氣管插管氣囊充氣

關(guān)于氣管插管氣囊充氣第2頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過(guò)程中發(fā)揮極為重要的作用。然而，人工氣道的建立也會(huì)在一定程度上損傷和破壞機(jī)體正常的生理解剖功能，給患者帶來(lái)危害。建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會(huì)形成氣囊上滯留物。第3頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）病原的重要來(lái)源。因此，管理好氣囊是降低VAP發(fā)生的重要手段之一。

為規(guī)范我國(guó)人工氣道氣囊的管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組結(jié)合近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，制定本共識(shí)。其中的推薦意見(jiàn)依據(jù)2001年國(guó)際感染論壇（ISF）提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1），將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見(jiàn)的推薦級(jí)別按照Delphi分級(jí)分為A—E級(jí)，其中A級(jí)為最高。第4頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、氣囊的作用

對(duì)于絕大多數(shù)患者而言，建立人工氣道的主要目的是進(jìn)行機(jī)械通氣，氣囊最基本的作用是保持聲門以下的氣道封閉，從而保障正壓通氣的有效完成；當(dāng)撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，不再需要?dú)饽曳乐孤獾淖饔茫藭r(shí)是否需要?dú)饽胰Q于患者的自主氣道保護(hù)能力?；颊咧灰嬖诜乐孤夂停ɑ颍┱`吸的需求，氣囊就應(yīng)完全充氣。

對(duì)于氣管插管患者，由于氣管導(dǎo)管的存在影響其咳嗽和吞咽，因此氣囊需要始終保持充氣以防誤吸。若患者已接受氣管切開(kāi)并撤機(jī)，神志清楚、可自主進(jìn)食無(wú)嗆咳等，就可以將氣囊完全放氣或者更換為無(wú)氣囊的氣管切開(kāi)套管，好處是患者可部分通過(guò)上氣道呼吸，氣道阻力降低，將氣管切開(kāi)口堵塞后還可滿足患者發(fā)聲需求。第5頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)自主氣道保護(hù)能力較好且撤機(jī)的氣管切開(kāi)患者，將氣囊完全放氣可明顯縮短撤機(jī)時(shí)間、降低呼吸系統(tǒng)感染率以及促進(jìn)患者吞咽能力恢復(fù)。

推薦意見(jiàn)1：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸。對(duì)于氣管切開(kāi)無(wú)需機(jī)械通氣的患者，如果自主氣道保護(hù)能力好，可將氣囊完全放氣或更換為無(wú)氣囊套管（推薦級(jí)別：B級(jí)）。

第6頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè)

若氣囊充氣量過(guò)大，氣囊壓過(guò)高會(huì)影響氣道黏膜供血，研究結(jié)果顯示，當(dāng)氣囊壓超過(guò)30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）時(shí)，黏膜毛細(xì)血管血流開(kāi)始減少；當(dāng)氣囊壓超過(guò)50cmH2O時(shí)，血流完全被阻斷。氣管黏膜壓迫超過(guò)一定時(shí)間，將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生氣管食管瘺；相反，如果氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等。

國(guó)內(nèi)外的調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)麻醉師、急救醫(yī)師仍然采用指觸法經(jīng)驗(yàn)判斷氣囊充氣是否足夠，這往往導(dǎo)致過(guò)度充氣的發(fā)生，氣囊壓力甚至高達(dá)210mmHg（1mmHg=0.133kPa），即使有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也不例外。因此，不宜采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法充氣。推薦意見(jiàn)2：不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）。第7頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

研究結(jié)果顯示，患者在接受氣管插管前8d內(nèi)，氣囊壓力低于20cmH2O導(dǎo)致誤吸率明顯上升，成為發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（RR=4.23）。多項(xiàng)VAP預(yù)防指南均推薦氣囊充氣后壓力維持在25-30cmH2O。然而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，氣囊發(fā)生微漏氣，壓力出現(xiàn)下降。

Nseir等發(fā)現(xiàn)，在對(duì)101例ICU患者氣囊壓持續(xù)監(jiān)測(cè)的8h內(nèi)，僅18%的時(shí)間內(nèi)患者氣囊壓維持在25-30cmH2O。使用氣囊自動(dòng)充氣泵可維持氣囊壓力于理想范圍內(nèi)，研究結(jié)果顯示使用自動(dòng)充氣泵組患者的氣囊壓力<20cmH2O的發(fā)生率明顯低于手動(dòng)測(cè)壓表充氣組。第8頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，使用自動(dòng)充氣泵組始終維持氣囊壓力為25cmH2O的患者微量誤吸的發(fā)生率、氣道分泌物的細(xì)菌濃度以及VAP發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。

采用氣囊測(cè)壓表進(jìn)行手動(dòng)測(cè)氣囊壓，連接氣囊指示球閥門時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏氣，研究結(jié)果顯示每次測(cè)量后氣囊壓力下降約2cmH2O，因此每次手動(dòng)測(cè)壓時(shí)充氣壓力宜高于理想值2cmH2O。當(dāng)氣囊測(cè)壓管內(nèi)有積水時(shí)，氣囊內(nèi)實(shí)際壓力較監(jiān)測(cè)壓力小，因此應(yīng)注意觀察并及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi)的積水。

