經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)

關(guān)于經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)椎體成形術(shù)概念

經(jīng)皮椎體成形術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)?！裨鰪?qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性●防止塌陷●緩解腰背疼痛●恢復(fù)椎體高度第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天脊柱壓縮性骨折注入骨水泥后

第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥：

椎體腫瘤是經(jīng)皮椎體成形術(shù)最早的使用對(duì)象，取得了很好的效果。其適用對(duì)象主要有：椎體血管瘤骨髓瘤椎體原發(fā)及轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤部分椎體良性腫瘤在美國，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)更多應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者。詳述如下：（1）疼痛的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，經(jīng)藥物治療無效；（2）與骨壞死相關(guān)的疼痛性椎體骨折；（3）不穩(wěn)定的壓縮性骨折；（4）多發(fā)性的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折導(dǎo)致后凸畸形并引起肺功能、胃腸道功能的影響和重心改變；（5）慢性創(chuàng)傷性骨折伴有骨折不愈合或內(nèi)部囊腫改變；（6）無神經(jīng)癥狀的急性創(chuàng)傷性骨折。

第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天相對(duì)禁忌癥：（1）根性的疼痛且明顯超過椎體的疼痛，由與椎體塌陷無關(guān)的壓迫綜合癥引起；（2）腫瘤擴(kuò)展至硬膜外腔并引起明顯的椎管壓迫；（3）根性的疼痛且明顯超過椎體的疼痛，由與椎體塌陷無關(guān)的壓迫綜合癥引起；（4）骨折塊的后退引起明顯的椎管壓迫；（5）嚴(yán)重的椎體塌陷；（6）無痛的穩(wěn)定骨折且病程超過2年；（7）一次同時(shí)治療3個(gè)或以上節(jié)段。第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天絕對(duì)禁忌證:

1.未糾正的凝血障礙和出血體質(zhì)；2.對(duì)手術(shù)所需要的任何物品過敏。3.椎體廣泛破壞或嚴(yán)重的椎體塌陷（椎體高度不到原高度的1/3）時(shí)，椎體成形術(shù)操作困難；4.成骨性腫瘤；5.一次同時(shí)治療3個(gè)或以上節(jié)段。6.無癥狀的穩(wěn)定骨折；7.藥物治療后明顯改善的患者；8.無急性骨折證據(jù)的患者行預(yù)防性治療；9.未糾正的凝血障礙和出血體質(zhì)。10.目標(biāo)椎體有骨髓炎；11.對(duì)手術(shù)所需要的任何物品過敏。第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方法

胸腰椎區(qū)穿刺采用椎弓根入路對(duì)于有椎弓根釘和椎弓根崩解等不能采用椎弓根入路者可采用后外側(cè)入路。

①手術(shù)體位，胸腰椎區(qū)穿刺采用椎弓根入路,患者取俯臥位。

②消毒、麻醉。常規(guī)穿刺區(qū)域消毒,用1%利多卡因在ＰＶＰ進(jìn)針途徑局部麻醉。

確定穿刺點(diǎn)。根據(jù)術(shù)前Ｘ線、ＣＴ、ＭＲＩ檢查明確病變部位及累及范圍,以確定是采用單側(cè)穿刺還是雙側(cè)穿刺,并選擇穿刺點(diǎn),確定進(jìn)針角度及深度。椎弓根入路:患者取俯臥位,在正位透視下選擇穿刺點(diǎn),穿刺點(diǎn)一般位于棘突旁開2～3ｃｍ處,穿刺針與人體矢狀面成15°～20°角。術(shù)中雙向透視證實(shí)穿刺方向,當(dāng)穿刺針抵達(dá)骨皮質(zhì)和進(jìn)針深度未超過椎弓根前緣時(shí),針尖應(yīng)位于椎弓根透影“牛眼征”之內(nèi)。胸椎穿刺的穿刺針應(yīng)在橫突肋凹與上關(guān)節(jié)突之間,或椎弓根外上與肋骨之間經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體。當(dāng)穿刺針穿透骨皮質(zhì)進(jìn)入椎體時(shí),有時(shí)需借助外科錘。

后外側(cè)入路:基本與椎弓根入路相同,但根據(jù)術(shù)前Ｘ線、ＣＴ、ＭＲＩ檢查,此種方法的穿刺點(diǎn)的棘突旁開距離與穿刺針與人體矢狀面的傾斜角度均大于椎弓根入路的方法,將穿刺針?biāo)腿胱刁w內(nèi),用雙向透視確定進(jìn)針位置。

③ＰＭＭＡ的注射。在確定穿刺針到位后,將骨水泥按產(chǎn)品說明書推薦比例配制,在稀粥期用加壓注射器抽取,約1ｍｉｎ后將注射器內(nèi)ＰＭＭＡ推出少許,觀察其進(jìn)入牙膏期時(shí),即可在透視監(jiān)測(cè)下向椎體內(nèi)注射。當(dāng)其到達(dá)椎體后壁或椎體旁靜脈叢顯影時(shí),應(yīng)立即停止注射,避免ＰＭＭＡ進(jìn)入椎管、椎間孔及血管內(nèi)。注射完畢后將穿刺針退至骨皮質(zhì),插入針芯,旋轉(zhuǎn)穿刺針,在ＰＭＭＡ硬化前拔針,局部包扎,手術(shù)完畢。

