第八講 失眠癥的診斷與治療

第八講失眠癥的診斷與治療

失眠在臨床上是最常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病。長(zhǎng)期、嚴(yán)重

的失眠不僅給患者身體、人際關(guān)系、生活和工作等帶來(lái)負(fù)面

影響，還可能導(dǎo)致惡性事故發(fā)生。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)

分會(huì)睡眠障礙學(xué)組的報(bào)告：在中國(guó)，有45.4%被調(diào)查者在過(guò)

去的1個(gè)月中，有經(jīng)歷過(guò)不同程度的失眠。失眠嚴(yán)重影響到

患者的情緒及社會(huì)功能，影響生命質(zhì)量，失眠也是心腦血管

疾病、糖尿病及抑郁癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

1.定義（標(biāo)準(zhǔn)）：失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和

（或）睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿(mǎn)意為特征的睡眠障礙。

失眠癥可孤立存在或者與精神障礙、軀體疾病或物質(zhì)濫用共

病，可伴隨多種覺(jué)醒時(shí)功能損害。

2.分類(lèi)（標(biāo)準(zhǔn)）及歷史沿革

2.1根據(jù)睡眠障礙國(guó)際分類(lèi)第三版（ICSD-3）：失眠癥分

為慢性失眠癥（病程超過(guò)3個(gè)月）、短期失眠癥（病程在1?

3個(gè)月內(nèi)）及其他類(lèi)型的失眠癥。其他類(lèi)型的失眠癥僅在患

者不能滿(mǎn)足慢性和（或）短期失眠癥的情況下做出診斷，需

慎重診斷。與慢性失眠癥相比，短期失眠癥的診斷不要求病

程三3個(gè)月以及頻度三3次/周。

2.2歷史沿革：《美國(guó)神經(jīng)疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第4

版）（DSM-4,1994）將失眠分原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠，之

后，此診斷方法沿用20余年。近年來(lái)，開(kāi)展了生物-心理-

社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的研究，發(fā)現(xiàn)在很多情況下，各種慢性疾?。ǜ?/p>

血壓、冠心病等）、精神類(lèi)疾病（焦慮、抑郁癥等）與失眠

三者互為因果，原有的原發(fā)與繼發(fā)性失眠的診斷是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?/p>

因此，美國(guó)第5版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-5）對(duì)

失眠障礙的診斷不再進(jìn)行原發(fā)、繼發(fā)的分類(lèi)，失眠障礙能單

獨(dú)診斷，也可診斷為其他疾病的并發(fā)癥。

3.流行病學(xué)

3.1危險(xiǎn)因素：（1）年齡：為失眠的顯著危險(xiǎn)因素。慢

性失眠癥的現(xiàn)患率從兒童的4.0%、青年人的9.3%,增加到

老年人的38.2%o（2）性別：女性患病風(fēng)險(xiǎn)約為男性的1.4

倍，該比率在45歲人群中甚至增至1.7倍；對(duì)兒童（12歲）

的調(diào)查并未發(fā)現(xiàn)失眠存在女性易患性。（3）既往史：曾經(jīng)存

在失眠發(fā)作的人群的再次發(fā)病率是其他普通人群的5.4倍。

（4）遺傳因素：有家族史的普通人群的新發(fā)病率是無(wú)家族

史人群的3倍；家系研究和雙生子研究顯示失眠的遺傳度在

30%-60%0（5）應(yīng)激及生活事件：負(fù)性生活事件不僅是新發(fā)

失眠的危險(xiǎn)因素，也是失眠得以慢性化的維持因素。（6）個(gè)

性特征：失眠患者往往具有某些個(gè)性特征，比如神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)

化性、焦慮特性及完美主義。（7）對(duì)環(huán)境的失眠反應(yīng)性：福

特應(yīng)激失眠反應(yīng)測(cè)試（FIRST）量表可用來(lái)評(píng)估在9種常見(jiàn)

的狀態(tài)下出現(xiàn)失眠的可能性，得分高人群的失眠新發(fā)病率是

其他人群的3.3倍。（8）精神障礙：70%-80%的精神障礙患

者均報(bào)告有失眠癥狀，而50%的失眠患者同時(shí)患有1種或1

種以上精神障礙。（9）軀體疾?。郝?xún)?nèi)科疾病患者往往報(bào)

告有失眠癥狀，而失眠人群罹患內(nèi)科疾病的發(fā)生率顯著高于

非失眠人群。

3.2失眠癥的現(xiàn)患率：2006年中國(guó)睡眠研究會(huì)在6個(gè)城

市進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，中國(guó)內(nèi)地成人有失眠癥狀者高達(dá)

57%O這個(gè)比例遠(yuǎn)超過(guò)歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家。采用相對(duì)嚴(yán)格的診

