三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022 年版）廣東省實施細(xì)則院感組

三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）廣東省實施細(xì)則第三部分現(xiàn)場檢查（院感組59條款）第一章醫(yī)院功能與任務(wù)專家評分專家評分二、堅持醫(yī)院的公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。（五）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國食品安全法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病、食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病、食源性疾病防治知識和技能培訓(xùn)與處置演練。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求，建立健全的傳染病防治組織架構(gòu)，承擔(dān)傳染病及食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。有傳染病及食源性疾病防治組織架構(gòu)，成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組、重點傳染病及食源性疾病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。按照傳染病及食源性疾病防治有關(guān)規(guī)定及時報告疫情，定期傳達(dá)傳染病監(jiān)測預(yù)警信息；有專門部門、指定人員負(fù)責(zé)傳染病及食源性疾病的監(jiān)控、報告和預(yù)防工作；認(rèn)真完成疾病預(yù)防控制部門傳染病哨點監(jiān)測任務(wù)。有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者引導(dǎo)至相對隔離的分診點進(jìn)行初診，門診、住院診療信息登記完整。對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。無傳染病漏報。按國家、省疾控局相關(guān)規(guī)定要求，配備專（兼）職疾病預(yù)防控制監(jiān)督員并開展疾病預(yù)防控制自我監(jiān)督。定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病、食源性疾病防治知識和技能培訓(xùn)與處置演練。醫(yī)院及科室有傳染病及食源性疾病防治知識和技能培訓(xùn)計劃，并組織相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員知曉傳染病及食源性疾病防治相關(guān)知識，并能遵循。根據(jù)傳染病及食源性疾病疫情，適時開展傳染病及食源性疾病處置演練。科室有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。二、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（四十四）建立抗菌藥物分級管理制度。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立本院抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程，確定抗菌藥物分級管理目錄、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和醫(yī)師會診權(quán)限，并定期調(diào)整。44.5制定抗菌藥物治療性用藥前病原學(xué)送檢制度與監(jiān)管評價機(jī)制，通過完善管理和培訓(xùn)，提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率。44.5.1按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》完善管理組織架構(gòu)的基礎(chǔ)上，成立由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床科室、檢驗、院感、護(hù)理等部門組成的專項工作小組，明確職責(zé)并開展相關(guān)工作。44.5.2根據(jù)實際情況制訂醫(yī)院抗菌藥物治療性用藥前病原學(xué)送檢制度與監(jiān)管程序，并在醫(yī)院內(nèi)部定期進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育，病原學(xué)檢驗項目包括：細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；降鈣素原檢測、白介素-6檢測、真菌1-3-β-D葡聚糖檢測（G試驗）等。44.5.3各臨床科室有明確的住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率指標(biāo)要求；有監(jiān)測及評價機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按科室進(jìn)行醫(yī)院數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績效管理，建立激勵約束機(jī)制。44.5.4科室定期對抗菌藥物治療性用藥前病原學(xué)送檢情況進(jìn)行自查、總結(jié)分析及改進(jìn)。44.5.5主管部門運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響醫(yī)院實現(xiàn)目標(biāo)完成的因素，提出改進(jìn)措施44.5.6全院住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。（四十五）建立臨床用血審核制度。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本院臨床合理用血管理制度，完善管理機(jī)制和具體流程。保障急救用血治療需要。45.1設(shè)立臨床用血管理委員會，履行工作職能。45.1.1設(shè)立臨床用血管理委員會，主任委員由院長或分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任，成員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢驗等相關(guān)專業(yè)的負(fù)責(zé)人和專家。45.1.2臨床用血管理委員會職責(zé)明確，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》并切合本院實際。45.1.3臨床用血管理委員會履行職責(zé)，年度召開工作會議兩次以上，內(nèi)容充實，記錄齊全，保證臨床用血質(zhì)量與安全。45.1.4醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。45.1.5定期召開專題會議，對輸血管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有反饋、整改。45.1.6對衛(wèi)生行政部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容。45.1.7有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。45.2落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。45.2.1有臨床用血申請和申請審核制度，包括：申請備血量和醫(yī)師權(quán)限、適應(yīng)癥判斷、審核程序及緊急用血報批手續(xù)等，并執(zhí)行。45.2.2用血的申請單格式規(guī)范，書寫符合要求，信息記錄完整。45.2.3對臨床單例患者一天用全血或紅細(xì)胞超過1600ml（8U）有主管部門審核并批準(zhǔn)。45.2.4主管部門有檢查、分析、反饋。45.2.5有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。五、診療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)（七十五）實行預(yù)檢分診制度，門、急診規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診場所，完善預(yù)檢分診流程。實行預(yù)檢分診制度，門、急診規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診場所，完善預(yù)檢分診流程。有預(yù)檢分診制度和流程，并執(zhí)行。預(yù)檢分診點設(shè)立在門、急診醒目位置，標(biāo)識清楚，相對獨(dú)立，通風(fēng)良好，流程合理。備有發(fā)熱患者用的口罩、體溫表、手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)療廢物桶、疑似患者基本情況登記表等有專人負(fù)責(zé)24小時預(yù)檢分診，預(yù)檢分診人員個人防護(hù)符合要求。預(yù)檢分診人員接受崗前和在崗相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)并考核，考核合格方可上崗?？剖矣凶圆?