抗生素在兒科臨床的合理使用

關(guān)于抗生素在兒科臨床的合理使用

導(dǎo)言抗生素是臨床上使用最為廣泛的一類藥物：適應(yīng)癥廣、新藥品種繁多醫(yī)學(xué)界面臨最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)：抗生素的不合理使用，導(dǎo)致藥源性疾病增多、細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生值得探討的永恒的話題：臨床上如何選好、用好抗生素以達(dá)到“有效、安全”之目的兒童作為特殊人群：抗生素在兒科的合理應(yīng)用尤其重要第2頁,共83頁，2024年2月25日，星期天合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效合理使用抗生素的基本原則

:1、首先要掌握抗生素的抗菌譜

2、根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素

3、根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素:

重癥深部感染選擇抗菌作用強(qiáng)，血與組織濃度均較高的抗生素

4、根據(jù)抗菌藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)選擇和使用抗生素

5、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

第3頁,共83頁，2024年2月25日，星期天抗生素使用理想目標(biāo)1.有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2.有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；選藥、給藥途徑、給藥方式合理。第4頁,共83頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容一、抗生素與臨床相關(guān)的基本參數(shù)二、抗生素選擇的歷史回顧及問題三、兒科門診抗生素的選擇四、兒科病房抗生素的選擇五、PICU抗生素的選擇六、目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀第5頁,共83頁，2024年2月25日，星期天抗生素有關(guān)的參數(shù)藥效學(xué)/藥動學(xué)=PD/PK=Pharmacodynamics/Pharmacokinetic

Tmax/h：平均達(dá)峰時(shí)間/小時(shí)Cmax：平均血藥濃度AUC24：24小時(shí)藥時(shí)曲線下面積（表觀面積）MIC50和MIC90＝最小抑菌濃度MBC＝最小殺菌濃度AUC24/MIC≥75，（100-125）Cmax/MIC≥8，（8-10）

第6頁,共83頁，2024年2月25日，星期天抗生素持效時(shí)間超過MIC的時(shí)間(T>MIC)抗生素后效應(yīng)（PostAntibioticEffect,PAE）交叉過敏反應(yīng)給藥安全性藥品不良反應(yīng)(AdverseDrugReaction,ADR)藥品不良事件(AdverseDrugEvent,ADE)

不良反應(yīng)的預(yù)防第7頁,共83頁，2024年2月25日，星期天Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗菌藥物－按殺菌活性分類時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素抗生素分類第8頁,共83頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時(shí)間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的

主要參數(shù)PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長的時(shí)間第9頁,共83頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)第10頁,共83頁，2024年2月25日，星期天時(shí)間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng)細(xì)菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識別抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動力學(xué)和MIC.時(shí)間濃度TotalFreeMIC藥動學(xué)藥效學(xué)起效劑量抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程溶解吸收分布代謝排泄第11頁,共83頁，2024年2月25日，星期天二、抗生素選擇的歷史回顧及問題“選擇”經(jīng)歷了一個從簡到繁的過程50年代以及其以前的基本用藥幾乎都是磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素，沒有選擇余地60～70年代的基本用藥是青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類和磺胺類藥物，選擇余地有限。

上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用

這個階段做醫(yī)生比較簡單第12頁,共83頁，2024年2月25日，星期天80年代半合成青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物在我國問世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問題90年代第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的應(yīng)用，尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，誘導(dǎo)了耐藥菌株，出現(xiàn)了三大問題①革蘭陰性菌中ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)問題；②腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題；③其他菌耐藥問題，如耐紅霉素（阿奇霉素）

耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵第13頁,共83頁，2024年2月25日，星期天60年代出現(xiàn)鏈球菌和萄球菌耐藥70年代革蘭陰性菌綠濃桿菌耐藥80年代革蘭陽性菌耐藥①革蘭陰性菌中Seals問題②腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題③其他菌耐藥問題細(xì)菌耐藥的歷史90年代后面臨的三大問題耐甲氧西林金葡萄、腸球菌和耐甲氧西林肺炎鏈球菌的增加第14頁,共83頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌對抗生素耐藥的類別

