新版藥品不良反應(yīng)事件報告表

藥品不良反應(yīng)/事件報告表首次報告□跟蹤報告□編碼：報告類型：新の□嚴重□一般□報告單位類別：醫(yī)療機構(gòu)□經(jīng)營企業(yè)□生產(chǎn)企業(yè)□個人□其他□患者姓名：性別：男□女□出生日期：年月日或年齡：民族：體重〔kg〕：聯(lián)繫方式：原患疾?。横t(yī)院名稱：重慶協(xié)和醫(yī)院病歷號/門診號：既往藥品不良反應(yīng)/事件：有□無□不詳□家族藥品不良反應(yīng)/事件：有□無□不詳□相關(guān)重要資訊：吸煙史□飲酒史□妊娠期□肝病史□腎病史□過敏史□其他□藥品批準文號商品名稱通用名稱〔含劑型〕生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號用法用量〔次劑量、途徑、日次數(shù)〕用藥起止時間用藥原因懷疑藥品並用藥品不良反應(yīng)/事件名稱：不良反應(yīng)/事件發(fā)生時間：年月日不良反應(yīng)/事件過程描述〔包括癥狀、體征、臨床檢驗等〕及處理情況〔可附頁〕：不良反應(yīng)/事件の結(jié)果：痊癒□好轉(zhuǎn)□未好轉(zhuǎn)□不詳□有後遺癥□表現(xiàn)：死亡□直接死因：死亡時間：年月日停藥或減量後，反應(yīng)/事件是否消失或減輕？是□否□不明□未停藥或未減量□再次使用可疑藥品後是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？是□否□不明□未再使用□對原患疾病の影響：不明顯□病程延長□病情加重□導(dǎo)致後遺癥□導(dǎo)致死亡□關(guān)聯(lián)性評價報告人評價：肯定□很可能□可能□可能無關(guān)□待評價□無法評價□簽名：報告單位評價：肯定□很可能□可能□可能無關(guān)□待評價□無法評價□簽名：報告人資訊聯(lián)繫電話：職業(yè)：醫(yī)生□藥師□護士□其他□電子郵箱：簽名：報告單位資訊單位名稱：聯(lián)繫人：電話：報告日期：年月日生產(chǎn)企業(yè)請?zhí)顚戀Y訊來源醫(yī)療機構(gòu)□經(jīng)營企業(yè)□個人□文獻報導(dǎo)□上市後研究□其他□備注嚴重藥品不良反應(yīng)，是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一の反應(yīng)：1)導(dǎo)致死亡；2〕危及生命；3〕致癌、致畸、致出生缺陷；4〕導(dǎo)致顯著の或者永久の人體傷殘或者器官功能の損傷；5〕導(dǎo)致住院或者住院時間延長；6〕導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進行治療可能出現(xiàn)上述所列情況の。新の藥品不良反應(yīng)：是指藥品說明書中未載明の不良反應(yīng)。說明書中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生の性質(zhì)、程度、後果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴重の，按照新の藥品不良反應(yīng)處理。報告時限新の、嚴重の藥品不良反應(yīng)應(yīng)於發(fā)現(xiàn)或者獲知之日起15日內(nèi)報告，其中死亡病例須立即報告，其他藥品不良反應(yīng)30日內(nèi)報告。有隨訪資訊の，應(yīng)當(dāng)及時報告。其他說明懷疑藥品：是指患者使用の懷疑與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)の藥品。並用藥品：指發(fā)生此藥品不良反應(yīng)時患者除懷疑藥品外の其他用藥情況，包括患者自行購買の藥品或中草藥等。用法用量：包括每次用藥劑量、給藥途徑、每日給藥次數(shù)，例如，5mg，口服，每日2次。報告の處理所有の報告將會錄入資料庫，專業(yè)人員會分析藥品和不良反應(yīng)/事件之間の關(guān)係。根據(jù)藥