用藥錯誤護理不良事件分析課件

主講：某某某時間：202X.X護理不良事件/護理不良事件分析用藥錯誤護理不良事件目錄/CONTENTS用藥錯誤應急預案1病例討論與分析單擊此處添加文本具體內容2用藥錯誤處理方法單擊此處添加文本具體內容3用藥錯誤防范措施單擊此處添加文本具體內容4LOGO單擊此處添加文本具體內容PART01病例討論與分析LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.LoremIpsumhasbeentheindustry'sstandarddummy病例討論與分析患者女，32歲，子宮平滑肌瘤，醫(yī)囑中藥一副灌腸QD。護士小A給患者灌腸，三副備藥一次灌入。第二天護士小B給患者灌腸時未找到藥物，經詢問護士小A三副備藥一次灌入，患者未述不適。案例一案例一分析原因：查對不認真，未核對醫(yī)囑用量。事件發(fā)生后：1、護士長及時上報主管醫(yī)生和護理部。2、重新審核給藥工作流程。3、對全體護士集中培訓服藥、注射、處置查對制度。病例討論與分析案例二患者，男75歲，膽囊結石，實習護士小W發(fā)放口服藥時，誤將30床患者的麻仁軟膠囊3粒發(fā)放給32床患者，32床患者服用2粒后述難以下咽，護士發(fā)現(xiàn)錯誤后，立即收回1粒。通知醫(yī)生，患者述無不適。案例分析事件發(fā)生后：1、立即將情況通知主管醫(yī)生和護士長。2、將病人未吃的那粒藥物收回，詢問患者述無不適。3、護士加強病房巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。4、對帶教老師提出批評，實習護士工作放手不放眼。病例討論與分析案例三患者女，29歲，剖宮產術后，護士小C為患者更換粘貼為葡萄糖氯化鈉注射液組長期液體時發(fā)現(xiàn)液體為復方氯化鈉注射液液體，遂更換液體。葡萄糖氯化鈉注射液與復方氯化鈉注射液相似。案例三分析原因：擺放長期液體與核對長期液體為同一人，沒有經過第二人查對。事件發(fā)生后：1、立即通知護士長、主任、主管醫(yī)生，提起預警。2、立即查看長期液體輸注順序，證實復方氯化鈉注射液已經輸入，系兩瓶液體瓶簽貼錯。3、立即更換葡萄糖氯化鈉注射液給患者輸入。4、兩組液體分開放置，避免放置錯誤。5、修改流程，避免同一人擺放及核對長期液體。用藥錯誤護理不良事件原因分析①護士的護齡有研究報道0～1年工作經驗的護士給藥錯誤的發(fā)生率最高。同時，有研究顯示護齡在3年以下的護士給藥錯誤發(fā)生率為69.0%，3～5年為23.1%，5年以上為7.9%。1.與人相關的因素②患者的年齡隨著患者年齡的增加，護理給藥錯誤的發(fā)生也呈上升趨勢。這可能與部分高齡患者隨著年齡的增加，聽力語言能力有所下降，認知能力減弱有關。此外，兒童由于溝通能力有限，他們在表達自己的需求方面存在困難，所以遇到給藥錯誤的風險很高。用藥錯誤護理不良事件原因分析③護理人員數(shù)量01Kourosh等研究發(fā)現(xiàn)病人與護士的比例高、護士工作量增加，超負荷勞累是影響給藥錯誤發(fā)生率的最重要因素02導致的給藥錯誤發(fā)生率分別為57.3%、51.1%、40.4%，由于護理人力資源的短缺03護士為了滿足患者的需要和完成工作，有可能省略步驟、走捷徑或偏離工作標準，而護士人均分管患者過多04患者床位周轉快、調床頻繁會造成護士對所分管患者的基本信息了解不足。用藥錯誤護理不良事件原因分析2.與環(huán)境相關的因素①工作時間段交接班時間段是護理給藥事件差錯的高發(fā)時間段，交接班時間段正處于前后班次的銜接時段，既要延續(xù)前一班次交代下來的工作，又要接納新的工作任務，與此同時，交接班給藥物執(zhí)行過程帶來了工作環(huán)境和人為因素的干擾。此外，研究發(fā)現(xiàn)給藥錯誤主要發(fā)生在工作日，在7時至15時之間發(fā)生率為52.0%，在周末的發(fā)生率為20.6%。用藥錯誤護理不良事件原因分析重癥監(jiān)護室重癥監(jiān)護室是導致護理給藥錯誤事件的危險因素，可能與其收治的患者病情重重癥監(jiān)護室常伴意識障礙、無家屬陪護、無法主動參與藥物安全核查相關。此外，擁擠和嘈雜的環(huán)境是導致用藥差錯的最常見原因。重癥監(jiān)護室研究結果顯示，危重病人數(shù)量多、擁擠嘈雜環(huán)境給藥錯誤的發(fā)生率分別為42.7%、32%。用藥錯誤護理不良事件原因分析3.與溝通相關的因素①書面溝通書面溝通有關的給藥錯誤涉及關于仿制藥和商標名混淆的細節(jié)以及對標簽和參考材料的擔憂，最常見的與書面溝通不良是病歷記錄的問題（17.9%），其中包括衛(wèi)生專業(yè)人員①書面溝通沒有檢查記錄在案的過敏反應，配發(fā)產品的標簽有時有不正確的細節(jié)記錄。