兒童視覺發(fā)育

兒童視覺發(fā)育

焦永紅

同仁眼科中心

眼及視力保健日益受到關(guān)注兒童期是視覺功能發(fā)育的關(guān)鍵時期，影響此期兒童眼及視力發(fā)育的主要原因為斜視、弱視、先天性白內(nèi)障、眼外傷等（存活率，生活質(zhì)量）兒童近視眼有低齡化趨勢,高度近視眼增多根據(jù)兒童眼及視功能生長發(fā)育特點，定期進(jìn)行眼部檢查和視力篩查及時有效地預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和矯治眼病和視力異常兒童，促進(jìn)兒童視覺功能的正常發(fā)育不同年齡兒童視覺行為特點及檢查年齡視覺行為特點檢查方法0-28天出生后有光感，1周后頭、眼向亮光轉(zhuǎn)動瞳孔對光反射，眼球轉(zhuǎn)向紅光1-3個月雙眼隨移動物體移動180Ο瞬目反射，雙眼短暫注視紅光并隨紅光移動4-5個月開始看自己的手，能固定視物；固視反射，追視紅光6-7個月出現(xiàn)眼手協(xié)調(diào)動作，能看到跌落的木塊追隨運動物體8-11個能看到小的物體手指捏拿小糖丸12-18個月區(qū)別簡單的幾何圖形，對展示的圖片有興趣遮蓋一側(cè)眼觀看圖片，觀察有無哭鬧并抓取遮蓋物18-24個月隨眼前目標(biāo)由近到遠(yuǎn)移動觀察眼球集合和分開運動視力的發(fā)育分階段一般估計0～3月，不會固視，會被臉孔、明亮或運動的物體所吸引

3個月,平穩(wěn)地“跟隨”運動的物體,也能將視線固定在某物體上4個月時,開始建立立體視覺6個月,距離及深度的判斷力也繼續(xù)發(fā)展1～3歲雙眼視覺發(fā)育的敏感期5～7歲雙眼視覺發(fā)育成熟期9～11歲雙眼視覺穩(wěn)定期

視動性眼球震顫（OKN）

黑白條柵的視鼓，在嬰兒眼前轉(zhuǎn)動,誘發(fā)眼球震顫。視鼓向右轉(zhuǎn)，引起的眼球震顫快相向左。條柵越細(xì)，空間頻率越大，視力越好注視反應(yīng)試驗觀察雙眼是否能交替注視注視反應(yīng)試驗觀察嬰兒注視偏好選擇性觀看（PL）嬰兒有注視帶有圖象畫面的傾向利用不同空間頻率的黑白條柵畫面引起嬰兒的注視反應(yīng)Teller測視卡正常：20/15-20/301:輕度視力損害20/40-20/602:中度視力損害20/80-20/2003-4:重度視力損害20/400-CF世界衛(wèi)生組織（WHOcategory）PHPV術(shù)后0.01白內(nèi)障術(shù)后

0.050.028與正常視力比較0.050.10.20.3嬰幼兒視力發(fā)育視力隨月齡增長而增加視力增長有緩慢期，與視網(wǎng)膜中央錐體細(xì)胞發(fā)育過程,及前部視路視神經(jīng)纖維髓鞘形成時間有關(guān)？12月齡組以內(nèi)嬰幼兒雙眼視力呈等同性18月齡開始雙眼視力出現(xiàn)差異，兩眼視覺發(fā)育開始出現(xiàn)不平衡狀態(tài)視覺發(fā)育關(guān)鍵期2歲前視覺發(fā)育敏感期8歲前在這個階段，視覺環(huán)境影響視覺系統(tǒng)的發(fā)育，視覺系統(tǒng)對異常刺激表現(xiàn)出超常的敏感。惡劣的視環(huán)境易導(dǎo)致弱視，特別是視覺發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)，但這也是治療弱視的最佳年齡兒童視力發(fā)育過程兒童視力發(fā)育曲線屈光檢查阿托品睫狀肌麻痹客觀方法驗光＊“斜視和弱視如同車輪，屈光不正就是車軸”＊“弱視和斜視的診斷與治療，從阿托品開始”眼屈光系統(tǒng)的概念眼是復(fù)雜的光學(xué)系統(tǒng)1.眼的屈光:外界物體發(fā)生或反射光線，經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)產(chǎn)生折射，在視網(wǎng)膜上形成清晰縮小的倒像a.角膜,b.房水,c.瞳孔,d.晶體,e.玻璃體屈光系統(tǒng)的組成成人與兒童的不同點屈光矯正的endpoint成人:BCVA兒童:

