資格未注冊注冊地點未變更第35頁,共118頁，2024年2月25日，星期天各種醫(yī)療文件應當有書寫者的——親筆簽名并字跡清楚不得摹仿或代替他人簽名第36頁,共118頁，2024年2月25日，星期天代簽字=偽造病歷

永遠不要偽造醫(yī)療文件！第37頁,共118頁，2024年2月25日，星期天再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間現(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第38頁,共118頁，2024年2月25日，星期天病程記錄手術(shù)科室：25分+圍手術(shù)期記錄12分

（1乙2丙）（5丙1乙）非手術(shù)科室：37分（1乙2丙）第39頁,共118頁，2024年2月25日，星期天(一)首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫患者入院8小時內(nèi)完成內(nèi)容：1、病例特點

2、擬診+討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)3、診療計劃等缺或>8h完成——丙級第40頁,共118頁，2024年2月25日，星期天1.病例特點對病史、體格檢查、輔助檢查——全面分析、歸納、整理、提煉

寫出本病例特征（包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等）要求：重點突出，邏輯性強

過繁過簡、條理不清、照搬入院病史、體檢及輔助檢查均酌情扣分第41頁,共118頁，2024年2月25日，星期天2.擬診討論

(診斷依據(jù)及鑒別診斷)根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)（與住院志初步診斷一致）對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析第42頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共118頁，2024年2月25日，星期天3.診療計劃提出具體的檢查及治療措施安排對下一步診治措施進行分析診療計劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容-1分缺診斷相關(guān)輔助檢查、術(shù)前檢查主要項目治療原則+主要措施-2分第44頁,共118頁，2024年2月25日，星期天上級醫(yī)師查房記錄

是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄第45頁,共118頁，2024年2月25日，星期天首次上級醫(yī)師查房記錄時間：患者入院48小時內(nèi)完成標題：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（不換行）內(nèi)容：補充的病史和體征（有、無）-1分診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析-2分診療計劃和具體醫(yī)囑等（忌與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同）-2分第46頁,共118頁，2024年2月25日，星期天(二)日常病程記錄書寫人：經(jīng)治醫(yī)師實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名格式：標明記錄時間，另起一行記具體內(nèi)容第47頁,共118頁，2024年2月25日，星期天(二)日常病程記錄頻率：1、病危：根據(jù)病情變化隨時書寫每天至少1次2、病重：至少2天記錄一次病程記錄3、病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次病程記錄（取消病情穩(wěn)定5天記錄一次病程記錄）4、主治醫(yī)師查房記錄>2次/周副主任醫(yī)師查房記錄>1次/周第48頁,共118頁，2024年2月25日，星期天

《湖北省08版》第60頁說明中的“⑴日常病程記錄……”中刪除“對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次病程記錄”第49頁,共118頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容：

記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果第50頁,共118頁，2024年2月25日，星期天病程記錄常見錯誤有醫(yī)囑病程記錄無記錄搶救記錄無相關(guān)反映危重病人：“繼觀”、“密觀”休克病人只注重血壓監(jiān)測記錄，忽視末梢循環(huán)、肢溫、尿量、心率*等第51頁,共118頁，2024年2月25日，星期天例：病程記錄當日病情…血鉀2.2mmol/L，嚴重低鉀，口服、靜脈補鉀，密切觀察病情變化無針對性記錄：是否乏力、呼吸困難心率、心律心電圖表現(xiàn)每日應最少補充多少鉀明確觀察內(nèi)容第52頁,共118頁，2024年2月25日，星期天記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名

第53頁,共118頁，2024年2月25日，星期天何種情況進行疑難病例討論？入院7天診斷不明確治療7天效果欠佳

——未及時討論-3分第54頁,共118頁，2024年2月25日，星期天疑難病例討論—內(nèi)容討論日期主持人及參加人員姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)討論意見等主持人審閱并簽名——無分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷、缺主持人審閱并簽名-1分/項第55頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共118頁，2024年2月25日，星期天會診單書寫常規(guī)會診意見記錄應—48小時內(nèi)完成急會診—10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄應記錄到達邀請會診科室時間，（最后）記錄會診單書寫時間第57頁,共118頁，2024年2月25日，星期天會診記錄(病程)申請會診記錄：簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的（非急會診應有上級醫(yī)師同意記錄）申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況第58頁,共118頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄操作者在操作結(jié)束后完成（缺、非即刻-10分：乙級）有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應書寫操作時間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、患者有無不良反應、術(shù)后注意事項，是否向患者說明以及操作者姓名（同手術(shù)記錄）即刻第59頁,共118頁，2024年2月25日，星期天《湖北省08版》第60頁說明“⑷日常病程記錄內(nèi)容包括：……”中，將第四行“診療操作或”刪除，并增加“⑸日常病程記錄應記錄臨床上診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及已向患者說明的情況，操作醫(yī)師簽名?！钡?0頁,共118頁，2024年2月25日，星期天輸血輸血知情同意書改為——