⑴固有耐藥（intrinsicresistance）由染色體基因決定，代代相傳的天然耐藥如：腸道G陰性桿菌對青霉素耐藥

鏈球菌屬對慶大霉素耐藥

嗜麥芽假單胞菌對碳青霉烯類耐藥

肺炎克雷白桿菌對氨芐青霉素耐藥⑵獲得耐藥（acquiredresistance）通過質(zhì)粒介導(dǎo)或染色體介導(dǎo)發(fā)生變異獲得耐藥第15頁,共83頁，2024年2月25日，星期天了解各類抗生素的靶目標(biāo)尋找治療失敗后的對策第16頁,共83頁，2024年2月25日，星期天兒科可以使用的抗生素類別β-內(nèi)酰胺類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗真菌類其他兒科不宜使用的抗生素氨基甙類喹諾酮類第17頁,共83頁，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類頭孢類頭霉素類氧頭孢烯類碳青酶烯類單環(huán)類加酶抑制劑的抗生素第18頁,共83頁，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素（無效時(shí)，說明可能產(chǎn)青霉素酶）廣譜青霉素：氨芐青霉素，阿莫西林（益薩林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，環(huán)己西林，呋脲芐西林（呋新西林），氨芐西林+氯唑西林（愛羅舒、氨絡(luò)新、安絡(luò)新）（耐藥菌）抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉素II，氯唑西林，甲氧西林，來夫西林（欣輕三），異惡唑青霉素（無效時(shí)，說明可能產(chǎn)耐甲氧西林酶）青霉素類第19頁,共83頁，2024年2月25日，星期天抗假單胞菌青霉素：

哌拉西林羧芐西林替卡西林磺芐西林森西林呋芐西林呋洛西林阿帕西林阿洛西林（阿樂欣）福布西林（布伯）

美洛西林（諾美、力揚(yáng)、欣多林）

（無效時(shí)，說明可能為耐藥菌）抗G-菌青霉素：

美西林匹美西林替莫西林（無效時(shí)，說明可能為產(chǎn)ESBLs耐藥菌）β-內(nèi)酰胺類抗生素第20頁,共83頁，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺類抗生素第一代：

（無效時(shí)，說明可能為G+甲氧西林耐藥菌）

頭孢氨芐

頭孢塞啶頭孢匹林頭孢乙晴

頭孢唑啉頭孢曲秦頭孢沙定頭孢地尼

頭孢拉定（益他林、賽福定、泛捷復(fù)、克必力）

頭孢羥氨芐（力欣奇）

頭孢硫脒（仙力素）頭孢塞吩（鋒塞星）頭孢替唑（特子社復(fù)、益替欣、替拉姆）頭孢菌素（舒復(fù)）頭孢菌素類第21頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第二代：（無效時(shí)，可能為G+或G-耐藥菌）頭孢孟多頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂新、新福欣、天心、亞心、嘉諾欣、達(dá)力新、信力欣）

頭孢克羅（?？藙?、可福樂、優(yōu)克諾）頭孢尼西頭孢雷特頭孢替安β-內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素類第22頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第三代（無效時(shí)，說明可能為產(chǎn)Seals或AmpC酶耐藥菌）頭孢噻肟（凱福隆、凱帝龍、安塞銘）頭孢唑肟（法絡(luò)西）頭孢甲肟（泛夫偉）頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬）β-內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素類第23頁,共83頁，2024年2月25日，星期天抗假單胞菌三代（無效時(shí)，說明可能為多重耐藥菌）

頭孢他定（復(fù)達(dá)欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、復(fù)敵、英貝齊、達(dá)力欣）

頭孢他美酯（力欣美）

頭孢克肟（力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥）

頭孢哌酮頭孢米諾頭孢特倉酯頭孢丙烯頭孢磺啶頭孢咪唑頭孢匹羅頭孢匹氨（坦莫希）頭孢地嗪（高德）β-內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素類第24頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第四代：(無效可能為錯用）

頭孢吡肟（馬斯平，信力威）頭孢匹羅頭孢可定第五代頭孢匹普β-內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素類第25頁,共83頁，2024年2月25日，星期天頭霉素類（C7位具有甲氧基的一組頭孢菌素）