第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)入路經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5)：調(diào)整C臂顯示患椎為標(biāo)準(zhǔn)位象。側(cè)位透視下，當(dāng)針至椎弓根的1/2時(shí)，正位透視如針尖位于椎弓根影的中線處，則說明進(jìn)針正確，否則應(yīng)予調(diào)整繼續(xù)鉆入針尖至椎弓根體后壁時(shí)，正位透視針尖如位于椎弓根的內(nèi)側(cè)緣，說明進(jìn)針方向正確，否則應(yīng)予調(diào)整。側(cè)位透視下，繼續(xù)鉆入2-3mm后停止。抽出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲拔出穿刺針套管，按續(xù)沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠堋⒐ぷ魈坠艿阶刁w后緣皮質(zhì)前方2-3mm處，當(dāng)側(cè)目而視位顯示鉆頭尖到達(dá)椎體1/2處時(shí)，正位應(yīng)顯示鉆頭尖不超過椎弓根影與棘突連線1/2處；當(dāng)側(cè)位顯示鉆頭尖到達(dá)椎體前緣時(shí)，取出鉆頭后穿入11-15G穿刺活檢針(Jamshid活檢針)作造影以顯示椎體內(nèi)情況，使穿刺針不注入靜脈叢內(nèi)，評(píng)價(jià)椎體后壁完整性正位應(yīng)顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣，用帶芯的骨水泥推入管探測(cè)，證實(shí)椎體前緣皮質(zhì)未破，然后放入可擴(kuò)張球囊，其理想位置應(yīng)為側(cè)位顯示其位于患椎前3/4處，由后上向前下傾斜，取出球囊，灌注骨水泥，一般一個(gè)椎體6-10ml就可，一側(cè)椎弓根注入或兩側(cè)椎弓根注入均可。經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎）第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)入路單側(cè)椎體側(cè)方（頸椎）經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)：一種新型的椎體成形術(shù)，椎弓根入路穿刺同前，置入導(dǎo)針后沿導(dǎo)針放入一根套管針，沿套管放入可擴(kuò)張球形氣囊，然后向氣囊內(nèi)充氣擴(kuò)張，氣囊到椎體任一皮質(zhì)緣終止放出氣囊內(nèi)氣體，移走氣囊，在空腔內(nèi)注入骨水泥。高位胸椎入路球囊工作通道的直徑往往大于4.2mm，而上胸椎（T4-6）的直徑在2.2-7mm之間（平均4.5-5mm），因此椎弓根入路并不總是適合上胸椎上胸椎的椎弓根與矢狀面的夾角過小以及椎體相對(duì)較小，增大了將工具內(nèi)聚使球囊進(jìn)入椎體中央的難度穿刺針的植入對(duì)于手術(shù)的重要性來說相對(duì)較小，因?yàn)楣撬鄬⒂行У碾x心性分布，術(shù)中椎體高度的增加依賴于終板下球囊的中央擴(kuò)張，患者置于俯臥位，正位片上棘突在椎體的正中線，終板平行，椎弓根雙側(cè)對(duì)稱。側(cè)位片上椎弓根重疊，終板平行，椎體后壁成一線。正位像上，針尖應(yīng)該對(duì)著椎弓根上外緣在相應(yīng)的側(cè)位像上，針尖應(yīng)該對(duì)著椎弓根上下緣之間，在小關(guān)節(jié)前方，靠近椎弓根基底部。小關(guān)節(jié)后方針尖的投影在橫突上，在這種情況下，第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)入路穿刺點(diǎn)位置應(yīng)該更靠上，使得穿刺針在橫突下沿著助骨頸部前行。一旦針針位置置入精確，穿透椎弓根外側(cè)皮質(zhì)。在側(cè)位片上，穿透后壁進(jìn)入椎體之前，正位片上針尖應(yīng)該在椎弓根球內(nèi)。只有當(dāng)在側(cè)顯示穿透椎體后壁之后，正位像上針尖才能越過椎弓根內(nèi)緣嚴(yán)格參照這些標(biāo)志對(duì)于避免穿透脊柱是必須的。骨水泥灌注技術(shù)：骨水泥在稀薄期時(shí)注射，流動(dòng)性較大，則容易向周圍擴(kuò)散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團(tuán)狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導(dǎo)管堵塞，Loeffel等在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，骨水泥的粘滯度是降低PMMA滲漏的重要因素。實(shí)踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團(tuán)狀期的早期為注射的良好時(shí)機(jī)，注射的過程應(yīng)在透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后1/5時(shí)應(yīng)減慢注射速度，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達(dá)椎體后緣時(shí)應(yīng)立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無直接線性關(guān)系。因此，在灌注骨水泥時(shí)應(yīng)適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體，會(huì)使骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增高。胸椎注射骨水泥3-4ml以內(nèi)，腰椎注射骨水泥4-6ml以可獲得了滿意的效果。對(duì)注入較多骨水泥仍無阻力感，應(yīng)警惕骨水泥已經(jīng)滲漏至椎體外第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天個(gè)人心得1.手術(shù)應(yīng)該由具有開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)的醫(yī)生完成。