斷標(biāo)準(zhǔn)，2003年在北京市進(jìn)行的隨機(jī)抽樣調(diào)查中，普通成人

失眠癥患病率為9.2%o

3.3自然病程：在1-10年的隨訪(fǎng)研究中，成人失眠持續(xù)

率為30%-60%,提示失眠的病程具有持續(xù)性特征。另一方面，

失眠具有一定（自然）緩解性，病程呈現(xiàn)波動(dòng)性。失眠的持

續(xù)率具有年齡差異，兒童和青少年期失眠持續(xù)率約為15.0%,

而中年女性和男性則分別高達(dá)42.7%和28.2%o

4.失眠的病理機(jī)制和假說(shuō)

失眠發(fā)生和維持的主要假說(shuō)是過(guò)度覺(jué)醒假說(shuō)和3P假說(shuō)

[3P指的是Predisposing（易感因素）、Precipitating（促

發(fā)因素）和Perpetuating（維持因素）]。

4.1過(guò)度覺(jué)醒假說(shuō)：該假說(shuō)認(rèn)為失眠是一種過(guò)度覺(jué)醒。

這種過(guò)度覺(jué)醒橫跨24h的日周期。失眠患者在睡眠和清醒時(shí)

表現(xiàn)出更快的腦電頻率、日間多次小睡潛伏期延長(zhǎng)、24h代

謝率增加、自主神經(jīng)功能活性增加、下丘腦-垂體-腎上腺軸

過(guò)度活躍及炎癥因子釋放增加等。

4.23P假說(shuō)：該假說(shuō)認(rèn)為失眠的發(fā)生和維持是由3P因

素累積超過(guò)了發(fā)病閾值所致。一般來(lái)說(shuō)，易感因素包括年齡、

性別、遺傳及性格特征等，可使個(gè)體對(duì)失眠易感。促發(fā)因素

包括生活事件及應(yīng)激等，可引起失眠癥狀的急性發(fā)生。維持

因素是指使失眠得以持續(xù)的行為和信念，包括應(yīng)對(duì)短期失眠

所導(dǎo)致的不良睡眠行為(如延長(zhǎng)在床時(shí)間)及由短期失眠所

導(dǎo)致的焦慮和抑郁癥狀等，尤其是對(duì)失眠本身的焦慮和恐懼。

目前，廣泛應(yīng)用的認(rèn)知行為治療(CBTI)就是建立在3P假

說(shuō)的基礎(chǔ)之上。

5.失眠癥的診斷與鑒別診斷

5.1常用的評(píng)估方法：失眠的評(píng)估方法有主觀和客觀方

式，主觀評(píng)估包括自評(píng)量表和和他評(píng)量表。常用的量表有：

a.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)；b.失眠嚴(yán)重指數(shù)(ISI)；c.

疲勞嚴(yán)重度量表(FSS)、生命質(zhì)量自評(píng)量表SF-36；d.漢密頓

焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)；e.睡眠個(gè)人信

念和態(tài)度問(wèn)卷(DBAS)等。客觀測(cè)評(píng)工具包括多睡眠導(dǎo)圖和

多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(MSLT)o多導(dǎo)睡眠圖主要用于睡眠和

夢(mèng)境研究以及抑郁癥和睡眠呼吸暫停綜合征的診斷，是評(píng)估

睡眠質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)工具。目前診斷失眠主要的依據(jù)還是患者主

訴睡眠困難，并不必須客觀的睡眠評(píng)估，其他引起睡眠困難

的原因，如不定腿綜合征、睡眠呼吸暫停等疾病，以及由精

神類(lèi)疾病引起睡眠困難，則需要行多導(dǎo)睡眠圖的檢查。

5.2慢性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)ICSD-3),如下，且標(biāo)

準(zhǔn)A-F都必須滿(mǎn)足：A.患者報(bào)告，或患者父母或照顧者觀察

到患者存在下列1條或以上：（1）入睡困難；（2）睡眠維持

困難；（3）比期望的起床時(shí)間醒來(lái)早；（4）在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)