參考材料的問題包括與可用藥物資源相關的限制，導致臨床醫(yī)生試圖獲得更多信息時延遲給藥（3.5%）。用藥錯誤護理不良事件原因分析醫(yī)護溝通藥物形式和名稱的相似性對給藥錯誤的發(fā)生有重大影響。近些年大量新藥品種走進臨床，藥品發(fā)音相同、相近、相似藥品種類繁多。醫(yī)護溝通醫(yī)生若以商品名口頭下達醫(yī)囑，極易發(fā)生差錯。醫(yī)護溝通此外，醫(yī)生字跡潦草不清，使用不規(guī)范、不明確的縮寫，不寫劑型或劑量單位，而護士不進一步詢問核查，按常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑會發(fā)生醫(yī)囑轉錄差錯。醫(yī)護溝通同時，有研究報道難以辨認的醫(yī)生處方導致的給藥錯誤率報告為42.5%。PART02用藥錯誤處理方法LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.LoremIpsumhasbeentheindustry'sstandarddummy用藥錯誤的防范措施防范措施1、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術操作原則。防范措施2、在執(zhí)行給藥時，必須按照書面醫(yī)囑執(zhí)行(除搶救病人外)，有疑問的醫(yī)，須向有關醫(yī)生詢問清楚后方可執(zhí)行，加強醫(yī)護之間溝通。防范措施3、嚴格執(zhí)行查對制度，確保藥物質量、用藥劑量、濃度準確無誤。防范措施4、做過敏試驗或注射過敏藥物前必須詢問過敏史，備腎上腺素一支，注射器一付。防范措施5、對病人提出的疑問，應及時查清，確認無誤后向病人解釋方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。用藥錯誤的防范措施6、保證藥物的正確使用①選擇正確的用藥途徑②輸注速度應根據病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質調節(jié)。對年老體弱、心肺功能不全等病人應控制滴速，重點關注高危藥品的輸入速度。③正確的用藥時間及順序:一般情況下，依據病人病情的緩急或病情變化、藥物的藥理性質、藥物半衰期決定給藥時間，安排輸液順序，在規(guī)定時間給藥防范措施用藥錯誤的防范措施用藥錯誤的防范措施010302047、主要觀察用藥后反應及病情變化，注重病人主述8、嚴格執(zhí)行交接班制度特別是對轉院、轉科、手術回室的病人所帶來的藥物一定要認真交接，以防用藥遺漏、用藥重復等現(xiàn)象發(fā)生9、重點人群的管理實習生、新護士工作經驗少、情緒不穩(wěn)定、責任心不強，要特別關注，排班時要注意人員的搭配。實習護士必須在帶教老師指導下操作10、一旦出現(xiàn)用藥錯誤，啟用《用藥失誤應急預案》PART03用藥錯誤應急預案LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.LoremIpsumhasbeentheindustry'sstandarddummy用藥錯誤應急預案用藥錯誤應急預案立即停止用藥：一旦發(fā)現(xiàn)用藥錯誤，應立即停止當前的藥物注射，如果是在靜脈給藥的情況下，應保留靜脈通路，并改換其他液體和輸液器。報告醫(yī)生：立即聯(lián)系醫(yī)生或藥師，匯報用藥錯誤情況，并根據醫(yī)生的指示采取補救措施。記錄詳細信息：詳細記錄患者的生命體征、所用藥物的名稱、劑量、用藥途徑、反應時間、不良反應的癥狀、體征以及處理經過。用藥錯誤應急預案用藥錯誤應急預案4.通知患者家屬：根據具體情況，可能需要告知患者家屬或監(jiān)護人的信息，并提供相應的支持和解釋。用藥錯誤應急預案5.保存相關資料：保留所有相關的書面材料，包括醫(yī)囑、患者信息等，這些記錄可能會用于后續(xù)的調查或法律訴訟。用藥錯誤應急預案6.封存藥物和輸液器：如果涉及到藥物或輸液器的封存，這是為了便于之后的檢測和鑒定，確保用藥的安全性和準確性。用藥錯誤應急預案7參與應急演練：通過模擬藥物錯誤場景，評估醫(yī)療團隊的應對能力，查找問題和不足，并進行及時的改進。8提交報告和評估：將用藥錯誤的報告提交給護理部和相關部門，并在規(guī)定的時間內上報護理部和其他相關機構。9總結和改進：對發(fā)生的用藥錯誤進行全面的分析和總結，針對存在的問題和漏洞，提出改進措施，并對全體醫(yī)護人員進行培訓，以防止類似事件的再次發(fā)生。