頭孢西?。咕V與二代相似，兼抗厭氧菌）

頭孢美唑（抗菌譜與二代相似，兼抗厭氧菌）頭孢替坦（抗菌譜與二代相似，兼抗厭氧菌）頭孢咪諾（抗菌譜與二代相似，兼抗厭氧菌）氧頭孢烯類：（抗菌譜與三代相似，兼抗厭氧菌）拉氧頭孢氟氧頭孢

（無效時(shí)，可能為產(chǎn)Amp酶或其他耐藥菌）

β-內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素類第26頁,共83頁，2024年2月25日，星期天美羅培南=美平、倍能；

亞胺倍南+西司他定=泰能

(無效時(shí)，可能為產(chǎn)IMP-1酶或其他耐藥菌）

β-內(nèi)酰胺類抗生素碳青霉烯類第27頁,共83頁，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南卡蘆莫南(無效時(shí)，可能為產(chǎn)ESBLs酶G-菌或G+菌）單環(huán)類第28頁,共83頁，2024年2月25日，星期天氨芐西林＋舒巴坦（優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、強(qiáng)力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林青坦威）阿莫西林＋克拉維酸（愛美丁、力百丁、安奇、安滅菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣）阿莫西林＋舒巴坦（威奇達(dá)）頭孢塞肟＋舒巴坦（卓立佳）頭孢曲松＋舒巴坦（可塞舒、冷生舒復(fù)）β-內(nèi)酰胺類抗生素加酶抑制劑的抗生素第29頁,共83頁，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素

阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂康、搏抗、開奇、泰力特)

克拉霉素

羅紅霉素

第30頁,共83頁，2024年2月25日，星期天其他利福霉素(立復(fù)欣、立福定)萬古霉素(穩(wěn)可信、萬迅)替可拉寧克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他益君定、搏樂)伊曲康唑；伏立康唑病毒唑(齊力青針、齊力威林、新博林)更昔洛韋第31頁,共83頁，2024年2月25日，星期天二、兒科門診抗生素的選擇面對患兒的思考患兒的現(xiàn)癥、基礎(chǔ)疾??？體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹…感染性疾病的“微生物環(huán)境”狀況病毒？血象、CRP細(xì)菌？G+菌？G-菌？對抗生素敏感菌？門診敏感菌對抗生素耐藥菌？第32頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)達(dá)國家病毒感染多見，發(fā)展中國家細(xì)菌感染多見患病早期，嬰幼兒單純病毒感染占CAP病原的14～35％，隨年齡的增長而下降病毒感染要警惕新病毒或病毒變異株社區(qū)有什麼疾病在流行？

判斷：1、是否存在感染2、是否單純病毒感染3、是否病毒基礎(chǔ)上合并細(xì)菌、支原體混合感染

了解社區(qū)與家庭的基本規(guī)律第33頁,共83頁，2024年2月25日，星期天若明確有細(xì)菌感染：

第一步：明確感染部位，局限細(xì)菌種類范圍第二步：

首先考慮社區(qū)感染的常見細(xì)菌

其次考慮社區(qū)感染也會有耐藥菌株

再其次考慮社區(qū)感染也會有混合感染

最后考慮社區(qū)感染也會有新細(xì)菌感染的可能性第34頁,共83頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)G＋菌、G－菌感染的不同情況

社區(qū)感染中G＋菌多見于：年長兒、營養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染社區(qū)感染中G－菌多見于：新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的重癥感染第35頁,共83頁，2024年2月25日，星期天上呼吸道不同部位的感染菌種咽炎的病原依次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、-溶血鏈球菌扁桃體炎的病原依次為金葡菌MSSA、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌中耳炎的病原依次為金葡菌MSSA、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌第36頁,共83頁，2024年2月25日，星期天下呼吸道感染—記住CAP感染病原中的主要細(xì)菌第37頁,共83頁，2024年2月25日，星期天綜合分析后選用抗生素應(yīng)明確針對病原菌選用抗生素

確定用藥途徑、劑量和療程監(jiān)控、觀察、達(dá)到控制感染的目的防止不良反應(yīng)的發(fā)生支持和免疫治療第38頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