不肯上床睡覺(jué)；（5）沒(méi)有父母或照顧者干預(yù)難以入睡。B.患

者報(bào)告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列與夜間睡

眠困難相關(guān)的1條或以上：（1）疲勞或萎靡不振；（2）注意

力、專(zhuān)注力或記憶力下降；（3）社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等

功能損害；（4）情緒不穩(wěn)或易激惹；（5）日間瞌睡；（6）行

為問(wèn)題（比如：活動(dòng)過(guò)度、沖動(dòng)或攻擊性）；（7）動(dòng)力、精

力或工作主動(dòng)性下降；（8）易犯錯(cuò)或易出事故；（9）對(duì)自己

的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿(mǎn)意。C.這些睡眠/覺(jué)醒主訴不能

完全由不合適的睡眠機(jī)會(huì)（如充足的睡眠時(shí)間）或環(huán)境（如

黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）解釋。D.這些睡眠困難和

相關(guān)的Et間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。E.這些睡眠困難和相

關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。F.這些睡眠困難和相關(guān)的日

間癥狀不能被其他的睡眠障礙更好地解釋。

5.3短期失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與慢性失眠癥類(lèi)似，但病程

少于3個(gè)月，且沒(méi)有頻率的要求。

5.4鑒別診斷（專(zhuān)家共識(shí)）：失眠可以作為獨(dú)立疾病存在

（失眠癥），也可以與其他疾病共同存在（共病性失眠癥）

或是其他疾病的癥狀之一。需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性

失眠癥或失眠癥狀。（1）睡眠障礙：睡眠癥狀的詳細(xì)評(píng)估流

程見(jiàn)圖2。（2）軀體疾?。喊ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、

心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)

疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病等所致的失眠癥狀。（3）精神障礙：

抑郁癥患者可出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯等

核心癥狀，雙相情感障礙可出現(xiàn)抑郁和躁狂癥狀，焦慮癥患

者除了有典型的焦慮、恐懼、擔(dān)心，常伴有心慌、呼吸加快

等自主神經(jīng)癥狀。此外，其他的精神障礙也是失眠常見(jiàn)的原

因。（4）精神活性物質(zhì)或藥物：抗抑郁藥物、中樞興奮性藥

物、心血管藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、平喘藥等藥物，以及酒精

和煙草等物質(zhì)均可誘發(fā)失眠。

6.失眠癥的治療

總體目標(biāo)：①增加有效睡眠時(shí)間和（或）改善睡眠質(zhì)量；

②改善失眠相關(guān)性日間損害；③減少或防止短期失眠癥向慢

性失眠癥轉(zhuǎn)化；④減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或精神障礙共

病的風(fēng)險(xiǎn)。

具體目標(biāo)：①去除誘發(fā)失眠的因素可使部分患者睡眠恢

復(fù)正常；②改善睡眠后達(dá)到的具體指標(biāo)，如總睡眠時(shí)間6h、

睡眠效率80%-85%、睡眠潛伏期30min,入睡后覺(jué)醒時(shí)間

30min.降低覺(jué)醒次數(shù)或者減輕其他失眠癥狀；③在床與睡

眠之間建立積極和明確的聯(lián)系；④改善失眠相關(guān)性日間損害,

如精力下降、注意或?qū)W習(xí)困難、疲勞或軀體癥狀、情緒失調(diào)

等；⑤改善與失眠相關(guān)的心理行為學(xué)問(wèn)題；⑥避免藥物干預(yù)

帶來(lái)的負(fù)面影響。

持續(xù)性評(píng)估：①失眠癥治療過(guò)程中，一般需要每個(gè)月進(jìn)

行1次臨床癥狀評(píng)估。②在治療過(guò)程中每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)

時(shí)，需對(duì)患者睡眠情況進(jìn)行全面評(píng)估。評(píng)估方法包括：主觀

性評(píng)估與客觀性評(píng)估。持續(xù)性評(píng)估有助于分析治療效果和指

導(dǎo)制定下一步治療方案。③在進(jìn)行一種治療方法或者聯(lián)合治

療方法無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮更換其他心理行為療法、藥物療法或

聯(lián)合療法，同時(shí)應(yīng)注意重新進(jìn)行病因篩查及其他共存疾病的

評(píng)估。④中止治療6個(gè)月后需要重新進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)檫@是失

眠癥狀復(fù)發(fā)的高危時(shí)期。

6.1心理治療：1.心理治療的目標(biāo)：改變失眠患者的不

良認(rèn)知和行為因素，增強(qiáng)患者自我控制失眠癥的信心?？傮w

的治療目標(biāo)是：（1）確認(rèn)導(dǎo)致慢性失眠的不當(dāng)行為和錯(cuò)誤認(rèn)

知；（2）讓患者了解自己對(duì)失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，重塑有助于睡

眠的認(rèn)知模式；（3）消除努力入睡和增加的覺(jué)醒次數(shù)之間的

關(guān)系，加強(qiáng)床、放松及睡眠之間的良性聯(lián)系；（4）形成規(guī)律

的作息時(shí)間，建立健康的睡眠習(xí)慣和營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境，