不可能進(jìn)行主觀驗光工作距離\視力需要調(diào)節(jié)的控制弱視、斜視提供清晰的視網(wǎng)膜圖象+調(diào)節(jié)/集合之間適當(dāng)?shù)钠胶鈨和幏脚溏R時考慮因素年齡屈光不正的程度和類型弱視、斜視局部和全身疾病父母意愿和兒童接受能力費用

兒童屈光不正與散瞳驗光假性近視顯然驗光:-1.00DS

睫狀肌麻痹驗光:+0.50球面像差瞳孔散大顯然驗光:-1.50DC×180

睫狀肌麻痹驗光:-2.00DC×170合理的配鏡原則

在以往的臨床工作中，我們遵循著一個原則：遠(yuǎn)視眼要配戴視力最好的最高度數(shù)；近視眼要配視力最好的最低度數(shù)。但是對于不會查視力的嬰幼兒該如何處方配鏡呢？狀態(tài)屈光度年齡0-1歲年齡1-2歲年齡2-3歲

近視≥-4.00≥-4.00≥-3.00遠(yuǎn)視（無斜視）≥+6.00≥+5.00≥+4.50

遠(yuǎn)視伴內(nèi)斜視>+2.00>+2.00>+1.50

散光≥3.00≥2.50>2.00兒童眼鏡處方

—以專業(yè)經(jīng)驗和臨床印象為依據(jù)年齡PediatricOphtal適用方案<6月齡加＋3.00DS加＋1.50DS<12月齡加＋2.00DS加＋1.00DS12-48月齡加＋1.00DS--+1.50DS加＋0.50DS5歲3-4歲雙光鏡雙光鏡先天性白內(nèi)障術(shù)后與正常視力比較0.050.10.20.3近視兒童近視：先天性(高度)；發(fā)育性(7~10歲)睫狀肌麻痹驗光當(dāng)VA低于6/9

常發(fā)生于-1.25或更大度數(shù)的近視完全矯正(球+柱)不要刻意低矯/雙光近視內(nèi)斜視不低矯告訴家長：可能進(jìn)展/定期驗光遠(yuǎn)視更復(fù)雜比近視更容易導(dǎo)致視力下降引起斜視和異常AC/A

調(diào)節(jié)不同/沒有一個金標(biāo)準(zhǔn)不伴內(nèi)斜/視力差，低度遠(yuǎn)視不需矯正視力不能準(zhǔn)確測量兒童需要配鏡的閾值：+3.5D沒有弱視/斜視部分矯正睫狀肌麻痹驗光雙眼等量減少度數(shù)弱視:雙側(cè)對稱減少1.5DS(PEDIG)內(nèi)斜視完全矯正(減少0.5)

動態(tài)視網(wǎng)膜檢影:單眼估算法在有調(diào)節(jié)的情況下進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影估計調(diào)節(jié)的有效方法在睫狀肌麻痹之前進(jìn)行戴視遠(yuǎn)矯正眼鏡意義:兒童在生理環(huán)境下的調(diào)節(jié)狀態(tài)(調(diào)節(jié)功能好壞∕是否對稱)方法囑看遠(yuǎn)處目標(biāo)：檢查雙眼的視網(wǎng)膜檢影,觀察到順動囑注視近的注視目標(biāo)：順動應(yīng)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)橹泻凸鈳Щ蜉p度逆動動態(tài)視網(wǎng)膜檢影:單眼估算法散光同時有遠(yuǎn)視和近視矯正散光單純散光當(dāng)VA異常矯正

1.5DC視力不合作小兒學(xué)齡兒童/小度數(shù)的散光顯然驗光比較BCVA/未矯正視力斜軸散光1DC兒童容易接受全部散光度數(shù)軸向正確屈光參差A(yù)nisometropia雙眼屈光度相差2D以上屈光參差﹥2.5D時，雙眼視網(wǎng)膜像相差﹥5%，視覺中樞不能融合，破壞雙眼單視矯正方法根據(jù)情況矯正，使雙眼視力接近正常角膜接觸鏡屈光手術(shù)小結(jié)兒童屈光不正是公共衛(wèi)生大問題在處理兒童屈光不正時應(yīng)考慮其屈光狀態(tài)在發(fā)育過程的自然轉(zhuǎn)歸在兒童視覺發(fā)育過程中發(fā)生的屈光問題常與斜視、弱視相伴，同時應(yīng)警惕和排查其他眼部疾病