，對存在問題有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（九十）根據(jù)《傳染病防治法》等相關(guān)法律、法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科、發(fā)熱門診、腸道門診，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施、人員符合規(guī)定。按計劃對工作人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科、發(fā)熱門診、腸道門診，其建筑規(guī)范，醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施、人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)90.1.1感染性疾病科、發(fā)熱門診、腸道門診建筑規(guī)范，布局合理，分區(qū)清楚，設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)規(guī)范，發(fā)熱門診應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)要求，在醫(yī)院內(nèi)相對獨(dú)立的區(qū)域，與普通門（急）診相90.1.2有感染性疾病科、發(fā)熱門診、腸道門診規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉并執(zhí)90.1.3有感染性疾病科、發(fā)熱門診、腸道門診患者就診流程規(guī)定并公示，便于患者就診。90.1.4科室有自查，對存在問題有分析、整改。90.1.5主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。90.1.6有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。對感染性疾病科、發(fā)熱門診、腸道門診工作人員進(jìn)行崗前及在崗培訓(xùn)。90.2.1對感染性疾病科、發(fā)熱門診、腸道門診工作人員有?？茘徢凹霸趰徟嘤?xùn)計劃。考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓(xùn)。90.2.2針對新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范及新發(fā)傳染病，能及時組織相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。90.2.3工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。90.2.4科室對培訓(xùn)計劃的落實情況有自查，對存在問題有分析、整改。90.2.5主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。90.2.6有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（九十三）醫(yī)院開展介入診療技術(shù)，專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)介入診療技術(shù)管理規(guī)范要求。按照技術(shù)適應(yīng)證規(guī)范技術(shù)操作并開展質(zhì)量控制。有介入診療器械登記制度，保證器械來源可追溯。醫(yī)院開展介入診療技術(shù)，專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)介入診療技術(shù)管理規(guī)范要求。93.1.1專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》。根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實施細(xì)則與流程，并執(zhí)行。93.1.2在實施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。93.1.3有與介入診療項目相關(guān)臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持。介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。93.1.4有相關(guān)人員培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方案并考核。相關(guān)人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范；且相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。93.1.5科室有自查，對存在問題有分析、整改。93.1.6主管部門對規(guī)范落實情況、培訓(xùn)效果和開展項目及質(zhì)量有監(jiān)管，定期分析、反饋，提出整改意見并檢查整改落實情況。93.1.7相關(guān)人員無違規(guī)操作事件發(fā)生。有介入診療工作制度和技術(shù)操作常規(guī)，按照技術(shù)適應(yīng)證規(guī)范技術(shù)操作并開展質(zhì)量控93.2.1有介入診療管理、術(shù)后隨訪和質(zhì)量評價工作制度與規(guī)范、導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)和介入診療各級各類人員崗位職責(zé)。各級各類人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)并遵循。93.2.2各級醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行。介入診療前，手術(shù)醫(yī)師手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前評估與訪視。介入診療方案確定與實施按照授權(quán)規(guī)定執(zhí)行。對術(shù)后患者進(jìn)93.2.3有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品等保障措施。93.2.4科室有自查，定期對介入診療病例的適應(yīng)證進(jìn)行回顧總結(jié)，對存在問題有分析、整改。93.2.5主管部門對介入診療全程管理和介入診療技術(shù)適應(yīng)證有監(jiān)管，定期分析、反饋，提出整改意見并檢查整改落實情況。93.2.6有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。有介入診療器械登記制度，保證器械來源可追溯。93.3.1有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。所有診療器材均有合格的相關(guān)證件。93.3.2每例介入診療器材使用者的病歷中均有器材使用的識別標(biāo)志的記錄。93.3.3對一次性介入診療器材使用流程有明確規(guī)定，使用數(shù)量與出庫數(shù)量相符。用后一次性器材按醫(yī)療廢物管理。93.3.4科室對器材管理和使用有自查，對存在問題有分析、整改。93.3.5主管部門對器材管理制度落實情況有監(jiān)管，定期分析、反饋，提出整改意見并檢查整改落實情況。93.3.6全院所有介入器材管理使用規(guī)范，可追溯，無違規(guī)采購、使用案例。（九十四）開展血液凈化技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)法律、法規(guī)及行業(yè)管理要求。有質(zhì)量管理制度、安全保障措施和緊急處理預(yù)血液透析室分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范要求。有各項質(zhì)量管理制度。94.1.1血液透析室分區(qū)布局符合院感染控制要求，流程合理；每個透析單元使用面積不少于3.2平方米，水處理間使用面積不低于水處理機(jī)占地面積的1.5倍。94.1.2配備滿足工作需要的血液透析機(jī)、水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置等基本設(shè)備；急救設(shè)備齊全；有必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。94.1.3有血透室各項管理制度及質(zhì)量安全指標(biāo)要求，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。94.1.4定期對全體人員開展各項管理制度和技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)及考核。94.1.5科室有定期自查，對存在問題有整改。94.1.6主管部門有監(jiān)管，定期分析、反饋，并檢查整改落實情況。94.1.7布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置及治療流程完全符合相關(guān)規(guī)定。94.1.8信息系統(tǒng)實現(xiàn)對血液透析全程質(zhì)量監(jiān)測、追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)。血透室醫(yī)、護(hù)、技崗位專業(yè)設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求，有明確的崗位職責(zé)。94.2.1至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職稱。