PART04用藥錯誤防范措施LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.LoremIpsumhasbeentheindustry'sstandarddummy用藥錯誤防范措施用藥錯誤防范措施①加強學習培訓護士不斷學習和更新藥物知識可使用藥錯誤率明顯降低。培訓內容包括專科知識、藥物知識、藥品管理、相關法規(guī)、制度，提高護士綜合素質。規(guī)范護理人員行為，嚴格遵守給藥流程及藥物雙人核對制度，按照“用藥五正確”方法。①加強學習培訓加強年輕護士及護生的規(guī)范化培訓管理，培養(yǎng)年輕護士的評判性思維；引導護理人員應用評判性思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療，以此識別患者與治療是否相符，提高用藥的正確率。用藥錯誤防范措施加強人力資源配置，實行彈性排班加強人力資源配置，實行彈性排班加強人力資源配置，實行彈性排班加強人力資源配置，實行彈性排班護士排班時盡可能減少交接班次數(shù)，減少工作中不必要的交流次數(shù)。對于交接班時段應加強管理，交接班期間不常規(guī)實施治療、給藥護理管理者應根據患者病情、工作量、護理人員能力進行護理人力資源合理調配，在藥物治療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經手人員多、干擾大當給藥過程被中途打斷時應重新查對，降低給藥錯誤的發(fā)生率。針對給藥錯誤的好發(fā)時段實行彈性排班，增強護理人員力量，以降低護理風險。用藥錯誤防范措施2.與環(huán)境相關的因素重視護理安全文化的建設管理上，首先要將制度進一步規(guī)范，同時提升執(zhí)行強度，設立考評制度，提升護理人員執(zhí)行的責任心。落實不良事件主動上報制度，建立學習型用藥錯誤管理模式，減少用藥錯誤事件的發(fā)生，保障患者用藥安全。將一味去懲罰個人的文化環(huán)境轉向建立一個無威脅性、無懲罰性的安全文化氛圍,創(chuàng)建合作型跨學科團隊(包括醫(yī)生、護士、藥劑師),增強各學科間的交流溝通。建設“針對系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”的醫(yī)院安全文化,改變護士給藥錯誤上報的態(tài)度,鼓勵公開分析給藥錯誤發(fā)生原因,有益于發(fā)現(xiàn)護理不安全因素,預防或減少給藥錯誤。同時促進組織系統(tǒng)改進缺陷,完善工作條件與環(huán)境,盡可能保證護理安全。用藥錯誤防范措施2.與環(huán)境相關的因素加強用藥環(huán)節(jié)控制，保證用藥安全嚴格執(zhí)行雙向核對制度，包括雙向核對患者姓名，核對手腕帶信息，用藥前引導清醒患者自述姓名及其他確認信息，輸液卡、加藥單、藥品的準備與配置均需雙人核對、簽名。用藥錯誤防范措施人性化管理TITLE

DIET護士處在藥物治療的最后一個環(huán)節(jié)，在藥物治療中使其承擔了醫(yī)囑、配藥環(huán)節(jié)中的操作和監(jiān)督責任，因此發(fā)生用藥錯誤后護士會產生很大的壓力，影響日后的工作積極性等,管理者應重視用藥錯誤給護士情緒上帶來的消極影響。01部分護士已結婚生子，既要承擔繁重的工作，又要照顧家庭兒女，因為精力有限02工作激情已逐漸消退，產生職業(yè)倦怠，而引起人為差錯，人誤是可以預防的，管理者應充分分析個體需求和行為動機，創(chuàng)造良好科室氛圍，保證護理人員足夠睡眠03通過對上報隱患事件給予一定獎勵，加強給藥錯誤及隱患的識別和上報。04討論發(fā)生的用藥錯誤事件要對事不對人，是警示而不是指責，以調動護理人員積極性，使不良事件防范的措施更有效。用藥錯誤防范措施創(chuàng)新醫(yī)院病房藥物管理路徑

可根據藥物管理不同階段采用了兩種策略：以患者為中心的策略和系統(tǒng)重新設計策略，以推動減少用藥差錯。

以患者為中心的策略側重于開發(fā)新的藥劑師，讓患者/護理員及時記錄用藥歷史，為患者提供及時的醫(yī)療管理信息和選項，以促進他們積極參與治療，并減少藥物管理過程的早期步驟(在決定開處方、輸入訂單、審查訂單流程時)的錯誤?？傮w而言，可發(fā)展了三個新的協(xié)作藥劑師角色：決定開藥、審查藥品訂單、提供藥品信息和傳遞驗證信息階段。新的藥劑師角色對藥房臨床服務起到了補充作用，除了全院提供的標準藥房服務外，它還能夠及時繪制患者用藥圖表，為患者制定用藥管理計劃，并促進向護理人員傳達用藥變化和計劃。系統(tǒng)重新設計策略包括重新