有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力；（5）消

除常見(jiàn)的心理生理性覺(jué)醒和對(duì)睡眠的焦慮。2.心理治療的形

式：心理和行為治療是首選的失眠癥治療方法，最常見(jiàn)的是

CBTIo長(zhǎng)期來(lái)看，CBTI的療效優(yōu)于藥物療法。3.具體治療方

法：（1）睡眠衛(wèi)生（標(biāo)準(zhǔn)，不推薦單獨(dú)使用）：找出失眠患

者不良的生活與睡眠習(xí)慣，從而幫助建立良好的睡眠習(xí)慣，

營(yíng)造舒適的睡眠環(huán)境。尚無(wú)足夠證據(jù)證明單獨(dú)運(yùn)用睡眠衛(wèi)生

療法有確切的療效，需要與其他心理行為治療方法聯(lián)合運(yùn)用。

（2）認(rèn)知治療（標(biāo)準(zhǔn)）：幫助患者認(rèn)識(shí)到自己對(duì)于睡眠的錯(cuò)

誤認(rèn)知，以及對(duì)失眠問(wèn)題的非理性信念與態(tài)度，使患者重新

樹(shù)立起關(guān)于睡眠的積極、合理的觀念，從而達(dá)到改善睡眠的

目的。（3）睡眠限制（標(biāo)準(zhǔn)）：通過(guò)睡眠限制縮短了夜間睡

眠的臥床時(shí)間，增加了睡眠的連續(xù)性，直接提高了睡眠效率,

并且通過(guò)禁止日間小睡，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力。（4）刺激

控制（標(biāo)準(zhǔn)）：通過(guò)減少臥床時(shí)的覺(jué)醒時(shí)間來(lái)消除患者存在

的床與覺(jué)醒、沮喪、擔(dān)憂(yōu)等不良后果之間的消極聯(lián)系，重建

床與睡眠之間積極明確的聯(lián)系。（5）松弛療法（標(biāo)準(zhǔn)）：放

松治療可以降低失眠患者睡眠時(shí)的緊張與過(guò)度警覺(jué)，從而促

進(jìn)患者入睡，減少夜間覺(jué)醒，提高睡眠質(zhì)量。該療法適合夜

間頻繁覺(jué)醒的失眠患者。（6）矛盾意向（指南）：該療法假

設(shè)患者在有意進(jìn)行某種活動(dòng)時(shí)改變了自己對(duì)該行為的態(tài)度,

態(tài)度的變化使得原來(lái)伴隨該行為出現(xiàn)的不適應(yīng)的情緒狀態(tài)

與該行為脫離開(kāi)，讓患者直面覺(jué)醒（努力入睡卻沒(méi)有能夠成

功）及失眠所引起的恐懼和焦慮。（7）多模式療法（指南）：

在失眠癥的診療中，很多臨床醫(yī)師會(huì)使用不同組成形式的多

模式療法（刺激控制、放松療法、睡眠限制）和睡眠衛(wèi)生教

育。（8）音樂(lè)療法（指南）：輕柔舒緩的音樂(lè)可以使患者交

感神經(jīng)興奮性降低，焦慮情緒和應(yīng)激反應(yīng)得到緩解，也有將

患者的注意力從難以入眠的壓力中分散出來(lái)的作用，這可以

促使患者處于放松狀態(tài)從而改善睡眠。（9）催眠療法（指南）:

可以增加患者放松的深度，并通過(guò)放松和想象的方法減少與

焦慮的先占觀念有關(guān)的過(guò)度擔(dān)憂(yōu)以及交感神經(jīng)興奮。

6.2藥物治療

6.2.1藥物治療目標(biāo)：緩解癥狀，改善睡眠質(zhì)量和（或）

延長(zhǎng)有效睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺(jué)醒次數(shù),

實(shí)現(xiàn)療效和潛在的藥物不良反應(yīng)之間的平衡，提高患者對(duì)睡

眠質(zhì)和量的主觀滿(mǎn)意度，恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)

量。藥物治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)以下方面選擇藥物種類(lèi)（專(zhuān)家

共識(shí)）：（1）臨床癥狀；（2）治療目的；（3）既往治療療效;