推薦意見(jiàn)3：應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在25-30cmH2O（推薦級(jí)別：D級(jí)）?？刹捎米詣?dòng)充氣泵維持氣囊壓（推薦級(jí)別：B級(jí)）；無(wú)該裝置時(shí)每隔6~8h重新手動(dòng)測(cè)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理想值2cmH2O；應(yīng)及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi)的積水（推薦級(jí)別：E級(jí)）。第9頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

最小閉合技術(shù)是根據(jù)氣囊充氣防止漏氣的原理，患者氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣后，當(dāng)氣囊充氣不足以封閉氣道時(shí)，在患者喉部可聞及漏氣聲，此時(shí)將聽(tīng)診器放于該處，邊向氣囊內(nèi)緩慢注氣邊聽(tīng)漏氣聲，直至聽(tīng)不到漏氣聲為止。

雖然該技術(shù)可使氣囊剛好封閉氣道且充氣量最小，但往往不能有效防止氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道。研究結(jié)果顯示，雖然使用最小閉合技術(shù)，但大部分患者的氣囊壓力仍低于20cmH2O。

推薦意見(jiàn)4：不宜常規(guī)采用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無(wú)法測(cè)量氣囊壓的情況下，可臨時(shí)采用最小閉合技術(shù)充氣（推薦級(jí)別：E級(jí)）。

第10頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、影響氣囊密閉性的因素

氣囊充氣能否完全密閉氣道，阻止氣囊上滯留物下流，除了與氣囊充氣量和壓力有關(guān)外，還取決于氣囊在氣管內(nèi)的位置、氣囊充氣后的直徑與患者氣道的直徑是否匹配、氣囊的材質(zhì)和形狀、機(jī)械通氣時(shí)的參數(shù)和模式以及吸痰、翻身等操作。

如果氣管插管位置過(guò)淺，氣囊剛好卡在聲門處，聲門的“V”字形狀與氣囊的圓柱狀難以完全匹配，氣囊無(wú)法封閉氣道，此時(shí)需要將導(dǎo)管進(jìn)一步送入。氣管切開(kāi)時(shí)，如果患者的頸部皮膚過(guò)于肥厚或者切開(kāi)徑路傾斜時(shí)，套管長(zhǎng)度較切開(kāi)徑路短，氣囊可能位于皮下而不是氣管內(nèi)，無(wú)法封閉氣道，需要更換為加長(zhǎng)型氣管切開(kāi)套管。因此，人工氣道建立后，需仔細(xì)判斷氣囊所在位置。第11頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

體內(nèi)外研究結(jié)果顯示，當(dāng)氣管導(dǎo)管型號(hào)較大，氣囊充氣后的橫截面積比患者氣道橫截面積大時(shí)，容易形成皺褶縫隙，造成漏氣和誤吸。而當(dāng)導(dǎo)管型號(hào)較小時(shí)，氣囊難以完全封閉氣道，造成泄漏。不同品牌不同型號(hào)導(dǎo)管氣囊充氣后的面積不同，不同患者的氣道直徑也不同，難以精確選擇。當(dāng)氣囊壓足夠且位置合適，仍存在漏氣或誤吸時(shí)，應(yīng)考慮更換其他型號(hào)的人工氣道。

推薦意見(jiàn)5：應(yīng)為患者選擇合適型號(hào)的人工氣道，建立后需仔細(xì)判斷氣囊所在位置。當(dāng)氣囊壓足夠仍存在漏氣時(shí)，應(yīng)考慮改變?nèi)斯獾牢恢没蚋鼡Q其他型號(hào)的人工氣道（推薦級(jí)別：E級(jí)）。第12頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

傳統(tǒng)的氣囊充氣后呈圓柱狀，與氣道黏膜之間容易形成皺褶，從而使氣囊上滯留物通過(guò)這些縫隙進(jìn)入下呼吸道。近年來(lái)改良的氣囊為圓錐狀，能保證氣囊至少有一部分與氣道黏膜貼合緊密，減少氣囊上滯留物沿著氣囊縫隙下流的風(fēng)險(xiǎn)，因其充氣量較圓柱狀氣囊充氣量減少，俗稱為低容低壓氣囊。

應(yīng)用聚氨酯或天然乳膠制成的氣囊較傳統(tǒng)聚氯乙烯制成的氣囊密閉性明顯改善。聚氨酯制成的氣囊因囊壁僅7μm，較聚氯乙烯氣囊（>50μm）薄，故稱為超薄氣囊。體外研究結(jié)果顯示，聚氨酯氣囊可有效阻止氣囊上有色制劑下流，但當(dāng)應(yīng)用的PEEP為0時(shí)，仍有一定程度的泄漏，而天然乳膠制成氣囊的導(dǎo)管則始終未出現(xiàn)泄漏。第13頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