把握病情，合理選用目前口服品種有：青霉素V、氨芐、羥氨芐、阿莫/棒酸、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐（力欣奇）、頭孢拉定、頭孢克羅（?？虅冢?、頭孢博肟、頭孢呋新酯（西力欣）、頭孢克肟（世福素）、鹽酸頭孢他美酯膠囊（力欣美）、氯碳頭孢、頭孢地尼、頭孢妥侖酯、磷霉素鈣等數(shù)10種如果要靜脈點(diǎn)滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，盡量不用三代頭孢菌素

第39頁,共83頁，2024年2月25日，星期天新開發(fā)的口服抗生素的特點(diǎn)：

1）增強(qiáng)了抗革蘭陰性菌和陽性菌的抗菌活性，尤其對金葡菌敏感株

2）增強(qiáng)了對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率

3）組織滲透性好、半衰期有所延長、達(dá)峰時(shí)間縮短第40頁,共83頁，2024年2月25日，星期天01.52.03.0h第一折點(diǎn)第二折點(diǎn)MICmg/L876543210在容許范圍內(nèi)加大劑量，抬高M(jìn)IC的折點(diǎn)在容許范圍內(nèi)加大β內(nèi)酰胺類抗生素的劑量，這樣可以盡可能地消耗掉β內(nèi)酰胺酶，以保證抗生素的作用第41頁,共83頁，2024年2月25日，星期天許多口服抗生素對肺炎鏈球菌折點(diǎn)改變了

臨床實(shí)踐證明，許多口服抗生素對中度耐青霉素的肺炎鏈球菌是有效的，將它們對肺炎鏈球菌的折點(diǎn)值升高了，即敏感率升高一個檔次第42頁,共83頁，2024年2月25日，星期天三、住院患兒抗生素的選擇全面采集病史圍繞“診斷”進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查不可或缺多方位尋找切入點(diǎn)，進(jìn)行綜合分析第43頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能三甲醫(yī)院全自動陪養(yǎng)儀細(xì)菌陽性報(bào)警時(shí)間在48h內(nèi)G+桿菌需90.72h葡萄球菌需50.6h其它細(xì)菌均在48h內(nèi)

一旦細(xì)菌病原明確即應(yīng)進(jìn)行病原治療血培養(yǎng):如果60～72h未出現(xiàn)陽性報(bào)警，應(yīng)排除敗血癥

可惜陽性培養(yǎng)結(jié)果不足40%，

培養(yǎng)陰性者需要醫(yī)生用經(jīng)驗(yàn)去選擇抗生素㈠盡一切可能作病原學(xué)檢查第44頁,共83頁，2024年2月25日，星期天㈡注意感染的多米諾骨牌現(xiàn)象第45頁,共83頁，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌第46頁,共83頁，2024年2月25日，星期天大腸桿菌肺炎鏈球菌第47頁,共83頁，2024年2月25日，星期天大腸桿菌Seals+大腸桿菌肺炎鏈球菌第48頁,共83頁，2024年2月25日，星期天念珠菌大腸桿菌Seals+大腸桿菌肺炎鏈球菌第49頁,共83頁，2024年2月25日，星期天曲霉菌念珠菌大腸桿菌Seals+大腸桿菌肺炎鏈球菌第50頁,共83頁，2024年2月25日，星期天㈢避免院內(nèi)感染（再感染）常見細(xì)菌：3849株，G-菌占59.2%，G+菌占40.8%大腸埃希菌耐甲氧西林肺炎鏈球菌陰溝腸桿菌耐甲氧西林金葡菌肺炎克雷伯菌β溶血性鏈球菌

其它克雷白菌白念珠菌銅綠假單胞菌曲菌鮑氏不動桿菌

毛霉菌混合感染（平均26.6％）：病毒＋細(xì)菌；細(xì)菌＋真菌；細(xì)菌＋非典型微生物第51頁,共83頁，2024年2月25日，星期天㈣警惕新細(xì)菌造成的感染年代細(xì)菌名稱引起的疾病1977LegionellaLegionnaires’病嗜肺1977Campylobacterjejun全球腸道病病原1981產(chǎn)毒性金葡菌細(xì)菌中毒休克綜合征1982E.coliO157:H7