（4）患者的傾向性意見(jiàn)；（5）費(fèi)用；（6）可獲得性；（7）

共患疾??；（8）禁忌證；（9）聯(lián)合用藥之間的相互作用；（10）

不良反應(yīng)。

6.2.2藥物治療原則：（1）基本原則：在病因治療、CBTI

和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上，酌情給予催眠藥物。（2）個(gè)體化：

用藥劑量應(yīng)遵循個(gè)體化原則，小劑量開(kāi)始給藥，一旦達(dá)到有

效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量。（3）給藥原則：按需、間斷、

足量。每周服藥3-5d而不是連續(xù)每晚用藥。需長(zhǎng)期藥物治

療的患者宜“按需服藥”，即預(yù)期入睡困難時(shí)，鎮(zhèn)靜催眠藥

物在上床前5-10min服用。上床30min后仍不能入睡時(shí)服用；

比通常起床時(shí)間提前三5h醒來(lái)，且無(wú)法再次入睡時(shí)服用（僅

適合使用短半衰期的藥物）；當(dāng)?shù)?天日間有重要工作或事

情時(shí)可于睡前服用；抗抑郁藥不能采用間歇療程的方法。（4）

療程：應(yīng)根據(jù)患者睡眠情況來(lái)調(diào)整用藥劑量和維持時(shí)間：短

于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療；超過(guò)4周的藥物干預(yù)需

要每個(gè)月定期評(píng)估，每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)患者睡眠

情況進(jìn)行全面評(píng)估；必要時(shí)變更治療方案，或者根據(jù)患者的

睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療。（5）特殊人群：兒童、孕

婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害、重度睡眠呼吸暫停綜合征、

重癥肌無(wú)力患者不宜服用催眠藥物治療。

6.2.3藥物治療的次序（專(zhuān)家共識(shí)）：推薦用藥順序?yàn)椋?/p>

（1）短、中效的苯二氮卓受體激動(dòng)劑（BzRAs）或褪黑素受

體激動(dòng)劑（如雷美替胺）；（2）其他BzRAs或褪黑素受體激

動(dòng)劑；（3）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（如曲睫酮、米氮平、

氟伏沙明、多塞平），尤其適用于伴有抑郁和（或）焦慮癥

的失眠患者；（4）聯(lián)合使用BzRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁

劑；（5）處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥物使

用，僅適用于某些特殊情況和人群；（6）巴比妥類(lèi)藥物、水

合氯醛等雖已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于

失眠的治療，但臨床上并不推薦應(yīng)用；（7）非處方藥如抗組

胺藥常被失眠患者用于失眠的自我處理，臨床上并不推薦使

用；此外食欲素受體拮抗劑中的蘇沃雷生（Suvorexant）已

被FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療。

6.2.4藥物分類(lèi)：FDA批準(zhǔn)的用于失眠治療的藥物包括

部分BzRAs、褪黑素受體激動(dòng)劑、多塞平和食欲素受體拮抗

劑等。大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)驗(yàn)證了BzRAs的短期療效,

但只有很少的對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證此類(lèi)藥物的長(zhǎng)期療效。有些處方

藥超說(shuō)明書(shū)使用范圍來(lái)治療失眠，包括抗抑郁藥和抗癲癇藥

等。一些非處方藥和中草藥也用于失眠的治療，包括抗組胺

藥、褪黑素和炒酸棗仁等，關(guān)于這些藥物有效性和安全性方

面的證據(jù)非常有限。（1）BzRAs（標(biāo)準(zhǔn)）：BzRAs包括苯二氮

卓類(lèi)藥物（BZDs）和非苯二氮卓類(lèi)藥物（NBZDs）o兩者都結(jié)

合Y-氨基丁酸（GABA）A受體，通過(guò)作用于a亞基協(xié)同增加

GABA介導(dǎo)的氯離子通道開(kāi)放頻率，促進(jìn)氯離子內(nèi)流。這可增

強(qiáng)GABA的抑制作用，通過(guò)抑制興奮中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作

用。BzRAs對(duì)睡眠潛伏期、入睡后覺(jué)醒時(shí)間及總睡眠時(shí)間等

睡眠質(zhì)量指標(biāo)均有不同程度改善，但大多不能優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)

（右佐匹克隆除外）。BZDs主要包括艾司嗖侖、三哇侖、地

西泮、阿普嗖侖、勞拉西泮、氯硝西泮。對(duì)焦慮性失眠患者

的療效較好，可增加總睡眠時(shí)間，縮短入睡潛伏期，減少夜

問(wèn)覺(jué)醒頻率，但可顯著減少慢波睡眠，導(dǎo)致睡后恢復(fù)感下降。

最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括頭暈、口干、食欲不振、便秘、澹妄、

遺忘、跌倒、潛在的依賴(lài)性、次日殘留的鎮(zhèn)靜作用、惡化慢

性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征癥狀，以及突

然停藥引起的戒斷綜合征。NBZDs包括右佐匹克隆、佐匹克

隆、嗖叱坦、扎來(lái)普隆。該類(lèi)藥物半衰期短，催眠效應(yīng)類(lèi)似

BZDs,對(duì)正常睡眠結(jié)構(gòu)破壞較少，比BZDs更安全，日間鎮(zhèn)

靜和其他不良反應(yīng)較少。該類(lèi)藥物可以縮短客觀和主觀睡眠

潛伏期，尤其是對(duì)于年輕患者和女性患者更明顯。若最初使

用的BzRAs對(duì)失眠治療無(wú)效，則優(yōu)先考慮選用同類(lèi)藥物中的

其他藥物，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)最初藥物治療的反應(yīng)來(lái)重新選擇藥

