老年重癥病人的營養(yǎng)支持

關于老年重癥病人的營養(yǎng)支持什么是老年重癥病人第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天我國的老年人的劃分中國古代對中老年有不同的表達方式，如《說文》中有“七十曰老”、“八十曰耋”的記載，《內經》中有“人年五十以上為老”的論述，唐代大詩人杜甫有“人活七十古來稀”的著名詩句。第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天現代醫(yī)學對老年人的定義也沒有統(tǒng)一的標準。大多數歐美國家規(guī)定65歲以上為老年人，即：65—74歲為青年老年人，75-89歲為正式老年人，90-120歲為高齡老年人。亞太地區(qū)的國家普遍以60歲作為老年的界限。第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1982年，聯合國召開的老齡世界大會提出“60歲及60歲以上為老年人”我國習慣將60—89歲規(guī)定為老年期，90歲以上為長壽期。第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天近年來，世界衛(wèi)生組織對年齡范圍有了更細致的劃分：年齡≤44歲為青年人，45-59歲為中年人，60—74歲為年輕老年人，75-89歲為老年人，年齡≥90歲為長壽第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天我國《老年人權益保障法》第2條規(guī)定：老年人的年齡起點標準是60周歲。第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天老年重癥病人和重癥病人的區(qū)別第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天危重疾病對營養(yǎng)物質代謝的改變下丘腦，垂體，腎上腺皮質創(chuàng)傷，手術，感染。。。。交感，腎上腺髓質糖皮質激素兒茶酚胺促蛋白分解促糖異生機體的負氮平衡胰島素胰高血糖生長激素葡萄糖利用糖原分解脂肪分解應激性高血糖應激性糖尿血漿中脂肪酸及酮體能量需求增加10%~20%，組織修復再生緩慢第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天高分解代謝蛋白分解增加蛋白合成減少營養(yǎng)不良免疫應答下降組織愈合減慢呼吸肌肉萎縮細胞代謝障礙MODS病情遷延ICU內滯留危重病人的高分解代謝第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天危重病患者營養(yǎng)不良狀況ICU中機械通氣患者，體重低于80％的理想體重患者占26％；AECOPD中40％患者體重較其理想體重下降10％或更多機械通氣6d以上的危重病患者中，90%的患者出現營養(yǎng)供給不足1..BoneRC,etal.AcuteRespiratoryFailure.NewYork,ChurechillLivingstone1987:213-2382.HelandDK.Nutritionalsupportinthecriticallyill.CrtiCareMedicine2004,2264-2270第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天危重病人是營養(yǎng)不良的高危人群營養(yǎng)不良45%~100%營養(yǎng)支持14%~67%EN33%~92%ICU應用營養(yǎng)支持的情況ESPEN2002第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

老年重癥病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率？第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天老年住院病人2012年中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組（簡稱老年學組）組織的全國老年住院患者的營養(yǎng)調查：（MNA-SF）結果顯示，具有營養(yǎng)不良風險的比例的老年患者達49.70%，已發(fā)生營養(yǎng)不良為14.67%。第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良的后果？第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天隨著住ICU時間延長，肌蛋白下降第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天組織修復再生緩慢第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良對呼吸肌和肺功能的影響尸解資料表明，營養(yǎng)不良病人體重和膈肌重量分別降至正常的70％和60％；營養(yǎng)不良患者的跨膈壓較正常對照組降低66％，膈肌厚度減少25％機械通氣（>3d）的患者中，營養(yǎng)不良者僅55％能撤機，而營養(yǎng)正常者93％能成功地撤機1.RochesterDF,BraunNMT.AmRevRespirDis1985,132:42-472.WilsonDO,etal.AmRevRespirDis1989,134:672-677第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天血清白蛋白濃度與死亡率的關系血清白蛋白濃度（g/L）第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并發(fā)癥發(fā)生率將提高4倍，病死率升高6倍血清白蛋白每下降2.5g/L以上，死亡危險性增加24％-56％，患者的病死率與血清白蛋白水平呈負相關SupeAN,RangnekarNP,DeshpandeAA,etal.Factorspredietingmorbidityandmortalityinintestinalfistulae.IndianJGastroenterol,1997,16(2):49-51SibbaldWJ.Fluidtherapyinsepsis//ReinkartK,EyrichK,SprungC.Sepsiscurrentperspectivesinpathophysiologyandtherapy,updateinintensivecareandemergencymedicin.Berlin:Springer,1994:266-273第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天低蛋白血癥對臨床預后的影響:血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加137%

