護理文件書寫常見問題及對策課件

護理文件書寫

常見問題及對策護理文件書寫常見問題及對策護理文件是護理人員在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護士工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一。因此，全面、真實、準(zhǔn)確的護理記錄，不僅反映護士的綜合素質(zhì)，也是保護護醫(yī)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)

護理文件書寫常見問題及對策護理文件的作用

護理病人的連續(xù)性提示觀察及工作重點法律的證明文件護理文件書寫常見問題及對策

科研教育溝通護理文件的作用護理文件書寫常見問題及對策

及時：不得拖延或提早，更不能漏記。準(zhǔn)確完整簡明扼要記錄要求護理文件書寫常見問題及對策修改要求在書寫過程中，出現(xiàn)錯字時，在錯字上劃雙橫直線，在其后或上方正確書寫修改時間，并簽全名不得采用：刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡護理文件書寫常見問題及對策由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名沒有取得執(zhí)業(yè)資格證書的護士或?qū)W生書寫記錄后，應(yīng)由帶教老師審閱、修改，簽署二人全名（帶教老師/被帶教者）書寫權(quán)限護理文件書寫常見問題及對策體溫單按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫說明如下：楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期（如：2013-01-01）、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。填寫真實、完整、準(zhǔn)確、不空項。一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。護理文件書寫常見問題及對策住院日期每頁體溫單的第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日(例如:2013-5-1)跨月的第1日需填寫月-日(例如:5-1)其余6天，只填寫日期日期欄護理文件書寫常見問題及對策住院天數(shù)自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。護理文件書寫常見問題及對策手術(shù)后日數(shù)手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時間內(nèi)填寫手術(shù)(不寫時間),術(shù)后第一至十四日有手術(shù)日數(shù)記錄如在14天內(nèi)又做手術(shù),則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫護理文件書寫常見問題及對策體溫、脈搏描記欄包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。護理文件書寫常見問題及對策體溫42℃～40℃之間的填寫內(nèi)容（用紅簽字筆填寫）在相應(yīng)時間內(nèi),紅筆縱向頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。每小格為0.1℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。護理文件書寫常見問題及對策脈搏脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，脈率完全不規(guī)則，多見于心房纖顫。應(yīng)由2名護士同時測量：一人聽心率，另一人聽脈率，由聽心率者發(fā)出“開始”、“停止”的口令，記數(shù)1min。以紅點“●”表示脈率，以紅圈“○”表示心率。護理文件書寫常見問題及對策呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸橫線下用紅筆寫。使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸橫線下頂格用藍黑筆畫R。外出在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸橫線下頂格用藍黑筆寫外出。護理文件書寫常見問題及對策特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。護理文件書寫常見問題及對策大便次數(shù)的填寫方法應(yīng)當(dāng)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次（記錄前一日2PM至當(dāng)日2PM間的次數(shù)）。0/E表示灌腸一次,無大便1/E表示灌腸一次,大便一次11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次“※”記號：表示大便失禁。

“☆”表示人工肛門若需記錄大便量時以斜線區(qū)分,斜線上表示大便次數(shù),斜線下表示大便量護理文件書寫常見問題及對策體重、血壓及身高寫法體重及血壓：入院時測量，填寫在當(dāng)日格內(nèi)。每周至少有一次血壓及體重，特殊的遵醫(yī)囑測試和填寫。入院時因病情不能測體重時寫“平車”或“輪椅”；住院期間因病情不能測體重時,寫“臥床”身高新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。護理文件書寫常見問題及對策醫(yī)囑單處理原則先執(zhí)行后轉(zhuǎn)抄先急后緩先臨時后長期醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名護理文件書寫常見問題及對策醫(yī)囑單種類：長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。分兩種：定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑：如一級護理、低脂飲食、維生素C0.2gtid長期備用醫(yī)囑（prn）：病情需要時才執(zhí)行如吸氧prn護理文件書寫常見問題及對策醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行一般只執(zhí)行一次。包括：指定執(zhí)行時間的醫(yī)囑：如手術(shù)、檢驗、會診等；有的需要立即執(zhí)行的如阿托品0.5mgimst臨時備用醫(yī)囑（sos）：為12小時以內(nèi)有效，病情需要時才執(zhí)行，只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。如地西泮5mgposos護理文件書寫常見問題及對策護理記錄

