神經(jīng)外科常見護(hù)理診斷和護(hù)理措施

關(guān)于神經(jīng)外科常見護(hù)理診斷和護(hù)理措施護(hù)理診斷1.腦組織灌注異常2.有顱內(nèi)壓升高、腦疝的危險3.意識障礙4.清理呼吸道低效（無效）5.舒適的改變：頭痛6.軀體移動障礙

7.自理缺陷8.潛在并發(fā)癥--顱內(nèi)感染9.潛在并發(fā)癥—泌尿系感染10.潛在并發(fā)癥--上消化道出血

11.潛在并發(fā)癥—癲癇12.有壓瘡發(fā)生的危險

13.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.腦組織灌注異常[相關(guān)因素]

與腦出血、腦梗塞、腦水腫、顱內(nèi)高壓等因素有關(guān)第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1保持室內(nèi)安靜。

2、抬高頭部15°～30°，頭、頸安排呈一直線，不要壓迫、扭轉(zhuǎn)頸靜脈。如病人有休克

情況予采取休克體位

。

3、避免增加胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓的因素。4、預(yù)防血壓突然變化過大：正常情況下，動脈壓上升顱內(nèi)壓也會受人體自動調(diào)節(jié)機能的影響而上升，如此便會使腦腫脹惡化。

5、預(yù)防全身性感染：全身性感染會使心臟輸出量增加。

6、給予高張溶液時注意速度的控制，一般應(yīng)快速滴入。

7、適當(dāng)限制水分的輸入：過量的水分可使細(xì)胞外腔膨脹，且頭部外傷后由于壓力反應(yīng)使

血漿中的ADH濃度升高，腦中水分的存留量增加，若水分再不加以限制，極容易造成顱內(nèi)壓增高。

8、降低體溫：頭部外傷的病人因腦組織水腫或顱內(nèi)血塊的壓迫，使體溫控制中樞調(diào)節(jié)失調(diào)，為了減少代謝需要，所以必需提供一些降低體溫的護(hù)理措施。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2.有顱內(nèi)壓升高、腦疝的危險[相關(guān)因素]

⑴腦水腫，使腦體積增大。

⑵繼發(fā)性顱內(nèi)出血。

⑶腦缺氧，造成腦水腫。

⑷護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。

第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1、急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動需嚴(yán)格禁止。抬高床頭15°—30°。

2、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1∽2小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。

3、掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)師處理。

4、高流量輸氧（4-6L/min），以改善腦水腫，并保持呼吸道通暢。

5、遵醫(yī)囑按時予脫水治療，并密切觀察脫水效果。使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用。

6、避免護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。

7、對有手術(shù)指征者，積極做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

3.意識障礙

[相關(guān)因素]

⑴腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。

⑵腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙。

⑶顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1、監(jiān)測神志，并以GCS評分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對外界刺激的反應(yīng)，每0.5-1小時1次。

2、保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時1次。

3、保持呼吸道通暢。

4、預(yù)防繼發(fā)性損傷。⑴以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。⑵吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以發(fā)生暴露性角膜炎。

5、做好生活護(hù)理。⑴參照本病"軀體移動障礙"中的相關(guān)內(nèi)容。⑵隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。

⑶翻身時注意保持肢體功能位置。第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

4.清理呼吸道低效（無效）

[相關(guān)因素]

⑴氣管插管、氣管切開或呼吸機的作用，使咳嗽、排痰受到限制。

⑵因意識障礙而不能自行排痰。

⑶后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽反射障礙。

⑷臥床使痰液淤積。第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1、鼓勵并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。

2、保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。

3、密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。

4、監(jiān)測體溫每4小時1次。

5、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。⑴隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。⑵翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。⑶吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。⑷痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。⑸意識障礙、吞咽咳嗽反射障礙者，備氣管切開包于床旁。⑹氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。⑺給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進(jìn)食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。（8）必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入和濕化給氧，降低分泌物的粘稠度。第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

5.舒適的改變：頭痛

[相關(guān)因素]顱內(nèi)出血、水腫。

顱內(nèi)壓增高。第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1、安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、耐心向病人解釋頭痛的原因：與顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人仔細(xì)解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，取得病人配合。

3、提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。

4、指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松、聽輕柔音樂等。

5、進(jìn)行各項護(hù)理操作動作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛。

6、盡量減少探視人員，保證病人充足的休息時間。

7、遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑。

8、給藥半小時后觀察頭痛有無緩解，無緩解時應(yīng)通知醫(yī)師。

9、認(rèn)真觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等，并作好記錄，報告醫(yī)師。第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天6.軀體移動障礙

相關(guān)因素：

⑴因意識障礙，不能有目的移動軀體。

⑵因疼痛和不適，不愿移動軀體。

⑶因肢體癱瘓，軀體移動受限。

⑷臥床限制活動。第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1、保持病人舒適體位。

2、翻身拍背，每2小時1次。

3、做好生活護(hù)理：口腔護(hù)理每天2次；溫水擦浴夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食；大小便后及時清潔肛周及會陰。

4、躁動、意識障礙病人，使用床檔、約束帶，以防墜床。

5、保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。

6、補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。

第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天7.自理缺陷相關(guān)因素：

⑴意識、精神、視力障礙。

⑵癱瘓。

⑶臥床，活動限制。

⑷耐力下降，使活動能力下降。

⑸舒適狀態(tài)改變：頭痛。第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1、做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；溫水擦浴夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂食。

2、大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。

3、協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。

4、隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。

5、意識、精神障礙病人，使用床檔、約束帶，必要時專人守護(hù)。

6、嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天8.潛在并發(fā)癥--顱內(nèi)感染相關(guān)因素：