輸血治療知情同意書輸血目的——輸血指征預選輸血成分——擬輸血成分第61頁,共118頁，2024年2月25日，星期天

十七、《湖北省08版》第85頁“輸血知情同意書”修改為“輸血治療知情同意書”，并對表格中部分內(nèi)容進行了修改。該頁第3行“輸血治療同意書”修改為“輸血治療知情同意書”。該頁第5行的“輸血目的”修改為“輸血指征”，“預選輸血成分”修改為“擬輸血成分”。第62頁,共118頁，2024年2月25日，星期天安全用血——專項檢查輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄內(nèi)容包括：輸血——1、指征

2、種類

3、量（血量與血單一致）

4、有無輸血反應

5、多次輸血，應每次溝通歸納記錄）白蛋白？第63頁,共118頁，2024年2月25日，星期天搶救記錄搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明內(nèi)容：1、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱

2、病情變化情況

3、搶救措施

4、搶救時間使用搶救措施的原因、效果如何，重要措施未采用的原因等搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致第64頁,共118頁，2024年2月25日，星期天搶救記錄搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致時間記錄精確到分收費即單另寫第65頁,共118頁，2024年2月25日，星期天搶救記錄——搶救時間專人記錄、精確到分鐘開始搶救時間（病情轉(zhuǎn)危重多長時間內(nèi)開始搶救？）結(jié)束搶救時間（SCA病人搶救多長時間）病情重要變化時間（好轉(zhuǎn)、惡化）處置開始實施時間（搶救SCA，正腎多長時間使用一次？）各種措施有效時間<5分鐘第66頁,共118頁，2024年2月25日，星期天時間觀念

統(tǒng)一時間

校準、校對各種儀器時間（ＥＫＧ、監(jiān)護儀）、各種計時器各種時間記錄一致

——醫(yī)囑搶救記錄ＥＫＧ監(jiān)護儀檢查結(jié)果護理記錄

第67頁,共118頁，2024年2月25日，星期天其他搶救注意事項１、專人及時記錄（必須精確到分）

●發(fā)病時間

●搶救開始時間（＜５分鐘）

●各種處置開始、停止時間

●用藥時間、劑量

●病情變化時間第68頁,共118頁，2024年2月25日，星期天放棄搶救時間——心臟停搏后搶救時間＞３０分鐘（最后一次記錄停搏或無脈電活動開始計算時間）心電圖時間記錄第69頁,共118頁，2024年2月25日，星期天

及時規(guī)范書寫搶救記錄特別注意各種醫(yī)療文件的一致性（發(fā)病時間、各種處理措施、病情變化及時間）重要搶救措施應記錄使用的理由、療效檢驗結(jié)果應進行必要的分析

2008版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》第70頁,共118頁，2024年2月25日，星期天記錄參與搶救醫(yī)師意見上級醫(yī)師或其他科室會診意見及相關(guān)診療落實情況、療效等會診醫(yī)生應自行書寫搶救會診記錄并簽名2008版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》第71頁,共118頁，2024年2月25日，星期天搶救記錄搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的收費即單另寫第72頁,共118頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，應記錄上級醫(yī)師同意(緊急情況除外)轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。（轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃）第73頁,共118頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)院——告知+記錄記錄為何要轉(zhuǎn)院為何要急診轉(zhuǎn)院不轉(zhuǎn)院的可能不良后果轉(zhuǎn)院前準備工作轉(zhuǎn)院中注意事項…….第74頁,共118頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)同意書術(shù)前診斷手術(shù)名稱術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險患者簽署意見并簽名經(jīng)治醫(yī)師術(shù)者簽名等第75頁,共118頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書（特別昂貴檢查治療）