出血性腸炎、尿毒癥1982BorreliaburgdorferiLyme病1983Helicobacterpylori胃、十二指腸潰瘍1992霍亂弧菌O139霍亂新菌株1992Bartonellahenselae貓抓病第52頁,共83頁，2024年2月25日，星期天流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的產(chǎn)酶率菌株名稱總菌數(shù)產(chǎn)酶株%流感嗜血桿菌309289.1卡他莫拉菌615386.9㈤倍加注意細(xì)菌的耐藥問題第53頁,共83頁，2024年2月25日，星期天耐青霉素肺炎鏈球菌耐藥率第54頁,共83頁，2024年2月25日，星期天耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌耐藥率國家或地區(qū)名稱耐藥%中國香港80中國臺灣90.5中國83.3日本78韓國86南非3-19南歐20-30第55頁,共83頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)感染中阿奇霉素的耐藥率對肺炎鏈球菌的耐藥率為82.5％對金葡菌的耐藥率為57.4％對β溶血性鏈球菌的耐藥率為88.3％對流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性第56頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（1）耐青霉素肺炎鏈球菌可用三、四代頭孢敏感株選用PG、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、林可類耐藥株加大PG劑量、三、四代頭孢耐甲氧西林肺鏈，用萬古、耐萬古者改用

替可拉寧、惡唑烷酮類，鏈陽霉素類敏感肺炎鏈球菌（PSSP)MIC<0.06mg/L中度或低度耐藥肺鏈(PISP)MIC0.12－1mg/L，發(fā)生率11～14％耐藥肺炎鏈球菌（PRSP)MIC>2mg/L，發(fā)生率10－40％第57頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（2）第四代頭孢菌素針對Amp酶絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶AmpC頭孢吡肟頭孢匹羅特智欣HNOCCHCH2OH第58頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（3）其他β內(nèi)酰類抗生素對水解酶穩(wěn)定性好

絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶ESBLs頭孢替坦頭孢美唑克拉維酸抑制舒巴坦ESBLS他唑巴坦碳青霉烯類HNOCCHCH2OH第59頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

第一代有亞胺培南(ImiAmp和帕尼培南(Penipenem)，

需與去氫肽酶抑制劑合用第二代有美羅培南(MeroAmp和百阿培南(Biapenem)，

可以單獨(dú)使用，

丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因?yàn)橛修卓棺饔茫?/p>

（4）碳青霉烯類抗生素針對ESBLs,AmpC酶第60頁,共83頁，2024年2月25日，星期天⑸β內(nèi)酰類抗生素對碳青霉烯酶（IMP-1）無效金屬β-內(nèi)酰胺酶由碳青霉烯類誘導(dǎo)產(chǎn)生不能再用β內(nèi)酰類抗生素改用大環(huán)內(nèi)酯類或其他H2OZnZnOHH第61頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（6）萬古霉素等針對甲氧西林酶絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶—甲氧西林酶HNOCCHCH2OH萬古霉素利福霉素耐萬古者改用替可拉寧惡唑烷酮類鏈陽霉素類抑制第62頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

㈦聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株

①病因不明的嚴(yán)重感染

②單一抗生素不能控制的混合感染

③針對耐藥菌株或?yàn)楸苊猱a(chǎn)生耐藥菌株者

④聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物得以減量者單一抗生素自然耐藥變異率為10-8聯(lián)用時(shí)的細(xì)菌耐藥變異率為10-8×10-8＝10-16在10-16

的情況下細(xì)菌幾乎不出現(xiàn)耐藥第63頁,共83頁，2024年2月25日，星期天腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L)：兒童CNS感染常用：頭孢曲松頭孢他啶頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢菌素在CSF中占同期血濃度的％？

頭孢呋辛17％～88％頭孢他啶20％～40％頭孢曲松1.5％～9％藥物CSFCSF/血清頭孢呋辛3.0615.59頭孢他定4.0817.23頭孢噻肟2.2124.05頭孢曲松5.363.73Data

onfile.注意：頭孢菌素在兒童CNS感染中的選用？頭孢曲松顱腦組織穿透力強(qiáng)