書寫要求護理文件書寫常見問題及對策書寫要求

準(zhǔn)確簡練合法及時不允許涂改護理文件書寫常見問題及對策適用范圍

（一）病重、病危患者。（二）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理文件書寫常見問題及對策病情變化記錄內(nèi)容患者意識病情變化儀器的設(shè)定參數(shù)或模式管道及引流的性質(zhì)疾病觀察要點護理措施生命特征護理文件書寫常見問題及對策詳細準(zhǔn)確記錄生命體征記錄時間應(yīng)具體到小時,分鐘。病情有變化時隨時測量并記錄搶救記錄：搶救患者應(yīng)隨時記錄病情變化，未能及時書寫護理記錄的，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記生命體征護理文件書寫常見問題及對策楣欄項目科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。護理文件書寫常見問題及對策填寫內(nèi)容（一）意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（二）體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（三）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（四）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。護理文件書寫常見問題及對策填寫內(nèi)容（五）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（六）血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。（七）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。護理文件書寫常見問題及對策填寫內(nèi)容（八）出入量。1.入量：根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。途徑除胃管、腸管注入其余可不寫。2.出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。3、“12小時小結(jié)”、“24小時總結(jié)”寫在入量名稱處，紅筆雙橫線標(biāo)注量。

護理文件書寫常見問題及對策填寫內(nèi)容（九）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。（十）管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。（十一）病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。（十二）簽名按照醫(yī)囑執(zhí)行簽名格式。護理文件書寫常見問題及對策常見的問題影響記錄真實性的問題：

編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準(zhǔn)確性的問題：

出入量記錄及計算有誤書寫筆誤醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一護理文件書寫常見問題及對策書寫水平的問題：關(guān)鍵點反應(yīng)不詳細、不及時或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語，自造用語文字描述不準(zhǔn)確記錄流水帳記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致

記錄內(nèi)容超出范圍常見的問題護理文件書寫常見問題及對策書寫不規(guī)范的問題：錯字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認或涂改不規(guī)范縮寫：繼觀、慢扁、化扁替別人簽名資料不完整的問題：

缺項記錄不及時:未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）常見的問題護理文件書寫常見問題及對策護理記錄中的常見問題（一）對壓應(yīng)性不夠編造記錄內(nèi)容：前夜時已將后夜護理記錄寫好；未測量生命體征卻有數(shù)據(jù)記載，8：30已有9：00的血壓及病情記錄。護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單的內(nèi)容有出入，互不相符，如：Q2h，記錄4h一次。涂改現(xiàn)象嚴重時間記錄不準(zhǔn)確；在一份病歷中該病人死亡時間有三個，護理記錄為10：00病程記錄為11：00，醫(yī)囑時間為9：00。護理文件書寫常見問題及對策護理記錄中的常見問題（二）內(nèi)容重點不突出，套話多，無病呻吟。如：危重患者護理記錄每2小時書寫一次；持續(xù)心電監(jiān)護，持續(xù)氧氣吸入3/分，生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡….記錄中加入護士的主觀判斷，如：術(shù)后出血與術(shù)中止血不當(dāng)有關(guān)書寫欠規(guī)范，有錯別字（筆誤），有涂改現(xiàn)象，或修改之處過多未使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語背部發(fā)現(xiàn)三、四個包使用不規(guī)范的縮略語；丁卡護理文件書寫常見問題及對策護理記錄中的常見問題（三）基本問題記錄不詳細，不及時，甚至根本無記錄有護理措施缺乏評價，不能體現(xiàn)?？铺攸c字跡潦草，無法辨認，尤其是簽名出入量計算有誤保存不當(dāng)；如廢紙一般護理文件書寫常見問題及對策對策規(guī)范護理行為保證醫(yī)療安全護理文件書寫常見問題及對策

醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門常規(guī)和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。護理文件書寫常見問題及對策重視收集病歷資料全面真實完整書寫規(guī)范護理文件書寫常見問題及對策提高護理記錄書寫水平增強護理人員法律意識，提高護理記錄質(zhì)量提高