2.經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路手術(shù)的效果，在疼痛緩解、骨水泥在椎體內(nèi)的分布方面，二者沒有顯著性差異。骨水泥的注入量，以混有20﹪重量硫酸鋇的骨水泥為例，恢復(fù)胸椎、胸腰椎和腰椎強(qiáng)度，分別需要4ml、8ml、4ml，而要恢復(fù)其硬度，各部位只需要2ml即可。

3.術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行放射性骨掃描，選擇放射活性最強(qiáng)的椎體進(jìn)行PVP，對(duì)于多節(jié)段壓縮性骨折患者可以增加目標(biāo)椎體選擇的準(zhǔn)確性。

4.注射ＰＭＭＡ應(yīng)在透視嚴(yán)密監(jiān)視下在牙膏期注射ＰＭＭＡ,盡量避免在較稀薄階段注射。

5.由于椎體引流靜脈位于椎體后1/3處,對(duì)骨質(zhì)疏松性壓縮骨質(zhì)者,穿刺針尖應(yīng)盡可能位于椎體的前1/3處。

6.ＰＭＭＡ注射應(yīng)在良好的影像設(shè)備監(jiān)測(cè)下進(jìn)行,一旦發(fā)生外溢,應(yīng)立即停止注射。

第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥及預(yù)防1骨水泥滲漏問題危害：水泥可漏入椎管、神經(jīng)孔、周圍肌肉系統(tǒng)、和血管擴(kuò)散入肺原因：與水泥太稀薄、注射壓力高、顯影差、手術(shù)者缺乏耐心避免：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小，成像條件要好，不急躁2感染問題表現(xiàn)：術(shù)后感染可能是局部的傷口感染或者經(jīng)通道擴(kuò)展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎間盤原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無菌操作不嚴(yán)格3再骨折流行病學(xué)：新發(fā)椎體骨折30-60%發(fā)生在臨近節(jié)段，主要與基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松癥有關(guān)治療：抗骨質(zhì)疏松治療4術(shù)后一過性發(fā)熱第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)治療方法是否正確？1.原則上椎體后凸成形術(shù)不能替代已有的脊柱創(chuàng)傷骨折手術(shù)，但它可以替代保守治療和有選擇性的開放手術(shù)2.椎體后凸成形術(shù)的適應(yīng)證被限定在A1.1型、A1.2型和有選擇性的A1.3椎體骨折3.對(duì)于有間歇性跛行等神經(jīng)損傷的脊柱疾患不應(yīng)采用，因骨水泥注射無法解決這些問題所選擇病例是否正確？1.患者必須能夠接受全麻或者在局麻下能夠持續(xù)保持仰臥位或仰臥位接受手術(shù)2.肥胖患者或者胸椎、腰骶骨折（臨近的解剖結(jié)構(gòu)使影像學(xué)重疊）確認(rèn)解剖標(biāo)志困難，以至手術(shù)操作不安全時(shí)建議放棄術(shù)者是否有資格？1.術(shù)者需參加椎體和后凸成形術(shù)的理論實(shí)踐課程足夠的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)2.能處理需要改行開放手術(shù)的并發(fā)癥椎體確定是否正確？第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)建立通道時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)1.偏內(nèi)側(cè)是可能刺入椎管，損傷脊髓或馬尾等產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)損傷2.偏外側(cè)可能刺入肺或腹腔器官3.偏前方可能導(dǎo)致大血管損傷4.成像條件差和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足是主要原因第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天X-rayCT第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)

●一種新型的椎體成形術(shù)●椎弓根入路穿刺同前，置入導(dǎo)針后沿導(dǎo)針放入一根套管針，沿套管放入可擴(kuò)張球形氣囊，然后向氣囊內(nèi)充氣擴(kuò)張，氣囊到椎體任一皮質(zhì)緣終止。●放出氣囊內(nèi)氣體，移走氣囊，在空腔內(nèi)注入骨水泥。第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前術(shù)后第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥（1-2%）

多數(shù)并發(fā)癥與灌注劑向外滲漏有關(guān)●灌注劑滲漏壓迫脊髓和神經(jīng)根，常需手術(shù)減壓●灌注劑沿靜脈回流引起肺栓塞●穿刺不當(dāng)引起氣胸及肋骨骨折●術(shù)后一過性發(fā)熱●感染第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防措施

●恰當(dāng)選擇適應(yīng)癥（椎體