胸痛處理流程

關(guān)于胸痛處理流程

胸痛是常見的臨床癥狀

美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年

30萬90萬約80-90萬200萬

SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain

概述第2頁,共24頁,2024年2月25日，星期天胸痛的臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴(yán)重者危及生命可救治性第3頁,共24頁,2024年2月25日，星期天

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少

安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢在必行

第4頁,共24頁,2024年2月25日，星期天

基本思路A篩選可能危及生命的高危患者

B剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用

急性胸痛的鑒別與處理對策第5頁,共24頁,2024年2月25日，星期天高危胸痛患者

1.急性冠脈綜合征（ACS）

ST↑ACS（STEMI）

ACSUAPST不↑ACSNSTEMI

第6頁,共24頁,2024年2月25日，星期天GRACE研究14個(gè)國家、95家醫(yī)院入選“ACS”患者11540例：

STEMI30%Non-STEMI25%UAP38%Othercardiac4%Non-cardiac3%第7頁,共24頁,2024年2月25日，星期天STEMI處理：及早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管（IRA）

A.

再灌注：①fibrinolytictreatment6h以內(nèi)….30個(gè)/1000例

7-12h……20個(gè)/1000例

>12h無明顯獲益

盡早啟動(dòng)纖溶治療calltoneedle90min內(nèi)

doortoneedle30min內(nèi)第8頁,共24頁,2024年2月25日，星期天

纖溶藥物臨床評價(jià)：

GISS-2

比較SK與t-PA，對死亡率影響無差異

ISIS-3

GUSTO加速t-PA較SK在降低死亡率方面有優(yōu)勢

第9頁,共24頁,2024年2月25日，星期天纖溶藥物臨床評價(jià)：t-PA的變異體：

r-PA：2次bolus，間隔30min，與加速t-PA比較，僅操作方便。

Tenecteplase（TNK）：單次bolus，與加速t-PA

比較，30天死亡率下降相當(dāng)，但非腦部出血或需輸血者少。優(yōu)勢：啟動(dòng)治療迅速操作錯(cuò)誤減少適合院外溶栓第10頁,共24頁,2024年2月25日，星期天

②直接PCI：優(yōu)勢與條件

③纖溶+PCI第11頁,共24頁,2024年2月25日，星期天B.

輔助抗栓治療

溶栓后的輔助抗栓

SPEEDGPⅡb/ⅢaRA+半量纖溶藥+LMWH

比較

TIMI-23全劑量纖溶藥物

使用GPⅡb/ⅢaRA：優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)死亡率與顱內(nèi)出血一致組織灌注好老年患者非顱內(nèi)出血↑不能作為常規(guī)療法第12頁,共24頁,2024年2月25日，星期天

ASSENT-3：依諾肝素較普通肝素與TNK結(jié)合住院期間再梗及缺血事件↓顱外出血輕度↑

ASSENT-3Plus：依諾肝素組顱內(nèi)出血↑，尤其≥75y

依諾肝素或其他低分子肝素+纖溶成為常規(guī)方法尚需進(jìn)一步研究

第13頁,共24頁,2024年2月25日，星期天

直接PCI后抗栓治療

ADMIRAL研究（300例）：阿昔單抗（或安慰劑）

+PCI冠脈血流改善，預(yù)后改善

CADILLAC研究（2000余例）：阿昔單抗對PTCA者有效對支架者無明顯獲益

未再灌注STEMI的抗栓治療

LMWH、GPⅡb/ⅢaRA（tirofiban）的確切療效有待進(jìn)一步研究（TETAMI試驗(yàn)）第14頁,共24頁,2024年2月25日，星期天ST段不抬高的ACS

A.

抗栓不溶栓

a.溶栓弊大于利

b.抗栓藥物的進(jìn)展：ADP受體拮抗劑（氯吡格雷）

CURE、PCI-CURE：早期應(yīng)用早期獲益，長期應(yīng)用長期獲益

GUSTO-IV-ACS：GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（阿昔單抗）在各亞組并非明顯獲益，且出血↑

結(jié)論：ST段不抬高的ACS抗血小板治療，ADP受體拮抗劑作用增強(qiáng)，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑地位減弱第15頁,共24頁,2024年2月25日，星期天

FRAXIS：Fraxiparin至少與普通肝素等同ESSENCEEnoxaparin明顯優(yōu)于普通肝素TIMI11B

ACUTEⅡ與INTERACT試驗(yàn)：依諾肝素和普通肝素與GPⅡb/ⅢaRA組合抗栓前者更優(yōu)，二者協(xié)同作用第16頁,共24頁,2024年2月25日，星期天

B.危險(xiǎn)分層

C.早期保守治療與早期有創(chuàng)策略高?；颊咴缙谟袆?chuàng)策略反復(fù)缺血發(fā)作（強(qiáng)化治療基礎(chǔ)上）肌鈣蛋白↑；ST段壓低；胸痛時(shí)心功能不全癥狀或體征；負(fù)荷試驗(yàn)陽性；UCGEF<40%；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動(dòng)過速；6

個(gè)月內(nèi)PCI；CABG術(shù)后。

D.早期血脂干預(yù)

第17頁,共24頁,2024年2月25日，星期天

2.主動(dòng)脈夾層

撕裂樣疼痛，血管迷走樣反應(yīng)，休克。不治療者早期死亡率每小時(shí)達(dá)1%。

治療：鎮(zhèn)靜控制血壓控制心率介入與外科治療第18頁,共24頁,2024年2月25日，星期天

3.肺栓塞（PE）

癥狀，ECG，血?dú)夥治?，D-dimer，UCG，肺通氣/灌注掃描，螺旋CT

治療：以抗凝為主。大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者→溶栓，導(dǎo)管碎栓

預(yù)防復(fù)發(fā)：第19頁,共24頁,2024年2月25日，星期天

低危胸痛患者

1．消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎，食管痙攣，消化性潰瘍等。治療：制酸劑可能有效

2．骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄祝∪馓弁?，肋間神經(jīng)痛等。

3．帶狀皰疹

4．精神因素：恐懼，抑郁第20頁,共24頁,2024年2月25日，星期天

胸痛處理程序與策略

胸痛

ECG

擬診ACS

yesno

ASPβ-blocker其他病因

ST段抬高血流動(dòng)力學(xué)異常

yesnoyesno

再灌注ST段壓低影像學(xué)評價(jià)其他檢測方法

yesno

強(qiáng)化抗栓治療檢查TnI或TnT

﹢﹣

強(qiáng)化抗栓影像學(xué)評價(jià)（超聲、核素）第21頁,共24頁,2024年2月