物。部分BZDs并沒(méi)有明確推薦用于治療失眠，需考慮藥物

活性持續(xù)時(shí)間對(duì)患者的影響，或者存在共病的患者能否從此

類(lèi)藥物中獲益。（2）褪黑素受體激動(dòng)劑（標(biāo)準(zhǔn)）：雷美替胺：

褪黑素MT1和MT2受體激動(dòng)劑，已被FDA批準(zhǔn)用于失眠的藥

物治療，用于治療以入睡困難為主訴的失眠及晝夜節(jié)律失調(diào)

導(dǎo)致的失眠癥。（3）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥：尤其適用于

抑郁和（或）焦慮伴發(fā)失眠癥的治療，失眠的治療劑量低于

抗抑郁作用所要求的劑量，這類(lèi)藥物包括：①曲嗖酮（指南）:

5-羥色胺（5-HT）受體拮抗/再攝取抑制劑（SARIs）,相比

三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，無(wú)或只有很小的抗膽堿能活性，適合合并

抑郁癥、重度睡眠呼吸暫停綜合征及有藥物依賴(lài)史的患者；

②米氮平（臨床建議）：去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗

抑郁劑（NaSSA）,通過(guò)阻斷5-HT2A受體、組胺H1受體而改

善睡眠，可以增加睡眠的連續(xù)性和慢波睡眠，縮短入睡潛伏

期，增加總睡眠時(shí)間，改善睡眠效率，尤其是對(duì)于伴有失眠

的抑郁癥患者，可以改善客觀睡眠參數(shù)；③氟伏沙明（臨床

建議）:具有鎮(zhèn)靜作用的選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）,

對(duì)a-腎上腺素能、8-腎上腺素能、組胺、出膽堿能、多巴

胺能或5-HT受體幾乎不具有親和性，可以通過(guò)延緩體內(nèi)褪

黑素代謝，升高內(nèi)源性褪黑素的濃度來(lái)改善睡眠，縮短REM

期睡眠時(shí)間，同時(shí)不增加覺(jué)醒次數(shù)，延長(zhǎng)抑郁患者的REM睡

眠潛伏期，改善抑郁和焦慮患者的睡眠；④多塞平（標(biāo)準(zhǔn)）：

三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）,為FDA批準(zhǔn)的唯——種可用于治

療失眠的抗抑郁藥，可阻斷5-HT和去甲腎上腺素的再攝取

而發(fā)揮抗抑郁作用，同時(shí)可拮抗膽堿能受體、al-腎上腺素

能受體和組胺H1受體，因其可選擇性地和較強(qiáng)地阻斷組胺

H1受體，這就使得多塞平僅通過(guò)低劑量就可以發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠

作用；主要適用于睡眠維持困難和短期睡眠紊亂的患者。（4）

聯(lián)合使用BzRAs和抗抑郁劑（臨床建議）：聯(lián)合使用這兩類(lèi)

藥物可以達(dá)到通過(guò)不同的睡眠-覺(jué)醒機(jī)制來(lái)提高療效的目的,

同時(shí)降低高劑量的單一用藥帶來(lái)的毒性。BzRAs可以增加抗

抑郁藥的抗焦慮作用，有效地改善焦慮性失眠，作用持久且

安全性高。聯(lián)合此兩類(lèi)藥物治療的不良反應(yīng)主要為輕至中度

的不良反應(yīng)，包括頭痛、困倦、口干等。（5）食欲素受體拮

抗劑（標(biāo)準(zhǔn)）：蘇沃雷生是一種高選擇性食欲素受體拮抗劑，

是該類(lèi)藥物中第一個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)用于治療失眠的藥物。蘇

沃雷生通過(guò)阻斷食欲素受體促進(jìn)睡眠，可以縮短入睡潛伏期,

減少入睡后覺(jué)醒時(shí)間，增加總睡眠時(shí)間。（6）其他處方藥：

①加巴噴丁（標(biāo)準(zhǔn)）：可用于對(duì)其他藥物治療無(wú)效、對(duì)BzRAs

禁忌的患者，對(duì)酒精依賴(lài)患者戒斷后的焦慮性失眠、睡眠時(shí)

相前移者有效，可用于治療慢性疼痛性失眠和不寧腿綜合征;