20臺血液透析機(jī)以上的，每新增10臺血液透析機(jī)至少新增1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血透室負(fù)責(zé)人應(yīng)由腎臟病學(xué)94.2.2每臺血透機(jī)至少配備0.4名護(hù)士；血透室護(hù)士長或護(hù)理組長由具備透析護(hù)理工作經(jīng)驗的中級以上職稱的注冊護(hù)士擔(dān)任。94.2.3至少配備1名熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)的技師。94.2.4各崗位有明確的崗位職責(zé)，各級各類人員熟知職責(zé)并按要求開展各項工作。94.2.5科室對相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況有自查，對存在問題有分析、整改。94.2.6主管部門有監(jiān)管，定期分析、反饋，并檢查整改落實情況。94.2.7醫(yī)護(hù)技人員配置和履職能力達(dá)到相關(guān)要求，滿足臨床工作需要。執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。94.3.1有針對血液透析管理的醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度，有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。94.3.2有傳染病患者隔離制度與具體措施，明確分區(qū)布局、專機(jī)使用。94.3.3血液透析機(jī)和透析管路的消毒符合要求。94.3.4科室對院感相關(guān)制度落實情況有自查，對存在問題有分析、整改。94.3.5主管部門對科室院感管理情況有監(jiān)管，定期分析、反饋，提出整改意見并檢查整改落實94.3.6有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。有血液透析病例登記及管理制度。有血傳播傳染病篩查和管理。建立與完善數(shù)據(jù)庫，實時記錄。定期分析質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，保障血液透析患者的安全。94.4.1有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理。血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的制度及流程。94.4.2血液透析記錄等醫(yī)療文書書寫符合病歷書寫規(guī)范要求。94.4.3有血透患者血傳播傳染病篩查和管理制度并實施。94.4.4建立血液透析質(zhì)量方面的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容涵蓋血液透析的全過程。建立維持性血液透析患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系，定期進(jìn)行統(tǒng)計分析。94.4.5科室對制度落實情況、數(shù)據(jù)庫運(yùn)行情況和質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系有自查，定期對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價，對存在問題有整改。94.4.6主管部門有監(jiān)管，定期分析、反饋，并檢查整改落實情況。94.4.7有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。94.5.2有常見并發(fā)癥的緊急處理流程和上報制度。94.5.3對緊急意外情況處置有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。94.5.4對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價。94.5.5科室對意外情況處置流程落實及并發(fā)癥登記情況有自查，對存在問題有分析、整改。94.5.6主管部門對緊急意外情況相關(guān)制度落實及培訓(xùn)效果有監(jiān)管，定期分析、反饋，提出整改意見并檢查整改落實情況。94.5.7有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。（九十五）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。血液透析器復(fù)用執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。95.1.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。透析用水符合相關(guān)規(guī)范。95.1.2透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測及電導(dǎo)率監(jiān)測（前處理系統(tǒng)），化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測合格。95.1.3相關(guān)人員熟知要求并在日常工作中落實。95.1.4科室有自查，對存在問題有分析、整改。95.1.5主管部門有監(jiān)管，定期分析、反饋，提出整改意見并檢查整改落實情況。95.1.6透析液和透析用水檢測達(dá)標(biāo)，無水質(zhì)量相關(guān)事故發(fā)生。透析液配制符合要求。95.2.1透析液和透析粉符合國家標(biāo)準(zhǔn)。95.2.2透析液配制有規(guī)范的操作流程。95.2.3相關(guān)人員熟知標(biāo)準(zhǔn)要求并在日常工作中落實。95.2.4科室對透析液配制流程落實情況有自查，對存在問題有分析、整改。95.2.5主管部門對透析液配制規(guī)程執(zhí)行情況有監(jiān)管，定期分析、反饋，提出整改意見并檢查整改落實情況。95.2.6無透析液相關(guān)事故發(fā)生。醫(yī)院對透析器復(fù)用有管理制度和流程。對從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定。95.3.1對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程，復(fù)用流程設(shè)計合理，并定期對復(fù)用設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)和維護(hù)。95.3.2從事血液透析器復(fù)用的人員必須經(jīng)過專門培訓(xùn)，符合復(fù)用技術(shù)資格要求。95.3.3可復(fù)用血液透析器復(fù)用次數(shù)符合規(guī)范要求。復(fù)用透析器只能使用于同一個患者。血傳播傳染病患者使用過的透析器不復(fù)用，復(fù)用過程中對消毒劑過敏的患者使用過的透析器不能復(fù)用。復(fù)用登記記錄完整，復(fù)用病例與透析器可追溯。95.3.4廢棄血液透析器有登記、有處理流程。95.3.5科室有自查，對存在問題有分析、整改。95.3.6主管部門有監(jiān)管，定期分析、反饋，提出整改意見并檢查整改落實情況。95.3.7透析器復(fù)用管理規(guī)范，無因透析器復(fù)用發(fā)生感染事件。（一百零九）按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度（試行）》，完善手術(shù)部（室）、消毒供應(yīng)中心（室）和新生兒病室等護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測相關(guān)規(guī)定及措施，組織實施并持續(xù)改進(jìn)。按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》,手術(shù)部（室）布局符合要求，標(biāo)識清楚，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開,各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容符合。有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對相關(guān)人員有培訓(xùn)，有落實。定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品有標(biāo)識及有效日期，使用者知其含義。手術(shù)室工作區(qū)域、連臺手術(shù)之間按規(guī)范清潔、消毒?？剖覍Ω腥究刂浦贫嚷鋵嵡闆r有自查、分析、整改。職能部門對感染控制制度落實情況有檢查與監(jiān)管并檢查整改落實情況。按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》，消毒供應(yīng)中心（室）布局符合要求，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚；實施集中管理，建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)消毒供應(yīng)室相對獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源；內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)明確；整體布局合理，潔污區(qū)分清晰，不交叉，不逆流。