腦脊液中藥物濃度高。第64頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

①所有的β內(nèi)酰酶抑制劑復(fù)方抗生素不要用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，因?yàn)槲传@任何國家有關(guān)部門批準(zhǔn)②氨曲南對G＋菌無抗菌活性，對病原菌未明的嚴(yán)重感染，必須與抗G＋菌藥聯(lián)合應(yīng)用③慶大霉素主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之阿米卡星主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽力障礙④對肺炎鏈球菌具有強(qiáng)大抗菌作用者為莫西沙星⑤全球已出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌（VRSA)和腸球菌(VSE)(2004～2005年在法國已發(fā)現(xiàn)313例）㈧特別提醒第65頁,共83頁，2024年2月25日，星期天邏輯推理選好藥物合理治療分析調(diào)整住院病兒抗生素使用的16字方針第66頁,共83頁，2024年2月25日，星期天①分析原用抗生素療效不理想的原因及可能誘生的酶類抗生素覆蓋的細(xì)菌覆蓋的酶類誘生的酶

宜改用的抗生素青霉素G＋菌（－）青霉素酶甲氧西林類甲氧西林類G＋菌青霉素酶甲氧西林酶萬古霉素萬古霉素G＋菌甲氧西林酶耐萬古霉素替可拉寧二代頭孢G＋或G－菌青霉素酶甲氧/ESBLs萬古/酶抑劑三代頭孢G－菌（－）ESBLs或AmpC酶抑劑或美平酶抑制劑類G－菌ESBLsAmpC酶美平美平G－菌ESBLsAmpC酶馬斯平美平G－菌ESBLs金屬酶莫西沙星大環(huán)內(nèi)酯類第67頁,共83頁，2024年2月25日，星期天②按照可能產(chǎn)生的酶選擇抗生素產(chǎn)青霉素酶—新青霉素II、鄰氯青霉素類、頭孢菌素產(chǎn)ESBLs—碳青霉烯類、酶抑制劑＋抗生素或頭霉素類素產(chǎn)AmpC型酶—四代頭孢菌素、特智欣產(chǎn)碳青霉烯酶—不用β內(nèi)酰胺抗生素，改用其他抗生素產(chǎn)甲氧西林酶—萬古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素）耐萬古霉素—磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納（立思?。┊a(chǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶—換用β-內(nèi)酰胺抗生素嗜麥芽窄食單胞菌--天然和獲得性耐藥菌，首選復(fù)方新諾明，

早期、足量用藥第68頁,共83頁，2024年2月25日，星期天四、PICU抗生素的選擇應(yīng)該多次做培養(yǎng)以明確細(xì)菌PICU多見的細(xì)菌是:耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西肺炎鏈球菌

肺炎克雷白桿菌耐藥株銅綠假單胞菌耐藥株嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株白念珠菌曲菌第69頁,共83頁，2024年2月25日，星期天全面分析，重點(diǎn)把握，綜合治療，覆蓋面廣舉例聯(lián)合萬古霉素＋美平或其他，視培養(yǎng)結(jié)果和療效漸減耐藥肺炎克或其他G-菌，美平、四代頭孢、特智欣耐甲氧肺鏈或金葡，萬古、替可拉寧、立思丁、利福霉素多重耐藥菌銅綠假單胞菌，美平、四代頭孢、特智欣、大環(huán)合并念珠菌類，氟康唑、二性霉素B吸入合并曲菌類，伊曲康唑、二性霉素B吸入合并毛霉菌，二性霉素B靜滴忽忘支持治療和免疫治療第70頁,共83頁，2024年2月25日，星期天Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】五、目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀第71頁,共83頁，2024年2月25日，星期天臨床抗生素使用現(xiàn)狀普遍、大量、長時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物不合理使用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害第72頁,共83頁，2024年2月25日，星期天青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟(jì)第73頁,共83頁，2024年2月25日，星期天Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害第74頁,共83頁，2024年2月25日，星期天臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致