②喳硫平（指南）：第二代抗精神病藥，可以拮抗組胺、多

巴胺D2和5-HT2受體，小劑量（12.5-25.Omg）主要發(fā)揮抗

組胺作用；該藥通常不用于沒(méi)有明顯精神疾病的患者，除非

其他藥物治療失??；③奧氮平（指南）：第二代抗精神病藥，

可拮抗5-HT2A/2C.5-HT3、5-HT6受體、多巴胺DI、D2、D3、

D4、D5受體、膽堿能Ml-M5受體以及組胺H1受體，主要通

過(guò)拮抗組胺Hl受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，可用于治療矛盾性失眠。

（7）不推薦使用的處方藥：雖然水合氯醛和巴比妥類(lèi)等藥

物被FDA批準(zhǔn)用于治療失眠，但考慮到這些藥物的嚴(yán)重不良

反應(yīng)、療效指數(shù)低及易產(chǎn)生耐受性和成癮性，并不推薦這些

藥物用于失眠的治療，僅用于某些特殊患者的特殊情況。（8）

非處方藥物：如抗組胺藥、抗組胺藥-鎮(zhèn)痛藥合用，許多失

眠患者將此類(lèi)藥物用于失眠的自我治療。對(duì)于這類(lèi)藥物的有

效性和安全性的證據(jù)非常有限，不推薦用于失眠的治療。（9）

褪黑素（標(biāo)準(zhǔn)）：褪黑素作用于下丘腦的視交叉上核，激活

褪黑素受體，從而調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒周期，可以改善時(shí)差變化

引起的失眠、睡眠時(shí)相延遲和晝夜節(jié)律失調(diào)引起的失眠，但

不作為常規(guī)用藥。臨床常用失眠治療藥物的特點(diǎn)見(jiàn)表1。

6.2.5藥物治療調(diào)整：（1）換藥指征：推薦治療劑量無(wú)

效；對(duì)藥物產(chǎn)生耐受性或嚴(yán)重不良反應(yīng)；與正在使用的其他

藥物發(fā)生相互作用；長(zhǎng)期使用（6個(gè)月）導(dǎo)致減藥或停藥困

難；有藥物成癮史的患者。（2）換藥方法：如果首選藥物治

療無(wú)效或無(wú)法遵醫(yī)囑服藥，可更換為另一種短、中效的BzRAs

或者褪黑素受體激動(dòng)劑。需逐漸減少原有藥物劑量，同時(shí)開(kāi)

始給予另一種藥物，并逐漸加量，在2周左右完成換藥過(guò)程。

（3）常用減量方法：逐步減少睡前藥量和（或）變更連續(xù)

治療為間歇治療。

6.2.6終止藥物治療：（1）停藥指征：患者感覺(jué)能夠自

我控制睡眠時(shí)，考慮逐漸減量、停藥；如失眠與其他疾?。ㄈ?/p>

抑郁癥）或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，也應(yīng)考慮減量、

停藥。（2）停藥原則：避免突然中止藥物治療，應(yīng)逐步減量、

停藥以減少失眠反彈，有時(shí)減量過(guò)程需要數(shù)周至數(shù)個(gè)月。

7.中醫(yī)治療

7.1中醫(yī)辨證論治分類(lèi)及治療：失眠癥在中醫(yī)學(xué)中稱(chēng)“不

寐病”，以辨證論治為基礎(chǔ)。目前標(biāo)準(zhǔn)有：《失眠癥中醫(yī)臨床

實(shí)踐指南》、《中醫(yī)證候診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中藥臨床研究指導(dǎo)

原則》、《中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)》。其中以《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指

南》為基礎(chǔ)的較多。為方便臨床應(yīng)用，本章節(jié)根據(jù)《中華人

民共和國(guó)藥典》2015版收載的中成藥進(jìn)行用藥推薦。（1）心

膽氣虛證：主癥：心悸膽怯，不易入睡，寐后易驚。次癥：

遇事善驚，氣短倦怠，自汗乏力。推薦方藥：安神定志丸、

合酸棗仁湯。推薦中成藥：棗仁安神膠囊。（2）肝火擾心證：

主癥：突發(fā)失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多夢(mèng)驚

醒。次癥：胸脅脹悶，善太息，口苦咽干，頭暈頭脹，目赤

耳鳴，便秘漫赤。推薦方藥：龍膽瀉肝湯（《衛(wèi)生寶鑒》）。

推薦中成藥：龍膽瀉肝丸。（3）痰熱擾心證：主癥：失眠時(shí)

作，惡夢(mèng)紛紜，易驚易醒。次癥：頭目昏沉，皖腹痞悶，口

苦心煩，飲食少思，口黏痰多。推薦方藥：黃連溫膽湯（《六

因條辨》）。推薦中成藥：珍珠末。（4）胃氣失和證：主癥:

失眠多發(fā)生在飲食后，皖腹痞悶。次癥：食滯不化，曖腐酸

臭，大便臭穢，納呆食少。推薦方藥：保和丸（《丹溪心法》）、

合平胃散（《太平惠民和劑局方》）。推薦中成藥:歸脾丸。（5）

瘀血內(nèi)阻證：主癥：失眠日久，躁擾不寧，胸不任物，胸任

重物，夜多驚夢(mèng)，夜不能睡，夜寐不安。次癥：面色青黃,

或面部色斑，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或

呃逆日久不止，或飲水即嗆，干嘔，或內(nèi)熱替悶，或心悸怔

忡，或急躁善怒，或人暮潮熱。推薦方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)