有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度；有外來醫(yī)療器械管理制度及交接登記；有監(jiān)測記錄并符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求。有質(zhì)量可追溯制度。采取集中管理方式，建立與人員相適應(yīng)的管理體制。對所有需重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)，質(zhì)量控制符合追溯專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。相關(guān)部門保障物資供應(yīng)和設(shè)備運(yùn)行正常，設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理；保證水、電、壓縮空氣及蒸汽的供給及質(zhì)量。測制度，加強(qiáng)質(zhì)量管理。清洗、消毒、滅菌符合消毒供應(yīng)中心消毒供應(yīng)中心有日常和定期監(jiān)測自查、分析、整改。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。主管部門對科室監(jiān)測工作落實及管理情況有檢查、反饋，并檢查整改落實情況。無因滅菌失敗導(dǎo)致的感染事件發(fā)生。采用外院提供消毒滅菌服務(wù)的醫(yī)院，布局、流程符合要求，制定相關(guān)的管理制度，并按《醫(yī)療消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范（試行）》，實施全過程有醫(yī)院對外院提供消毒滅菌服務(wù)的管理制度，包括建立診療器械、器具和物品交接與質(zhì)量檢查、驗收及追溯制度，并執(zhí)行。應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)。對提供服務(wù)的醫(yī)院或消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)（包括具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或工商營業(yè)執(zhí)照，并符合環(huán)保等有關(guān)部門管理規(guī)定）進(jìn)行審核。并有轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門組織的質(zhì)對外院的CSSD對外院的CSSD分區(qū)、布局、設(shè)備設(shè)施、管理制度（含突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案）及診療器械回收、運(yùn)輸、清洗、消毒、滅菌操作流程等進(jìn)行安全風(fēng)險評估，簽訂協(xié)議，明確雙方的醫(yī)院設(shè)獨(dú)立的污染器械收集暫存間，使用后器械及時進(jìn)行預(yù)處理，并保濕密封保存。2025cm，距墻壁510cm，距天花板50cm?？剖矣卸ㄆ谧圆?，對存在問題有分析、整改，并及時向服務(wù)機(jī)構(gòu)反饋質(zhì)量驗收、評價及使用過程存在的問題，并要求落實改進(jìn)措施。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室及外院整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》，新生兒科布局符合要求；加強(qiáng)新生兒室消毒隔離管理，防范院內(nèi)感染；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措新生兒科建筑布局符合醫(yī)院感染防控要求，潔污區(qū)域分開，功能流程合理；床位數(shù)滿足患兒醫(yī)療救治需要，床單元面積符合相關(guān)要求。有新生兒室消毒隔離制度并落實。有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范并落實。有高危新生兒、疑似傳染病、傳染病患兒消毒隔離制度并落實。高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)識清晰。科室對新生兒室消毒隔離管理有自查、分析、整改。主管部門對新生兒室有檢查與監(jiān)管并檢查整改落實情況。新生兒室消毒隔離和防范措施到位。八、檢查檢驗質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)（檢驗、病理、影像）（一百一十六）臨床檢驗部門、病理部門、醫(yī)學(xué)影像部門設(shè)置布局、設(shè)備設(shè)施分別符合相應(yīng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)滿足臨床需要。臨床檢驗和醫(yī)學(xué)影像提供24小時急診診斷服務(wù)。臨床檢驗部門設(shè)置布局、設(shè)備設(shè)施分別符合相應(yīng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供24小時急診檢驗服務(wù)。全院臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，布局、設(shè)備設(shè)施分別符合相關(guān)規(guī)定。開展的檢驗項目滿足臨床基本需要；根據(jù)臨床各學(xué)科診治病種需求，及時增加新項目。具備新冠病毒、流感病毒、登革病毒、腸道病毒、輪狀病毒等常見病原體的實驗室檢測能提供24小時急診檢驗服務(wù)，具體檢驗項目有明確規(guī)定，急診臨檢三大常規(guī)（即血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)）項目報告時間≤30分鐘，凝血、血型項目≤60分鐘、急診生化和免疫項目報告時間≤2小時，并執(zhí)行。對委托其他機(jī)構(gòu)所開展的檢驗項目，應(yīng)簽署委托服務(wù)協(xié)議，并有質(zhì)量保證條款。科室有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。至少每半年一次向臨床征求對項目設(shè)置合理化的意見，確保檢驗項目滿足臨床需要。檢驗項目、設(shè)備、試劑與校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。檢驗項目符合準(zhǔn)入范圍，檢驗儀器、試劑及校準(zhǔn)品符合國家標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍的相關(guān)資料，并有批準(zhǔn)文號，有相關(guān)管理制度。對各項技術(shù)參數(shù)，包括準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍有規(guī)定。檢驗設(shè)備、試劑醫(yī)院統(tǒng)一采購，渠道合法；試劑與校準(zhǔn)品有專人管理，有崗位職責(zé)及使用登記。對相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)有培訓(xùn)并落實?？剖覍椖亢蛢x器、試劑與校準(zhǔn)品管理有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門對檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理使用情況有監(jiān)管，定期分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百一十七）從事臨床檢驗、病理和醫(yī)學(xué)影像診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)應(yīng)該按照有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。臨床檢驗工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?？剖邑?fù)責(zé)人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱。有相應(yīng)人員管理制度并落實，包括：上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。分子生物學(xué)、特殊崗位（HIV初篩實驗室、產(chǎn)前篩查及診斷、新生兒疾病篩查等）檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作?？剖覍εR床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)管理有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。（一百一十八）有臨床檢驗、病理實驗室和醫(yī)學(xué)影像診療場所管理制度、安全程序、標(biāo)準(zhǔn)操作流程和技術(shù)操作規(guī)范，遵照實施并準(zhǔn)確記錄。建立臨床檢驗管理制度、安全程序、標(biāo)準(zhǔn)操作流程和技術(shù)操作規(guī)范，遵照實施并準(zhǔn)確記錄。建立臨床檢驗科各個場所、不同崗位的管理制度、安全程序、標(biāo)準(zhǔn)操作流程和技術(shù)操作規(guī)范，科主任為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人，各實驗室設(shè)置安全員，定期培訓(xùn)全體人實驗室生物安全分區(qū)合理、標(biāo)識明確，合理安排工作流程以避免交叉污染。分子生物學(xué)實驗室需安裝相關(guān)門禁識別裝置。