昏迷的診斷和鑒別診斷

關于昏迷的診斷和鑒別診斷昏迷昏迷是腦高級神經活動嚴重抑制和衰竭的一種特殊的病理狀態(tài)，臨床表現為短暫性或持續(xù)性的意識活動喪失、覺醒狀態(tài)喪失，以及軀體運動喪失。患者有突發(fā)昏迷和逐漸進入昏迷兩種形式。病因腦干上行網狀結構激活系統(tǒng)功能障礙當腦干和丘腦發(fā)生出血、梗死、脫髓鞘病變或全身發(fā)生缺氧、中毒和代謝性疾患而影響到腦干上行網狀結構激活系統(tǒng)的功能時，患者的覺醒狀態(tài)喪失，可出現短暫或持久的昏迷。常見的病因有幕下腫瘤、第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦干、丘腦和小腦出血或梗死、幕上病變所致海馬鉤回疝繼發(fā)性腦干受累、顱底動脈瘤破裂出血等。

雙側大腦半球功能障礙當各種病因所致大腦皮質神經元發(fā)生缺血、缺氧和壞死時，意識活動喪失，覺醒狀態(tài)喪失，患者進入昏迷。常見的病因有幕上炎癥、占位性病變和代謝性腦病。造成昏迷最常見的病因依次為急性腦血管病、顱腦外傷、急性中毒、中樞神經系統(tǒng)感染和代謝性腦病。患者年齡、性別的不同，發(fā)生昏迷的病因亦有所不同，如兒童發(fā)生昏迷以中樞神經系統(tǒng)感染最多見；青壯年患者發(fā)生昏迷以顱腦外傷和急性中毒為常見病因；中老年患者發(fā)生昏迷以急性腦血管病或代謝性腦病多見

第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天昏迷后喪失睡眠—覺醒周期。持續(xù)處于深度昏睡狀態(tài)，強烈的疼痛刺激亦無法使患者睜眼和覺醒。依病情況嚴重程度分為淺昏迷（雙側大腦半球非特異投射系統(tǒng)功能受到抑制，但腦干功能相對保持完好），中度昏迷（病變累及腦干，使中腦和腦橋水平的反射功能受到嚴重抑制），深昏迷（病變累及延髓的呼吸循環(huán)中樞）。

隨意運動喪失：早期表現為自主活動減少，其后在疼痛刺激下有肢體的逃避動作，隨著意識障礙水平的加深，眼外肌、表情肌、及軀體隨意肌活動全部中止，出現全身肌肉松弛，四肢軟癱，腱反射消失，生理反射和病理反射消失。第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天昏迷程度的判斷和評價1、睜眼動作：從不睜眼１疼痛刺激可睜眼２前庭刺激可睜眼３可自動睜眼４２、言語反應無任何反應１對聲音無反應２對言語無反應３言語混亂４言語正常５３、運動反應無任何反應１過伸狀態(tài)（去大腦）２異常屈曲（去皮質）３逃避屈曲４疼痛刺激反應５遵照指令運動６無昏迷者１５分；昏迷者６～８分，得分越少昏迷程度越深。格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ）昏迷評分表第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天昏迷程度的判斷和評價Glasgow—Pittsburgh昏迷評分表1、睜眼運動：自動睜眼4言語呼喚后出現3疼痛刺激后出現2疼痛刺激后無睜眼反應12、言語反應：對答正常5對答混亂4不適當的用語3言語理解障礙2無言語反應13、運動反應：按指令完成肢體活動6肢體對疼痛有局部反應5肢體有屈曲逃避反應4肢體異常屈曲3肢體伸直2肢體無反應14、瞳孔對光反應正常5遲鈍4兩側反應不同3大小不等2對光無反應1第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天昏迷程度的判斷和評價各項功能正常者35分；得分越少昏迷程度越深；預后不良。