腹主動脈瘤手術(shù)麻醉

關(guān)于腹主動脈瘤手術(shù)麻醉

第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前評估第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)系統(tǒng)危險因素高齡、MI、CHF、運動耐量高度限制、慢性腎功能不全、糖尿病主動脈瓣病變。EF小于35％術(shù)后心臟并發(fā)癥增加3.7倍冠狀動脈病變。1000例調(diào)查25％有冠脈病變，有臨床癥狀者為78％，無臨床癥狀者為37％。核素掃描陽性術(shù)后心臟并發(fā)癥增加4.7倍第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)系統(tǒng)多巴酚丁胺負荷試驗陽性術(shù)后心臟并發(fā)癥增加6.2倍Holter監(jiān)測有心肌缺血者術(shù)后心臟并發(fā)癥增加2.7倍運動耐量是一個很好的預后指標高血壓。腎血管病變。頭臂血管病變。第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)慢支、肺氣腫一秒末用力呼氣容積小于2.0升術(shù)后肺部并發(fā)癥增加3.7倍。氣管,左主支氣管移位變形。喉返神經(jīng)損傷。擠壓左肺組織導致肺不張和肺部感染。大量胸腔積液與呼吸功能不全。第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)

危險因素高血壓、糖尿病、腦中風和一過性腦缺血病史腦供血不足。頸動脈狹窄（3360例社區(qū)人群>65歲，10％頸內(nèi)動脈狹窄>50%）聽診、超聲和造影一側(cè)頸動脈狹窄大于60％且有腦缺血的臨床表現(xiàn)時因考慮行頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

中風病史。腔隙性腦梗塞（>65歲，31％）第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)

瘤體導致的缺血。頭臂血管。肋間血管。（剝離到脊髓胸8－腰2以下時）第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)臟器官

腎功能不全或腎衰。腸麻痹和肝功能不全。第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天血液系統(tǒng)

血小板。凝血因子。貧血。第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天麻醉方法術(shù)前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛靜脈通路麻醉誘導芬太尼硫賁妥鈉異丙酚乙托咪酯咪唑安定第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天麻醉方法氣管插管單肺通氣麻醉維持強效吸入麻醉藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌松藥椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛其它藥物第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中監(jiān)測血流動力學動脈壓、中心靜脈壓漂浮導管在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、嚴重的腎功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）時可考慮使用。食道超聲心肌缺血心電圖第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中監(jiān)測

心率、血壓心率血壓乘積心率血壓比值漂浮導管突然升高的肺動脈壓或肺毛細血管楔壓提示心肌缺血，但其敏感性和特異性較低（~40％）

肺毛細血管楔壓的升高既不是一個敏感的也不是一個可靠的心肌缺血指標第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中監(jiān)測TEE敏感（冠脈血流下降50％就有改變，ECG為75％）反映比ECG早幾分鐘定位準確第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天TEE監(jiān)測心肌缺血第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中監(jiān)測溫度中心溫度外周溫度血氣穩(wěn)態(tài)pH穩(wěn)態(tài)第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脊髓監(jiān)測腦積液壓力和成份。體感誘發(fā)電位（SSEP）。感覺監(jiān)測只對脊髓后柱缺血敏感，對前柱缺血不敏感吸入麻醉藥和低溫可干擾SSPE信號

外周神經(jīng)缺血可延長信號的傳導時間

運動誘發(fā)電位（MEP）。脊髓溫度監(jiān)測

第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脊髓監(jiān)測腦積液監(jiān)測腦積液循環(huán)腦脊液主要來自于室管膜細胞覆蓋的脈絡(luò)叢。脈絡(luò)叢位于側(cè)腦室（第一和第二腦室）、第三和第四腦室。側(cè)腦室被包在兩個大腦半球中，通過室間孔與第三腦室相通。第三腦室通過橫貫中腦的中腦導水管與第四腦室相連。腦脊液可以通過第四腦室頂部的正中孔和兩個外側(cè)孔流入蛛網(wǎng)膜下腔。離開腦室系統(tǒng)之后，腦脊液可以在環(huán)繞腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下隙中循環(huán)，這些空隙擴大成為蛛網(wǎng)膜下池。腦室中腦脊液的總體積約為35ml，蛛網(wǎng)膜下隙中的腦脊液約有100ml。大約每分鐘有0.35ml的腦脊液產(chǎn)生。腦脊液每天要更新四次。第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

脊髓局部低溫和腦積液測壓第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脊髓監(jiān)測腦積液監(jiān)測腦積液成份腦脊液含有低濃度的K+、葡萄糖和蛋白質(zhì)，Na+和Cl－的濃度比血液中高。脊髓缺血損傷后腦積液中的標記物第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脊髓監(jiān)測體感誘發(fā)電位（SSEP）。第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

脊髓缺血時的誘發(fā)電位改變第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腦監(jiān)測腦電圖監(jiān)測。EEG被認為是監(jiān)測腦缺血的一個早期預警系統(tǒng)不能用EEG來監(jiān)測深部腦組織結(jié)構(gòu)的缺血

EEG可能不是一個特異性的腦缺血監(jiān)測方法

指導停循環(huán)的時機和腦代謝抑制藥的應(yīng)用

體感誘發(fā)電位。經(jīng)顱多普勒（TCD）。腦氧飽和度。頸靜脈竇氧飽和度和頸靜脈竇氧分壓。第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

腦缺血時的EEG改變第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中病理改變和處理第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天主動脈阻斷時