實驗室生物安全分區(qū)合理、標(biāo)識明確，合理安排工作流程以避免交叉污染。分子生物學(xué)實驗室需安裝相關(guān)門禁識別裝置。從事病原微生物實驗活動的實驗室應(yīng)當(dāng)符合《病原微微生物實驗室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理。有微生物菌種、毒株檢測樣品收集、取用的過程記錄。有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。實驗室配置充足的安全防護(hù)設(shè)施，包括洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施等，并處于正常工作狀態(tài)；實驗室出口處設(shè)有手部消毒設(shè)施；對生物安全、易燃易爆危險化學(xué)品等有有檢驗標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、標(biāo)本交接規(guī)范與流程；標(biāo)本處理和保存由專人負(fù)責(zé)，有標(biāo)本接收、拒收和廢棄的記錄，對標(biāo)本進(jìn)行全程跟蹤?？剖矣凶圆?，對存在問題有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百一十九）臨床檢驗、病理和醫(yī)學(xué)影像報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行審核制度。建立臨床溝通機(jī)制，提供便捷、及時的檢查檢驗信息服務(wù)。檢驗報告管理制度落實，格式規(guī)范、統(tǒng)一檢驗，并嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度，保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。有檢驗報告管理制度、標(biāo)準(zhǔn)與流程，實行檢驗報告雙簽名制度和復(fù)檢制度，檢驗科全體人員熟知并落實。有檢驗報告書寫規(guī)范，格式統(tǒng)一、符合要求，包含中文或中英文對照的檢測項目名稱、患者信息、標(biāo)本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間等；檢驗報告采用國際單位或權(quán)威有檢驗報告審核者資質(zhì)、技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)并落實；審核檢驗報告時，識別并保有檢驗報告審核者資質(zhì)、技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)并落實；審核檢驗報告時，識別并保留分析前不合格標(biāo)本和復(fù)檢標(biāo)本的相關(guān)記錄，重點識別標(biāo)本分析前階段由于標(biāo)本不規(guī)范科室有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。檢驗結(jié)果報告時間滿足臨床診療需求，與臨床建立有效的溝通方式。實驗室信息管理完善。有常規(guī)檢測項目報告時限（TAT)要求，臨檢三大常規(guī)項目報告時間≤60分鐘，凝血、血型項目≤120分鐘；生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工有“特殊檢驗項目”清單，報告時限原則上不超過1周；提供預(yù)約檢測。實驗室與臨床科室有多種形式和途徑的溝通，滿足臨床科室對檢驗項目的咨詢，并對新開展項目有宣傳途徑，解答臨床對結(jié)果的疑問。建立實驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；實驗室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程管理；提供自助取化驗報告單系統(tǒng)。實驗室數(shù)據(jù)至少保留2年以上在線查詢資料?？剖矣凶圆椋瑢Υ嬖趩栴}有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百二十）落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價。相關(guān)檢查檢驗設(shè)備（含床旁檢查檢驗設(shè)備）按照要求定期檢測。建立健全覆蓋檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控，室間質(zhì)評或能力驗證計劃，保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效有覆蓋檢驗項目從標(biāo)本采集到結(jié)果發(fā)放全過程的質(zhì)量管理制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。實驗室全部檢測項目及不同標(biāo)本類型均有室內(nèi)質(zhì)控管理制度；每檢測批次至少保證有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，并有負(fù)責(zé)人簽字。按要求參加省級或國家級室間質(zhì)量評價，室間質(zhì)評或能力驗證應(yīng)覆蓋實驗室內(nèi)檢測項目及不同標(biāo)本類型；有無法參加評價計劃項目的目錄或清單，并有替代評估方案。有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理。對需要校準(zhǔn)的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)?？剖矣凶圆?，對存在問題有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。所有POCT（現(xiàn)場快速檢測）項目統(tǒng)一管理，均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。建立POCT項目統(tǒng)一管理制度，有指定部門負(fù)責(zé)POCT管理，有院內(nèi)POCT項目清單。有床旁檢測授權(quán)、再授權(quán)制度并落實。檢驗科按規(guī)定對POCT項目進(jìn)行質(zhì)控監(jiān)管。所有POCT設(shè)備按要求進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，通過參加室間質(zhì)評或進(jìn)行儀器間比對或進(jìn)行方法學(xué)比對方式確保檢驗結(jié)果的可接受性，結(jié)果有工作記錄?？剖矣凶圆?，對存在問題有分析、整改。主管部門有監(jiān)管，定期分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百二十一）按照有關(guān)規(guī)定建立臨床檢驗、病理和醫(yī)學(xué)影像環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)制度，遵照實施并準(zhǔn)確記錄按照有關(guān)規(guī)定建立臨床檢驗人員職業(yè)安全防護(hù)制度，遵照實施并準(zhǔn)確記錄。按照行業(yè)規(guī)范制定人員職業(yè)安全防護(hù)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉并執(zhí)行，有記錄。提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，配備完整、數(shù)量充足，便于工作人員獲取和使用。對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、不同傳播途徑所采取的防護(hù)措施、防護(hù)用品的正確使用、職業(yè)暴露后應(yīng)急處理等。科室對人員職業(yè)安全防護(hù)執(zhí)行情況有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門對科室職業(yè)安全防護(hù)的執(zhí)行情況有監(jiān)管，定期分析、反饋，并檢查整改落實情有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百二十二）建立健全本機(jī)構(gòu)內(nèi)的檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)工作管理制度，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，規(guī)范工作流程，為醫(yī)務(wù)人員開展互認(rèn)工作提供必要的設(shè)備設(shè)施及保障措施。按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，建立機(jī)構(gòu)內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)管理制度、工作流程并落實，為開展檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)提供必要設(shè)備設(shè)施及保障措按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，建立本機(jī)構(gòu)內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)管理制度與工作流程，明確檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)范圍和規(guī)范。