6、抽搐無抽搐發(fā)作5局部性抽搐4陣發(fā)性全身抽搐3持續(xù)性全身抽搐2松馳狀態(tài)15、腦干反應全部存在5睫毛反射消失4角膜反射消失3眼—前庭反射消失2上述反射均消失17、自主呼吸正常存在5周期性呼吸4中樞性過度呼吸3不規(guī)則或節(jié)律減慢2無自主呼吸1第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天是否急救處理呼吸障礙（有無發(fā)紺、氣道閉塞）血壓、脈搏異常外傷問診陪伴者體檢一般體格檢查神經系統(tǒng)檢查輔助檢查治療病因治療對癥治療昏迷的診斷流程圖第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天癥狀和體征1、一般體格檢查：頭顱、軀干及肢體是否有外傷或血腫；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有顱底骨折；皮膚或粘膜有出血點或淤斑，提示有暴發(fā)性流行性腦膜炎、血液系統(tǒng)疾患或膿毒血癥致DIC可能；皮膚或粘膜黃染提示肝膽系統(tǒng)疾患或溶血性疾病可能；顏面及口唇紫紺提示急性缺氧或心肺疾??；口唇呈櫻桃紅考慮CO中毒；呼出氣體有爛蘋果味或氨或尿素氣味考慮代謝性腦病可能。2、神經系統(tǒng)檢查：1）瞳孔：雙側瞳孔的直徑小于0.5mm~1.5mm,除外巴比妥或其它安眠藥中毒的情況下提示腦干、小腦梗死或出血的可能；雙側瞳孔直徑等大、同圓直徑第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2mm~3mm，對光反射遲鈍，提示代謝性腦病；如果雙側瞳孔直徑2mm，對光無反射，提示病變累及丘腦水平；如果直徑4mm~5mm，呈對光無反射的固定瞳孔提示病變累及中腦水平；如果一側散大，提示同側發(fā)生了顳葉溝回疝；如果雙側散大，提示已發(fā)生了小腦扁桃體疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒時也可出現雙側瞳孔散大，對光反射消失。２）眼球運動的變化：雙側眼球向一側注視，提示出現了凝視障礙，應同時檢查肢體活動情況，如果雙眼向偏癱肢體的對側注視，表明該側大腦半球發(fā)生了大面積的梗死或出血，如果雙眼向偏癱側肢體注視，表明對側腦干發(fā)生梗死或出血，如果雙眼球不同軸，一側眼球偏向內側或外方，提示發(fā)生了核間性眼肌麻痹，第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天有丘腦或腦干受損的病灶，如果眼球雙側或上下浮動，提示腦干功能還相對保留，如果雙眼球向上或向下注視不動，稱動眼危象，病變多在中腦頂蓋水平。３）呼吸節(jié)律的變化：潮氏呼吸提示為大腦半球、下丘腦或腦干受損的廣泛病變，使得呼吸節(jié)律僅依賴血中ＣＯ２的化學調節(jié)。過度呼吸提示為中腦被蓋部損害。長吸氣式呼吸可見于橋腦上端損害和顱壓增高。叢集式呼吸為橋腦下端損害，共濟失調式呼吸為延髓損害。４）腦神經損害的定位體征：如果雙側眼底檢查發(fā)現視乳頭水腫，提示為顱內高壓或占位性病變，眼底出血提示蛛網膜下腔出血的可能，如果雙側眼瞼松弛，不能閉合，提示有雙側面神經周圍癱，病變已累及到第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天橋腦水平。５）運動系統(tǒng)損害的定位體征：觀察患者是否有肢體的自主活動，活動減少的一側肢體或下肢外旋位提示有該側肢體偏癱，被動活動患者肢體，觀察是否有肌張力的變化，能否維持功能姿勢，肌張力低下和無法維持功能姿勢的一側肢體有偏癱，疼痛刺激四肢，觀察是否有逃避動作，判斷患者肢體是否癱瘓以及嚴重程度。第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天幾種類似昏迷的狀態(tài)：1、不反應狀態(tài)：見于癔癥或受強烈刺激者。患者對外界刺激無反應；呼吸急促或屏氣；瞳孔對光反射存在；神經系統(tǒng)無陽性體征。2、木僵：見于精神分裂患者。患者不動、不言、不食；對強烈刺激無反應；伴自主神經功能紊亂緩解后有記憶。3、閉鎖綜合征：見于橋腦病變或基底動脈閉塞?；颊叱犙?、閉眼、眼球垂直活動外，病變以下所有功能全部喪失，而意識不受影響。4、去皮質綜合征：大腦皮質處于抑制狀態(tài)，而腦干功能正常，出現皮質與腦干功能分離現象。