林改錯(cuò)》）。推薦中成藥：血府逐瘀丸（口服液或膠囊）、七

十昧珍珠丸。（6）心脾兩虛證：主癥：不易入睡，睡而不實(shí)，

多眠易醒，醒后難以復(fù)寐、心悸健忘。次癥：神疲乏力，四

肢倦怠，納谷不香，面色萎黃，口淡無(wú)味，腹脹便清。推薦

方藥：歸脾湯加減（《校注婦人良方》）。推薦中成藥：歸脾

丸、柏子養(yǎng)心丸（片）。（7）心腎不交證：主癥：夜難入寐，

甚則徹夜不眠。次癥：心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，男

子夢(mèng)遺陽(yáng)痿，女子月經(jīng)不調(diào)，健忘，口舌生瘡，大便干結(jié)。

推薦方藥：六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）、合交泰丸（《四

科簡(jiǎn)效方》）。推薦中成藥：朱砂安神丸、酸棗仁合劑。

7.2中醫(yī)針灸治療（指南）：（1）心膽氣虛證：心俞、膽

俞、膈俞、氣海補(bǔ)法，神庭、四神聰、本神、神門(mén)、三陰交

平補(bǔ)平瀉法。（2）肝火擾心證：肝俞、行間、大陵、合谷、

大沖、中皖、豐隆、內(nèi)關(guān)，以瀉為主，神庭、四神聰、本神、

百會(huì)、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。（3）痰熱擾心證：太沖、

豐隆瀉法，神庭、四神聰、本神、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。

（4）胃氣失和證：中皖、足三里、陰陵泉、內(nèi)關(guān)、神庭、

四神聰、本神、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。（5）瘀血內(nèi)阻證：

肝俞、隔俞、血海、三陰交，以瀉為主，神庭、四神聰、本

神、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。（6）心脾兩虛證：心俞、厥

陰俞、脾俞、太沖、大白、中脫、足三里、神門(mén)、神庭、四

神聰、本神、三陰交平補(bǔ)平瀉法。（7）心腎不交證：心俞、

腎俞、照海、太溪、神庭、四神聰、本神、神門(mén)、三陰交平

補(bǔ)平瀉法。3.電針療法（指南）：基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，用

電針給予人體穴位刺激，用以治療疾病的一種方法。研究顯

示電針對(duì)原發(fā)性失眠的短期治療安全、有效。

8.物理治療

8.1光照療法（指南）：光刺激影響位于下丘腦控制晝夜

節(jié)律的視交叉上核，抑制松果體褪黑素的分泌。光照療法可

以通過(guò)幫助建立并鞏同規(guī)律的睡眠-覺(jué)醒周期來(lái)改善睡眠質(zhì)

量、提高睡眠效率和延長(zhǎng)睡眠時(shí)間。光照療法是一種自然、

簡(jiǎn)單、低成本的治療方法，而且不會(huì)導(dǎo)致殘余效應(yīng)和耐受性。

不良反應(yīng)包括頭痛、眼疲勞，也可能誘發(fā)輕躁狂。

8.2重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（臨床建議）：以固定頻率和強(qiáng)度連

續(xù)作用于某一腦區(qū)的經(jīng)顱磁刺激，稱(chēng)為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

（rTMS）o低頻（W1HZ）rTMS能夠抑制大腦皮質(zhì)的興奮性。

對(duì)健康人的研究發(fā)現(xiàn)其能夠增加慢波睡眠的波幅，加深睡眠

深度，增強(qiáng)記憶，有助于機(jī)體恢復(fù)，而國(guó)內(nèi)已經(jīng)有較多rTMS

治療失眠癥的報(bào)道，認(rèn)為該技術(shù)是治療慢性失眠癥的有效手

段。

8.3生物反饋療法（指南）：生物反饋療法指的是通過(guò)人

體內(nèi)生理或病理的信息進(jìn)行自身的反饋，患者經(jīng)特殊的訓(xùn)練

后，產(chǎn)生有意識(shí)“意念”的控制及心理的訓(xùn)練，達(dá)到治療疾

病的過(guò)程和恢復(fù)身心健康的一種新型物理療法。腦電生物反

饋療法的報(bào)道多來(lái)自于國(guó)內(nèi)的小樣本研究，其效果仍需要更

嚴(yán)格的臨床研究來(lái)證實(shí)。

8.4電療法（指南）：電療的原理是采用低強(qiáng)度微量電流

刺激大腦，直接調(diào)節(jié)大腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),

產(chǎn)生鎮(zhèn)靜性的內(nèi)源性腦啡肽，從而有效控制緊張焦慮，改善

睡眠。電療法在國(guó)內(nèi)的研究都是小樣本對(duì)照研究，仍需要更

嚴(yán)格的臨床研究來(lái)證實(shí)。