新型氣囊結(jié)合上述形狀和材質(zhì)方面的優(yōu)勢(shì)。Young等通過(guò)體內(nèi)外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，聚氨酯制成的錐形氣囊導(dǎo)管，無(wú)論在靜態(tài)氣管模型，還是動(dòng)物或人體中，均可有效地阻止氣囊上滯留物下流；甚至在導(dǎo)管發(fā)生移動(dòng)時(shí)，誤吸發(fā)生率僅5%，而對(duì)照組高達(dá)67%。

Poelaert等的臨床研究結(jié)果顯示，聚氨酯制成的錐形氣囊可降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率（分別為23%和42%）。此外，Lorente等在280例患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用帶聲門下分泌物吸引（subglotticsecretiondrainage，SSD）的聚氨酯氣囊導(dǎo)管，可明顯降低VAP發(fā)生率（分別為7.9%和22.1%）。

推薦意見(jiàn)6：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止VAP，尤其是長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者（推薦級(jí)別：A級(jí)）。第14頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

體外研究結(jié)果證實(shí)，PEEP、氣道峰壓與密閉性成正比，氣道壓力越高，氣囊密閉性越好，泄漏量越??；當(dāng)PEEP為0時(shí)，絕大多數(shù)氣囊均發(fā)生泄漏。壓力控制通氣模式下，氣囊泄漏量最大；當(dāng)出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，泄漏量明顯減少。

進(jìn)行負(fù)壓吸引吸痰時(shí)，氣囊密閉性降低，負(fù)壓越大，泄漏量越大；增大氣囊壓可減少泄漏。因此，建議在吸痰時(shí)適當(dāng)增大氣囊壓，吸痰結(jié)束后恢復(fù)。當(dāng)患者體位改變時(shí)，氣囊壓力也隨之改變。

推薦意見(jiàn)7：當(dāng)患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時(shí)，宜適當(dāng)增加氣囊壓；當(dāng)患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓（推薦級(jí)別：E級(jí)）。

第15頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、氣囊上滯留物的清除

雖然上述方法阻止氣囊上滯留物下流進(jìn)入下呼吸道，但這些包含大量致病菌的分泌物仍需及時(shí)清理，尤其是在氣囊放氣前必須將滯留物完全清除。目前已有多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)氣囊上滯留物與早發(fā)VAP的相關(guān)性，使用帶SSD的導(dǎo)管，無(wú)論是持續(xù)還是間斷吸引，與不引流氣囊上滯留物對(duì)比，均可降低VAP發(fā)生率。

但這些研究中納入患者的機(jī)械通氣時(shí)間都超過(guò)72h。Bouza等對(duì)714例心臟術(shù)后患者隨機(jī)應(yīng)用SSD導(dǎo)管和常規(guī)導(dǎo)管，由于絕大多數(shù)患者機(jī)械通氣時(shí)間較短，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者VAP發(fā)生率并無(wú)明顯差異（分別為3.6%和5.3%），但亞組分析提示，對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48h的患者，應(yīng)用SSD導(dǎo)管可降低VAP發(fā)生率，縮短住ICU時(shí)間，減少費(fèi)用。

第16頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，盡管使用帶SSD功能的人工氣道可能增加醫(yī)療成本，但與發(fā)生VAP造成的醫(yī)療成本大幅增高相比，仍有很高的價(jià)值，特別是機(jī)械通氣時(shí)間>72h的患者。因此，目前多項(xiàng)VAP預(yù)防指南已推薦機(jī)械通氣時(shí)間>72h的患者使用SSD導(dǎo)管預(yù)防VAP。

然而，SSD導(dǎo)管在使用過(guò)程中仍存在一定的局限性：（1）使用不當(dāng)可造成氣道黏膜損傷，特別是持續(xù)SSD。因此，目前傾向于使用間斷SSD；（2）引流導(dǎo)管較細(xì)，容易發(fā)生阻塞，使引流效果不佳，此時(shí)不宜用鹽水等沖洗引流導(dǎo)管，易致氣囊上滯留物沖洗至下呼吸道，造成感染；建議推注空氣排除阻塞。（3）SSD導(dǎo)管較普通導(dǎo)管昂貴。

第17頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)明了一種無(wú)需特殊人工氣道而采用氣流沖擊法清除氣囊上滯留物的方法，醫(yī)療成本低、應(yīng)用面廣，可行性強(qiáng)，但其有效性和安全性有待進(jìn)一步評(píng)估。

推薦意見(jiàn)8：為預(yù)防VAP發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（推薦級(jí)別：A級(jí)）。清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道（推薦級(jí)別：A級(jí)），宜進(jìn)行間斷吸引（推薦級(jí)別：D級(jí)）。第18頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、氣囊漏氣試驗(yàn)評(píng)估上氣道通暢度

氣管插管的患者，將氣囊完全放氣后，呼吸機(jī)送入的氣量會(huì)從氣囊周圍漏出；如果患者上氣道阻塞，例如喉頭或聲門水腫，即使氣囊完全放氣，氣體也不會(huì)通過(guò)上氣道漏出。據(jù)此原理提出氣囊漏氣試驗(yàn)，即將氣囊充氣狀態(tài)時(shí)和氣囊放氣