——單項否決（丙級）

門診知情同意書應交由病人保管，院方只保存病人簽字的已將同意書取走的本子第76頁,共118頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。小手術(shù)缺——丙級第77頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第78頁,共118頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大上級醫(yī)師主持，手術(shù)者必須參加討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等擇期中等以上手術(shù)缺——丙級第79頁,共118頁，2024年2月25日，星期天急診搶救手術(shù)來不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的應在病程記錄中記錄“急診搶救手術(shù)記錄”記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況

——缺：丙級

第80頁,共118頁，2024年2月25日，星期天急診搶救手術(shù)來不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的應在病程記錄中記錄“急診搶救手術(shù)記錄”記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況

——缺丙級

第81頁,共118頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)記錄手術(shù)者書寫反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄術(shù)后24小時內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名手術(shù)記錄應當另頁書寫第82頁,共118頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)記錄缺或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成

——丙級包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況(特別是改變手術(shù)方式的原因)及處理，術(shù)中出血及輸血、標本等情況介入應寫手術(shù)記錄第83頁,共118頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)安全核查記錄

參加核對人員核對時間1、手術(shù)醫(yī)師1、麻醉實施前2、麻醉醫(yī)師三方

2、手術(shù)開始前3、巡回護士3、病人離室前第84頁,共118頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)安全核查記錄共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字第85頁,共118頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)師術(shù)后即時完成內(nèi)容：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等第86頁,共118頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后病程記錄術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次病程記錄術(shù)后3天內(nèi)應有手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄看患者的記錄第87頁,共118頁，2024年2月25日，星期天生命體征：Bp/mmHgP

次/分R

次/分麻醉科病房交接物品：麻醉知情同意書（）麻醉記錄單（）麻醉記錄（）第88頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第89頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第90頁,共118頁，2024年2月25日，星期天知情同意溝通第91頁,共118頁，2024年2月25日，星期天重點談話多人談話多次談話多人簽字第92頁,共118頁，2024年2月25日，星期天了解診療新技術(shù)：國際國內(nèi)應用情況，特別是本院應用情況較昂貴，療效不一定取得良好療效（肺梗死溶栓）第93頁,共118頁，2024年2月25日，星期天了解病情疑難（住院>10天診斷不確切）診療方案（查病人）內(nèi)固定材料：包括型號、材質(zhì)、國產(chǎn)或進口、價格、是否需更換、充分交代術(shù)后可能達到的效果等第94頁,共118頁，2024年2月25日，星期天知情——同意

名稱目的優(yōu)缺點風險

放棄或拒絕的風險第95頁,共118頁，2024年2月25日，星期天知情同意書簽字患者本人簽署患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字第96頁,共118頁，2024年2月25日，星期天授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書

——乙級非授權(quán)委托人簽署的知情同意書

——乙級第97頁,共118頁，2024年2月25日，星期天知情同意書簽字為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字注明患者不能簽字的原因右利手用左手簽字應注明不會寫字—按手印應注明哪一手指一般右手拇指第98頁,共118頁，2024年2月25日，星期天知情同意書簽字因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。無近親屬的或者患者近親屬（關(guān)系證明）無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書第99頁,共118頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書（特別昂貴檢查治療）

——單項否決（丙級）

門診知情同意書應交由病人保管，院方只保存病人簽字的已將同意書取走的本子第100頁,共118頁，2024年2月25日，星期天知情同意書多針對一般性情況最好一式兩份第101頁,共118頁，2024年2月25日，星期天

病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存（3份醫(yī)務(wù)科）第102頁,共118頁，2024年2月25日，星期天病危(重)通知書告知對象：家屬，不告病人多人簽：如多名家屬在場（也可按相關(guān)法律規(guī)定順序排在前家屬簽）“告知義務(wù)”：“以上病情已知情，并向其他家屬轉(zhuǎn)告”獲知病情家屬有義務(wù)向其他家屬轉(zhuǎn)告患者的病情第103頁,共118頁，2024年2月25日，星期天二十一、《湖北省08版》增加《病危（重）通知書》，其格式如下：第104頁,共118頁，2024年2月25日，星期天

醫(yī)療機構(gòu)名稱病危（病重）通知書姓名

性別

年齡

科別

病區(qū)

床號

住院病歷號

目前診斷：

病情危重情況：

經(jīng)治醫(yī)師簽名：通知時間：年月日時分

以上病情已知情并向其它家屬轉(zhuǎn)達?；挤胶灻号c患者關(guān)系：知曉時間：年月日時分第105頁,共118頁，2024年2月25日，星期天一式兩份，一份交患方保存，另