醫(yī)院信息系統(tǒng)能提供院內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)支持，保證醫(yī)護(hù)人員在門診和住院系統(tǒng)均可查詢患者檢查檢驗結(jié)果并做到互連互通。醫(yī)院和科室定期對全體醫(yī)務(wù)人員開展檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)相關(guān)制度規(guī)范培訓(xùn)，病人檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)情況應(yīng)在病歷中注明。臨床科室定期對本部門檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)實施情況有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門定期對臨床科室開展檢查、抽查病歷，對未按規(guī)范開展檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)的科室、個人應(yīng)及時反饋，督促整改。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)院內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)改進(jìn)效果。九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（一百二十二）落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)具備為臨床提供24小時輸血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。輸血科或血庫設(shè)置與醫(yī)院功能和臨床科室診療需求相適應(yīng)，職責(zé)明確并執(zhí)行到位；為臨床提供24小時輸血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。根據(jù)醫(yī)院功能和臨床科室診療需求設(shè)置輸血科或血庫，房屋設(shè)施和儀器設(shè)備符合國家相關(guān)要求，布局符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，設(shè)置血液入庫前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實驗室、值班室和資料保存室。輸血科或血庫人員配置合適，滿足臨床用血需要；負(fù)責(zé)人具有輸血技術(shù)工作五年以上；不具備條件設(shè)置輸血科或血庫的，應(yīng)安排專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床用血工作。有輸血科或血庫工作制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。與血站建立血液庫存量管理要求與臨床用血儲備計劃，有血液庫存預(yù)警機(jī)制，及時掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，能24小時為臨床提供供血服務(wù)。有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力，并建立特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急救搶救用血。輸血科有自查，主動征求臨床科室對輸血管理工作的意見和建議，對存在問題有分析、主管部門有監(jiān)管，定期分析、反饋，并檢查整改落實情況。無使用非法渠道采供血和自供血液行為。在院感管理中的各部門職責(zé)在院感管理中的各部門職責(zé)依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定醫(yī)院臨床用血、輸血全過程管理制度，保障臨床用血安全。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，制定并實施臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細(xì)則（內(nèi)容覆蓋本機(jī)構(gòu)臨床輸血管理的全過程）、臨床用血管理制度（內(nèi)容包括用血申請分級管理、臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示等）與醫(yī)院臨床用血計劃等。每年至少一次對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、輸血知識等培訓(xùn)，并有考核；用血科室有針對本專業(yè)特點進(jìn)行相關(guān)輸血知識培訓(xùn)。在院內(nèi)開展臨床用血評價及公示，有臨床醫(yī)師合理用血評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限認(rèn)定的管理規(guī)定。輸血科有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門有監(jiān)管，定期分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據(jù)體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百二十六）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、嚴(yán)重不良反應(yīng)）的方案。落實輸血相容性檢測管理制度和實驗質(zhì)量管理要求，確保輸血安全。有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的管理制度，并執(zhí)行。血液儲存符合國家要求，有專人對血液貯存情況（存放方式、冰箱溫度、標(biāo)識、消毒、細(xì)菌監(jiān)測等）定期監(jiān)測并記錄。一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?？剖覍ρ嘿A存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度落實情況有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門對血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度落實情況有監(jiān)管，定期分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據(jù)體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。有輸血管理信息系統(tǒng)，有制度對血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預(yù)警等進(jìn)行管理，保證血液儲存、運(yùn)送符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。輸血科工作人員嚴(yán)格按要求接收血站發(fā)送的血液，核對血袋標(biāo)簽、血液入庫，并做好登記；禁止將血袋標(biāo)簽不合格的血液入庫。由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的領(lǐng)取工作，血液發(fā)放時進(jìn)行發(fā)、領(lǐng)雙方同時核對，核對內(nèi)容符合國家要求，核對記錄可查詢、追溯。輸血科有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門有監(jiān)管，定期分析、反饋，并檢查整改落實情況。信息系統(tǒng)完善，無發(fā)生血液質(zhì)量問題。落實臨床用血不良事件報告制度，有控制輸血嚴(yán)重危害，包括輸血傳染疾病、嚴(yán)重不良反應(yīng)的方案與實施情況記錄；有輸血相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，并得到落實。根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。有控制包括輸血傳染疾病、嚴(yán)重不良反應(yīng)等輸血嚴(yán)重危害發(fā)生的預(yù)案，及一旦發(fā)生的處理方案；有其它輸血相關(guān)應(yīng)急事件的處理預(yù)案。相關(guān)人員知曉臨床用血不良事件報告制度及各類應(yīng)急預(yù)案處置流程，并能執(zhí)行。根據(jù)輸血嚴(yán)重危害事件，開展定期演練并有記錄?？剖矣凶圆椋瑢Υ嬖趩栴}有分析、整改。主管部門有監(jiān)管，定期分析、反饋，提出整改意見并檢查整改落實情況。有數(shù)據(jù)體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。無輸血嚴(yán)重危害事件發(fā)生。落實輸血相容性檢測管理制度。有輸血相容性檢測實驗室管理制度，輸血前檢驗項目包括：血型ABO反正定型、RH(D)、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物及不規(guī)則抗體等。需要輸血的患者、手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療操作患者應(yīng)進(jìn)行輸血相容性檢測檢查。交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實驗方法。用于輸血相容性檢測的試劑應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)?？