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天幾種類似昏迷的狀態(tài)：５、持續(xù)植物狀態(tài)：1972年由Jennett首次提倡使用，特指各種病因所致的腦廣泛損害，缺乏皮質神經功能而長期生存的一種特殊意識障礙。６、腦死亡：腦組織因各種病因致嚴重的缺血和缺氧狀態(tài)，，自主呼吸停止２４小時以上，一切反射消失。全腦功能的不可逆喪失。判斷標準：１）確診為不可逆性腦器質性損害。２）自主呼吸停止需呼吸器維持。３）腦干反射消失。４）急劇血壓下降和持續(xù)性低血壓。６）實驗室標準：ＥＥＧ呈電靜息；阿托品試驗心律不增加；腦血管造影顱內血管不顯影；腦溫比體溫低；動脈、靜脈血之間無氧差；鞘內注射放射性碘血清白蛋白（ＲＩＳＡ）放射活性在注射區(qū)完全停滯，示腦脊液循環(huán)停止。上述癥狀持續(xù)６／１２／２４小時以上。第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天血常規(guī)：重度貧血無氧腦癥（貧血所致）出血性休克白細胞增多急性感染腦出血白細胞減少病毒性腦炎病毒性腦膜炎傷寒第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天尿常規(guī)：尿糖（+）尿蛋白（+）尿膽素強陽性尿膽紅素陽性酮體（+）：糖尿病酮癥酸中毒酮體（—）：糖尿病乳酸酸中毒高滲透壓性非酮體性糖尿病昏迷腦出血高血壓腦病、腦出血、子癇尿毒癥合并的單純腎及膀胱損害肝性昏迷急性感染合并肝損害肝性昏迷第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天高血糖27.8mmol/L酮體不上升，血漿高滲透壓22.2mmol/L酮癥酸中毒性糖尿病昏迷16.7mmol/L合并糖尿病腦出血肝功能障礙注射胰島素、服用糖尿病藥物過量重癥肝損害，阿狄森病，胰細胞瘤低血糖血糖第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上：尿毒癥昏迷輕度上升35.7mmol/L（50mg/L）：消化道出血休克感染低鈉血癥糖尿病性昏迷BUN第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天阿狄森病西蒙病腦腫瘤腦外傷腦血管疾病ADH異常分泌綜合征體液喪失（嘔吐、腹瀉）腦腫瘤（視丘下部）腦血管疾病腦炎脫水低鈉血癥高鈉血癥血電解質第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1.尿毒癥（BUN>60mmol/L2.糖尿病昏迷(BS>250mmol/L3.缺O(jiān)乳酸中毒PO2<504.外因性毒素(BUN、BS、O2正常)1.肝性腦病2.心肺疾病3.中樞性過度換氣4.G—敗血癥1..肺部疾病2.使用鎮(zhèn)靜劑3.O2吸入或CO2麻醉4.Pickwickian綜合征(肥胖)1.潰瘍病2.原發(fā)性醛固酮增多癥3.腎臟疾病代謝性酸中毒PH<7.30PCO2<35呼吸性堿中毒PH>7.45PCO2<35呼吸性酸中毒PH<7.35PCO2>45代謝性堿中毒PH>7.4545<PCO2<55PCO2PCO2血氣檢查第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦腫瘤、腦膿腫腦出血、蛛網膜下腔出血硬膜下血腫、硬膜外血腫腦膜炎、腦炎肺性腦病、高血壓性腦病純血性——蛛網膜下腔出血輕度——腦出血、出血性腦炎上升——糖尿病性昏迷下降——化膿性能腦膜炎、結核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、癌性腦膜炎、低血糖性昏迷顱內壓升高血性腦脊液腦脊液糖腦脊液第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天化膿性腦膜炎腦膿腫病毒性能腦膜炎、腦炎結核性腦膜炎、神經梅毒癌性腦膜炎、感染后腦脊髓炎腦腫瘤、類肉瘤病硬膜下血腫腦腫瘤腦炎、腦膜炎腦出血、高血壓性腦病糖尿病分葉核增多淋巴細胞增多蛋白增加白細胞增加腦脊液第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