..Vincent,<J>AnnSurg,2003,237(3):319-324第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良的后果第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天我們該如何進行營養(yǎng)支持？第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天歐美外科營養(yǎng)指南中國抗癌協(xié)會的胃癌患者營養(yǎng)治療指南ERS聲明：COPD患者的營養(yǎng)評估和治療2002ESPEN于營養(yǎng)篩查的指南2009ESPEN胃腸外營養(yǎng)指南：胰腺2011SEMICYUC-SENPE共識重癥患者營養(yǎng)與代謝專業(yè)指導指南2013ESPEN支持建議：嚴重燒傷的營養(yǎng)治療2015ESPEN共識聲明：營養(yǎng)不良的診斷標準2011ASPEN臨床指南：成人營養(yǎng)篩查、評估與干預（美國）。。。。。。。。第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天針對住院患者早期采用敏感、特異、易用的營養(yǎng)篩查及評估是開展規(guī)范化營養(yǎng)支持的起始依據。建議將營養(yǎng)篩查及評估納入國家慢性疾病管理中，有助于整體健康的改善。LeeMR,BerthelotER.Communitycovariatesofmalnutritionbasedmortalityamongolderadults.AnnEpidemiol.2010;20(5):371-379.第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天因此采用綜合評估方法為微營養(yǎng)評定法簡表（MNA-SF）、營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）、老年營養(yǎng)風險指數（GNRI）等工具。第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天近40年中,營養(yǎng)支持途徑的選擇大約可分為四階段,20世紀70年代,“當病人需要營養(yǎng)支持時,首選靜脈營養(yǎng)”;20世紀80年代,“當病人需要營養(yǎng)支持時,首選周圍靜脈營養(yǎng)”;20世紀90年代,“當腸道有功能,且能安全使用時,使用它”;當前,“應用全營養(yǎng)支持,首選腸內營養(yǎng),必要時腸內與腸外營養(yǎng)聯合應用”。第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天鑒于腸內營養(yǎng)實施過程中出現的困難，尤其對老年危重癥患者合并的腸功能障礙，能夠實現早期腸內營養(yǎng)患者不足50%，可耐受腸內營養(yǎng)的不足20%（1）。另一項2946例機械通氣患者營養(yǎng)支持調查結果顯示，入重癥監(jiān)護病房48h內開始腸內營養(yǎng)患者占36%；達到目標喂養(yǎng)量患者占45.3%（2）。1、周華,杜斌,柴文昭,等.我國危重癥病人營養(yǎng)支持現狀調查分析.腸外與腸內營養(yǎng).2009;16(5):259-263,268.2、FulbrookP,BongersA,AlbarranJW.AEuropeansurveyofenteralnutritionpracticesandproceduresinadultintensivecareunits.JClinNurs.2007;16(11):2132-2141.第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天研究結果顯示，每天能量供給的30%～60%由腸內營養(yǎng)提供的患者，即可滿足對維護腸黏膜屏障功能的需求，因此對各種原因導致的腸內營養(yǎng)不能滿足其營養(yǎng)需求，聯合腸外營養(yǎng)，是多數老年患者更宜接受的營養(yǎng)支持方式。第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天目前多數學者認為，腸內營養(yǎng)無法滿足老年患者能量需要（＜60%）時，應考慮聯合應用腸外營養(yǎng)。聯合腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，雖然增加感染風險（OR=1.66，95%CI：1.09～2.51，P=0.02），但病死率下降（OR=0.51，95%CI：0.27～0.97，P=0.04SimpsonF,DoigGS.Parenteralvsenteralnutritioninthecriticallyillpatient:ameta-analysisoftrialsusingtheintentiontotreatprinciple.IntensiveCareMed.2005;31(1):12-23.第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)補充時應注意碳水化合物如進食或輸注過多的碳水化合物，使RQ增大，產生大量的CO2，加重通氣負荷AECOPD患者進食高碳水化合物時，Vo2和Vco2分別增加24％和39％第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三大產熱營養(yǎng)素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo2第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天應激性高血糖

交感N興奮↑↑兒茶酚胺，皮質醇

GH，胰高糖素…胰島素抵抗（IR）TNF-α，ILs…Ins-R,GLUT,Mg+等胰島素濃度↑胰島素敏感性和反應性↓糖原分解，糖異生增加血糖升高胰島素濃度升高第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天應激性高血糖與預后增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失常、呼吸衰竭發(fā)生率；影響急性缺血性腦卒中的預后增加外科手術后傷口感染率與創(chuàng)傷燒傷后感染率影響代謝與內環(huán)境平衡第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天高血糖對ICU病人預后的影響

—byKrinsleyJSMix-ICU(Stamford)回顧分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平與預后關系血糖濃度（mean）ICU病死率%4.4～5.5mmol/L9.65.6～6.6mmol/L12.5>16.7mmol/L42.5血糖升高水平與各類重癥病人的ICU病死率密切相關,存活組平均血糖水平低于非存活組KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天應激性高血糖控制策略

《中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）》目標血糖控制在6.1-8.3mmol/L，可獲得較好的改善重癥預后的效果，同時可降低低血糖的發(fā)生率強化島素的治療，密切監(jiān)測血糖營養(yǎng)支持中葡萄糖的輸入量控制在≤200g/d營養(yǎng)液