剖矣凶圆?，對存在問題有分析、整改。主管部門有監(jiān)管，定期分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據(jù)體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。開展實驗室室內(nèi)質(zhì)控，室間質(zhì)評，確保輸血安全。有室內(nèi)質(zhì)控管理規(guī)定，包括：質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義，質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)，實施質(zhì)控的頻次，質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)分析方法，質(zhì)控規(guī)則的選定等。有試驗有效性判斷和失控的判定標(biāo)準(zhǔn)。對失控的結(jié)果有調(diào)查分析、處理，并記錄。參加省級或國家級室間質(zhì)評時，應(yīng)按常規(guī)檢測方法與常規(guī)檢測標(biāo)本同時進(jìn)行，不得另選檢測系統(tǒng)，且成績合格。科室有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門有監(jiān)管，定期分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據(jù)體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（一百二十七）按照《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》，建立醫(yī)院感染管理組織，建立院感多部門協(xié)調(diào)機(jī)制。完善醫(yī)院感染管理與控制制度，有醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案并組織實施，開展醫(yī)院感染預(yù)防控建立“醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理部門-臨床科室”三級醫(yī)院感染監(jiān)控體系，有制度及職責(zé)。醫(yī)院感染管理委員會各組成成員符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求，并履行按照《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》，建立醫(yī)院感染管理組織，建立院感多部門協(xié)調(diào)機(jī)制。完善醫(yī)院感染管理與控制制度，有醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案并組織實施，開展醫(yī)院感染預(yù)防控制知識與技能的全員培訓(xùn)和教育。醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染管理的有關(guān)要求，制定工作實施計劃并落實。有醫(yī)院感染管理部門的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)人應(yīng)專職從事院感工作五年以上；臨床科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。有相關(guān)人員崗位職責(zé)，并履行。建立醫(yī)院感染管理部門、臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、藥學(xué)、護(hù)理等多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，有具體落實方案并執(zhí)行。對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況有監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有反饋、整改。對衛(wèi)生行政部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。制訂相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。全體員工知曉本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?？剖覍︶t(yī)院感染管理工作的落實情況有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。醫(yī)院有感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容。按計劃開展相關(guān)培訓(xùn)并有考核。相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能?？剖覍θ藛T培訓(xùn)的落實情況有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。醫(yī)院有感染事件報告流程與處置預(yù)案。有醫(yī)院感染事件報告流程與處置預(yù)案。有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。有醫(yī)院感染事件的報告和處置預(yù)案控制的有效措施，按要求上報。相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染事件報告流程和處置預(yù)案。根據(jù)醫(yī)院感染事件制定各類演練方案，并進(jìn)行演練。建立健全本單位突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和風(fēng)險管理機(jī)制，做好傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記、報告?？剖矣凶圆?，有醫(yī)院感染事件處置演練效果評價報告，對存在問題有分析、整改，相關(guān)資料可查詢。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百二十八）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強(qiáng)重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。實施重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，有具體預(yù)防控制措施并根據(jù)相關(guān)規(guī)范要求并結(jié)合醫(yī)院實際，確定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，制定監(jiān)測計劃和管理措施，并落實。有對感染較高風(fēng)險的科室（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針有下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。科室有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠?qū)χ攸c環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析。產(chǎn)房診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)要求。產(chǎn)房根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)要求制訂醫(yī)院感染管理制度及流程，并執(zhí)行。產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨(dú)立。產(chǎn)房布局合理，分區(qū)明確，設(shè)有隔離待產(chǎn)室和隔離分娩室，用后的產(chǎn)房、產(chǎn)床應(yīng)清潔消科室有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等規(guī)章要求制訂相關(guān)制度、流程，并執(zhí)行。消毒隔離工作符合規(guī)范要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)醫(yī)療器械的清潔滅菌符合國家規(guī)范，提供安全的診療操作。布局流程合理，符合規(guī)范?？剖矣凶圆椋瑢Υ嬖趩栴}有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。內(nèi)鏡診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的要求。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》等規(guī)章要求制訂相關(guān)制度、流程，并執(zhí)行。消毒隔離工作符合規(guī)范要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)內(nèi)鏡的清潔、消毒及滅菌符合要求，提供安全的診療操作。科室有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。