查心腦卒中腦梗死心肌梗死心房纖顫—腦栓塞房室傳導阻滯—Adams-Stockes綜合征EKG顱內血腫腦挫傷血管瘤、腦膿腫、腦腫瘤腦水腫腦梗死腦膿腫、腦腫瘤高吸收區(qū)低吸收區(qū)CT第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查DSA：對于初步診斷為急性腦血管病所致昏迷的患者，急診行DSA檢查，是明確診斷和進行溶栓治療的重要手段，特別對于椎-基底動脈血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治療是搶救患者生命和防止神經系統(tǒng)后遺癥的唯一方法。對于慢性頭痛，視力減退患者，DSA檢查可明確顱內靜脈竇血栓形成的臨床診斷。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦電圖檢查1、心因性意識障礙的鑒別:心因性或下腦干性意識障礙EEG(α昏迷);2、腦器質性病變與代謝障礙的鑒別:前者左右差別明顯;3、癲癇發(fā)作后昏迷;4、巴比妥類中毒:高振幅速波;5、代謝性腦病的診斷;肝性昏迷、肺性腦病、尿毒性昏迷呈三相波.腦血管造影檢查1、血管偏位----顱內占位性病變;2、血管閉塞----腦梗死;3、頸部血管狹窄----一過性腦缺血發(fā)作(TIA);異常血管網----(Moya-moya);4、動靜脈畸形、動脈瘤;5、造影延遲----腦循環(huán)障礙;6、早期靜脈充填----梗死、出血、腫瘤.第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天小結第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天昏迷的診斷五大臟器病史，特定臨床表現臟器功能檢查異常——五大臟器所至昏迷（腦、心、肺、肝、腎）。內泌腺體功能測定異常，三低現象（T、BP、BS），血鈣，血、尿淀粉酶異常——五大腺體所致昏迷（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰腺）血糖、血電解質測定，血氣分析，患者排泄物、血毒物分析，血壓測定異常——五大因素所致昏迷（糖、鹽、酸、毒、血壓）無昏迷（高熱）有CSF檢查化膿性改變漿液性改變血性漿液性改變基本正?；蚣毎麛递p度第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天昏迷的診斷：腦膜炎雙球菌，肺炎雙球菌，金黃色葡萄球菌等病原菌確認CSF涂片培養(yǎng)無—原發(fā)性流腦，流感桿菌腦膜炎有—繼發(fā)性大葉性肺炎，化膿性中耳炎化膿性腦膜炎化膿性改變結核性腦膜炎化腦治療中真菌性腦膜炎CSF發(fā)現結核桿菌化腦病史黑汁染色（+）病毒性腦膜（腦炎）反應性腦膜炎寄生蟲螺旋體所致腦膜炎明顯下降大致正常疫菌接種后病毒感染后CSF糖、氯化物漿液性腦膜炎漿液性改變第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天昏迷的診斷：血性漿液性改變出血性腦膜炎結核性腦膜炎病毒性腦膜炎螺旋體腦膜炎流腦基本正常或輕度急性全身感染表現：感染性中毒性腦病，虛性腦膜炎。黃膽，肝功能損害：類腦炎型病毒性肝炎。流行性出血熱表現：流行性出血熱。T3，T4明顯增加：甲亢危象。炎熱夏季，高溫作業(yè)：中暑。先昏迷后發(fā)熱：中樞性高熱、昏迷繼發(fā)感染。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天心臟病史，嚴重心律失常，心原性休克，心衰心原性昏迷支氣管，肺，肺血管病史，COPD肺原性昏迷黃膽，肝功能損害，慢性病史及（或）肝硬化體征肝原性昏迷少尿或無尿，貧血或高血壓，BUN，Scr腎原性昏迷缺乏全身疾病的表現，神經系統(tǒng)局部定位癥狀（+）腦原性昏迷顱腦外傷史：腦挫裂傷，顱骨血腫。急驟起病，偏癱，CSF血性：腦出血。急驟起病，腦膜刺激征（+），CSF血性：SAH。急性起病，偏癱，非血性CSF：腦梗死。慢性起病，昏迷于疾病后期發(fā)生：