血流動力學改變：動脈壓

室壁運動異常。左室壁張力。心輸出量

。腎血流。射血分數(shù)

。肺動脈嵌壓

。中心靜脈壓。

冠脈血流。

第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天主動脈阻斷時代謝改變：全身氧耗。全身CO2產(chǎn)量。SvO2。

全身氧攝取率。血兒茶酚胺。呼吸性堿中毒。代謝性酸中毒 。第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天影響因素阻斷水平。心功能狀態(tài)。阻斷近端和遠端的側(cè)枝循環(huán)。血容量。交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動。麻醉藥物和技術(shù)。第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天處理措施減輕后負荷SNP吸入麻醉藥氨力農(nóng)、米力農(nóng)

減少前負荷NTG分流或部分體外循環(huán)靜脈放血其它減小通氣量補充NaHCO3第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天主動脈開放時

血流動力學改變：

心肌收縮力。動脈壓。中心靜脈壓。靜脈回流

心輸出量。第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天主動脈開放時代謝改變：

全身氧耗。血乳酸。代謝性酸中毒。SvO2。CO2生成。炎性反應(yīng)：

腎素－血管緊張素、氧自由基、前列腺素、中性粒細胞、激活的補體、細胞因子和心肌抑制因子等。第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天處理對策減少吸入麻醉藥。減少擴血管藥。補充容量。糾正呼吸和代謝性酸中毒。給與血管收縮藥和正性肌力藥。再次阻斷主動脈。第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天心肌保護有效的灌注心肌停跳液。防止冠脈栓塞。維持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注）。保持良好的心功能儲備。第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脊髓缺血和截癱第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脊髓動脈的解剖第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脊髓動脈的解剖第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脊髓動脈的解剖第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

脊髓保護縮短阻斷時間。維持近端血壓。遠端灌注。重要肋間動脈的吻合。腦積液引流。低溫（中度全身低溫32－34℃、硬膜外低溫、全身深低溫）。藥物（全身、鞘內(nèi)）。第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天溫度和遠端灌注對血、腦積液乳酸濃度的影響第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天血、腦積液乳酸濃度與截癱的關(guān)系第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天主動脈阻斷時間與脊髓損傷第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脊髓保護藥全身性給藥:皮質(zhì)激素、巴比妥類、納絡(luò)酮、鈣通道阻滯劑、氧自由基清除劑、NMDA拮抗劑、甘露醇、鎂、血管擴張劑（腺苷、罌粟堿、前列環(huán)素)、氟碳、秋水仙素鞘內(nèi)注射給藥:罌粟堿、鎂、丁卡因、氟碳第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

脊髓保護序貫阻斷主動脈加強脊髓缺血的監(jiān)護軀體感覺誘發(fā)電位(SSEP)

運動誘發(fā)電位(MEP)

避免高血糖第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腦缺血和腦部并發(fā)癥

第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腦保護措施仔細的外科操作。維持穩(wěn)定的血流動力學。自身調(diào)節(jié)（50－150mmHg）80－100mmHgvs50－60mmHg,1.6％vs4％

呼吸和血氣管理。PaCO2PaO2pH穩(wěn)態(tài)第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腦保護措施深低溫停循環(huán)腦組織溫度每下降10C腦的氧代謝率可降低6％－7％。中心溫度為32.80C時人腦意識消失。中心溫度達250C時腦干反射消失。腦組織溫度在200C時可完全抑制神經(jīng)元的電活動使腦電圖達等電位線。當通過體外循環(huán)將鼻溫降至12－150C時腦部停循環(huán)的相對安全時間為30－45分鐘。第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

溫度與腦代謝第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

停循環(huán)時間與腦并發(fā)癥深低溫停循環(huán)時間30

min40min50min60min術(shù)后一過性腦功能異常10%15%30%60%第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

溫度與停循環(huán)的安全時限溫度0C373025201510停循環(huán)的安全時間5min9min14min21min31min45min第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天深低溫停循環(huán)的缺點凝血機制的損害。降溫和復溫時間的延長導致的CPB時間延長。降溫和復溫的不均勻?qū)е碌慕M織血流和代謝不匹配。深低溫時由于氧離解曲線的嚴重左移導致的組織利用氧障礙。第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腦逆行灌注壓力20－25mmHg。流量5－10ml/Kg。溫度15－200C。安全時間<60分鐘。第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腦逆行灌注的缺點腦實質(zhì)供血不足。腦水腫和細胞損傷。逆灌時間>60分鐘，永久性神經(jīng)功能損害的發(fā)生率可達15％，一過性腦功能障礙的發(fā)生率可達25％

。第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

逆行腦灌注時的氧攝取第56頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腦正行灌注壓力40－60mmHg。流量10ml/Kg。溫度20－240C。安全時間可達200分鐘。第57頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腦正行灌注的缺點需要特殊灌注裝備。瘤體剝離到頭臂血管時置管困難。低溫下腦內(nèi)動、靜脈短路開放也可造成腦實質(zhì)缺血。增加腦栓塞的機會。隨灌注時間的延長仍有高達10％的永久性腦損傷和最高可達28％的一過性腦神經(jīng)障礙。第58頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腦保護藥麻醉藥巴比妥鹽、異丙酚、異氟醚、依托咪酯。糖皮質(zhì)激素。鈣通道阻斷劑。鎂離子（N－甲基門冬氨酸受體阻斷劑）。自由基清除劑。第59頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腎臟缺血

胸主動脈阻斷時腎血流可減少80－90％，同時腎血管收縮，阻力