有血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的制度、規(guī)范、聯(lián)合監(jiān)測及評價機(jī)制，并落實相關(guān)預(yù)防與控制措施，降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)成立由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、臨床科室等相關(guān)部門組成血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控專項工作小組，并指定牽頭部門。有預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的規(guī)章制度，制定并落實預(yù)防與控制血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)責(zé)任部門和人員職責(zé)，并定期開展培訓(xùn)。有醫(yī)務(wù)人員評估患者發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險因素的機(jī)制，按規(guī)范實施預(yù)防和控制血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染措施。有監(jiān)測及評價機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法和數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，考評結(jié)果納入績效管理，建立激勵和約束機(jī)制。科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。醫(yī)院運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響醫(yī)院降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進(jìn)措施并組織實施。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。（一百二十九）醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢，定期開展風(fēng)險評估并持續(xù)改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果并加強(qiáng)橫向比較。醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》開展監(jiān)測工作，并加強(qiáng)橫向比較、定期開展風(fēng)險評估、持續(xù)改進(jìn)診療流程。醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。醫(yī)院按照相關(guān)規(guī)范要求建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度、指標(biāo)體系和流程，制定醫(yī)院監(jiān)測計劃，組織開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測等監(jiān)測工作，并定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。監(jiān)控應(yīng)覆蓋高風(fēng)險科室和環(huán)節(jié)，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合要求。科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目，并有記錄。有本院監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件。有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，并了解本地區(qū)其他同類醫(yī)院感染監(jiān)測信息，進(jìn)行橫向比較分析，提出改進(jìn)建議。定期開展感控風(fēng)險評估并反饋，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百三十）消毒、滅菌和隔離工作符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，工作人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定全院和各部門的消毒、滅菌工作制度及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。有全院和重點部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）的消毒工作制度，并執(zhí)行。有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑，符合國家的有關(guān)要求，質(zhì)量和來源可追溯。能根據(jù)醫(yī)療物品危險性選擇正確的消毒、滅菌方法，確保消毒滅菌效果。定期針對消毒開展常規(guī)監(jiān)測，包括消毒液的濃度監(jiān)測、紫外線燈的強(qiáng)度監(jiān)測以及必要的消毒后生物監(jiān)測等，并有記錄。有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識、消毒技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實?？剖覍ο竟ぷ髦贫扰c流程的落實情況有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。制定符合要求的隔離管理制度，有不同傳播途徑疾病的隔離與防控措施；醫(yī)務(wù)人員正確使用消毒和防護(hù)有針對感染性疾病、免疫低下等患者的隔離制度及操作流程。針對診療過程中出現(xiàn)或者可能出現(xiàn)的感染傳播風(fēng)險，采取有效屏障和隔離措施，為隔離患者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的個人防護(hù)用品。隔離設(shè)施及物品配備能滿足臨醫(yī)務(wù)人員掌握隔離的原則、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)，并能正確使用防護(hù)用品?？剖覍Ω綦x制度與操作流程的落實情況有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百三十一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，建立醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度。正確、充分配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，加強(qiáng)手衛(wèi)生落實情況監(jiān)管。根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范要求制定手衛(wèi)生管理相關(guān)制度。根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范要求，感染高風(fēng)險部門和治療室、換藥室、注射室應(yīng)配置有效、齊全、按照手衛(wèi)生規(guī)范，制定手衛(wèi)生相關(guān)管理制度，醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循。正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。有手衛(wèi)生相關(guān)要求（洗手方法、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教圖示各相關(guān)部門為醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員能落實手衛(wèi)生規(guī)范。科室對手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配置及手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況有自查，對存在問題有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)顯示醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性、正確性不斷提高。（一百三十二）有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。應(yīng)用微生物室檢測和醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)信息指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進(jìn)。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、合理使用抗菌藥物、保潔與環(huán)境消毒的制度等。醫(yī)院臨床微生物實驗室根據(jù)檢測結(jié)果，開展抗菌藥物敏感性分析，并指導(dǎo)臨床工作。至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實方案?？剖矣凶圆?，對存在問題有分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。有