⑴頭皮損傷使屏障功能破壞。

⑵開放性顱腦損傷。

⑶腦脊液外漏。第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1、指導(dǎo)并協(xié)助病人做好下述預(yù)防感染的措施：（1）控制探視人數(shù)和次數(shù)。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脫出。（3）腦脊液外漏時不可強行填塞。

2、保持頭部敷料干燥，隨時更換滲濕的敷料，頭下鋪無菌棉墊。

3、密切觀察體溫、意識、瞳孔變化，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染征象。

4、加強腦脊液外漏的護(hù)理：（1）密切觀察腦脊液漏部位、色、量、氣味，并做好記錄。（2）抬高床頭30°-60°，使腦組織移向顱底而封閉漏口。（3）及時清除鼻腔、耳道血跡及污垢，防止液體逆流。

（4）定時以鹽水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和沖洗。（5）不經(jīng)鼻吸痰、插胃管，以免導(dǎo)致逆行感染。（6）避免咳嗽、噴嚏等高壓氣流的沖擊，以免加重漏口損傷。（7）勿用力排便，以免顱內(nèi)壓升高，使空氣逸入顱內(nèi)，引起感染。（8）口腔護(hù)理，每天3次，以防止經(jīng)口腔造成顱內(nèi)感染。（9）監(jiān)測體溫，每6小時1次，直至腦脊液漏停止3天后，及時了解是否有顱內(nèi)感染。

5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天9.潛在并發(fā)癥—泌尿系感染相關(guān)因素：

⑴長期臥床。

⑵機體抵抗力下降。

⑶留置導(dǎo)尿管。第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1、留置尿管要保持引流通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落。要保證引流位置正確，可以固定在床邊或輪椅旁，引流管、集尿袋不能接觸地面以防污染。

2、封閉的集尿器只在必要時打開，打開之前先碘伏消毒連接處，并定期更換引流管和集尿袋，置管1周以內(nèi)集尿袋更換1次為宜，若有尿液性狀、顏色改變，須每天更換。

3、長期留置導(dǎo)尿者應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管，普通導(dǎo)尿管一周更換一次，氣囊導(dǎo)尿管一月更換一次。

4、防止尿液逆流，及時排放尿液，一般每日排放2次。每次放尿后應(yīng)用酒精棉球消毒儲尿袋放尿口，然后擰緊。要防止尿液中尿鹽堵塞尿管，病人翻身、下床、搬動時，尿袋不得高于恥骨聯(lián)合（膀胱水平）處。

5、不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防泌尿道感染，但當(dāng)有血塊、黏液或尿液渾濁導(dǎo)致阻塞時，可用生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗。

6、盡可能縮短留置導(dǎo)尿的時間。

7、注意手衛(wèi)生，接觸尿引流之前應(yīng)先洗手。

8、如要留取尿標(biāo)本，可從集尿袋采集，但此標(biāo)本不得用于病原學(xué)檢查。

9、每天評價留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天10.潛在并發(fā)癥--上消化道出血

相關(guān)因素應(yīng)激性潰瘍。第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天.護(hù)理措施.1、密切監(jiān)測血壓和脈搏，觀察血壓的動態(tài)變化，必要時記錄出入水量。發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn)，及時通知醫(yī)師，并配合搶救。

2、囑病人絕對臥床休息，采取平臥位，安慰病人，使其消除緊張心理，保持安靜。

3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液。

4、準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑，給予止血藥物治療，必要時輸同型血。

5、及時清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時更換干凈的衣物，并協(xié)助生活護(hù)理，關(guān)心病人，滿足病人的基本生活需要。

6、監(jiān)測大便的性質(zhì)、顏色、量，進(jìn)行大便潛血試驗檢查，及時發(fā)現(xiàn)有無潛血。

7、觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)。

8、協(xié)助醫(yī)師完成各項檢查。

9、做好飲食指導(dǎo)：急性出血期應(yīng)禁食，恢復(fù)期應(yīng)避免食用刺激性食物及含粗纖維多的食物。第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天11.潛在并發(fā)癥—癲癇相關(guān)因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致大腦皮質(zhì)異常放電第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1、密切觀察有無癲癇再發(fā)作。如有發(fā)作應(yīng)及時通知醫(yī)生予以處理，并記錄抽搐的時間、程度。

2、按醫(yī)囑服用抗癲癇藥，嚴(yán)格遵循服藥時間及藥量，不可自行停藥或減量。酌情運用鎮(zhèn)靜劑。防止癲癇發(fā)生。

3、床邊備開口器、牙墊，防止癲癇發(fā)作時舌咬傷。上床欄，防墜床，做好安全護(hù)理。

4、發(fā)生癲癇時，立即以牙墊墊在上下臼齒之間，頭偏向一側(cè)，加大氧流量，保持呼吸道通暢，不可用力強按抽搐肢體，防止骨折。

第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天12.有壓瘡發(fā)生的危險

相關(guān)因素：

⑴意識障礙、肢體癱瘓病人不能自行改變體位，局部長時間受壓。

⑵躁動造成皮膚磨擦。

⑶被動、限制體位。

⑷營養(yǎng)不良、年老、消瘦。

⑸局部物理、化學(xué)刺激，如尿液、汗液、滲出液等。第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1、翻身并按摩骨突部，每2小時1次。

2、保持衣被清潔、干燥，床單平整。

3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡時使用中性肥皂，水溫保持50℃左右（老年、皮膚感覺障礙、營養(yǎng)不良病人水溫＜50℃），避免用力擦、搓，抹澡后受壓部位撲爽身粉。

4、及時更換汗?jié)?、滲濕的衣被，并抹洗局部皮膚，避免物理、化學(xué)刺激。

5、皮膚瘙癢者，禁用手抓，小兒適當(dāng)約束雙手。

6、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的危險因素，如局部長期受壓，汗液、滲出液浸漬