癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)含滴定流程

關(guān)于癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)含滴定流程目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)典型病例分享第2頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天31.

醫(yī)院示范病房組織落實(shí)情況(10分)

(1)組織機(jī)構(gòu)(2分)

(2)制度建立(3分)(3)管理評(píng)估(2分)(4)人員參與(3分)2.科室開展示范病房創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況(73分)(1)組織管理(10分)

(2)疼痛評(píng)估(16分)(3)疼痛規(guī)范化治療(43分)(4)患者教育(4分)3.藥劑管理(15分)(1)人員參與(4分)(2)藥品配備(3分)(3)處方管理(8分)4.麻醉科(2分)GPM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）（63分）第3頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天診療流程1疼痛篩查2疼痛評(píng)估3疼痛診斷4規(guī)范治療6出院隨訪5動(dòng)態(tài)評(píng)估第5頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天1疼痛篩查第6頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛篩查疼痛---進(jìn)一步全面評(píng)估無痛---后續(xù)隨訪篩查

第7頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天2疼痛評(píng)估第8頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛評(píng)估評(píng)估依據(jù)：患者主訴評(píng)估原則：常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)第9頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天常規(guī)評(píng)估醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問有無疼痛常規(guī)評(píng)估疼痛病情進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄鑒別爆發(fā)痛原因列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄內(nèi)容入院8小時(shí)內(nèi)第10頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫單第11頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天量化評(píng)估最近24小時(shí)最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況入院8小時(shí)內(nèi)第12頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天量化評(píng)估面部表情評(píng)估量表數(shù)字分級(jí)法（NRS)主訴疼痛分級(jí)法（VRS)第13頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕最常用——NRS+VRS第14頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天全面評(píng)估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度（量化評(píng)估）、時(shí)間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當(dāng)前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查）社會(huì)心理因素既往史入院24小時(shí)內(nèi)（自評(píng)表要求8小時(shí)內(nèi)）入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后不少于2次/月第15頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天BPI表第16頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天3疼痛診斷第17頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛診斷病因腫瘤相關(guān)性疼痛抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛非腫瘤因素性疼痛病理生理分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛特殊癌痛綜合征第18頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天4規(guī)范治療第19頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方法病因藥物治療非藥物治療第20頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療三階梯止痛原則疼痛分度藥物轉(zhuǎn)換劑量滴定第21頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿意患者不滿意繼續(xù)原方案劑量調(diào)整或藥物轉(zhuǎn)換未使用鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs可以考慮阿片類藥物第22頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天中度（4-6分）、重度（7-10分）阿片類藥物耐受劑量調(diào)整、藥物轉(zhuǎn)換、滴定流程I/II輔助藥物未使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉(zhuǎn)換為緩釋劑型非阿片類藥物耐受滴定流程I/II輔助藥物第23頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量嗎啡針劑嗎啡片劑奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h第24頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛應(yīng)用嗎啡10mgih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。轉(zhuǎn)換緩釋劑型：1/2劑量，q12h給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%按3:2比例將嗎啡片劑轉(zhuǎn)換為羥考酮片劑計(jì)算24小時(shí)藥物總量（固定量+解救量），轉(zhuǎn)換為嗎啡片劑

阿片類藥物轉(zhuǎn)換的原則160mg*2+10mg*3*3=210mg2羥考酮140mg3100%劑量，140mg4奧施康定70mg

q12h第25頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿片藥物劑量滴定的目的充分、迅速的疼痛控制確定藥物的合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛的解救量第26頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天27成人癌痛治療指南

未使用阿片類藥物的患者疼痛評(píng)分7~10(疼痛急癥)疼痛評(píng)分1~3疼痛評(píng)分4~6

快速進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b

開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c

識(shí)別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d

提供社會(huì)心理支持e

對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f

進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b

開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c

識(shí)別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d

提供社會(huì)心理支持e

對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f

如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛

或

考慮進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c

識(shí)別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d

提供社會(huì)心理支持e

對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f

見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在24~48小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在24~72小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)見未控疼痛的后續(xù)治療見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效第27頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天何時(shí)需要滴定未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對(duì)弱阿片類藥物療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長(zhǎng)期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者M(jìn)ercadanteSEuropeanJournalofPain2007第28頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天滴定流程I速效嗎啡滴定依據(jù)衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》與NCCN指南略有不同第29頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天短效阿片滴定方法

第一步：起始劑量首次給藥后，注意動(dòng)態(tài)評(píng)估第二步：根據(jù)前24小時(shí)短效阿片劑量，切換至長(zhǎng)效阿片類藥物并處方短效阿片類藥物進(jìn)行進(jìn)一步滴定或治療爆發(fā)性疼痛II階梯阿片類藥物不能有效控制疼痛的成人高齡、重病或未用過阿片類藥物的患者非常高齡和體質(zhì)弱2.5-5mg嗎啡每4小時(shí)一次5-10mg嗎啡每4小時(shí)一次2.5嗎啡每4小時(shí)一次第30頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天滴定流程II奧施康定滴定流程參照衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》速效嗎啡解救第31頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天奧施康定

獨(dú)特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放

MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.第32頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評(píng)分≧4（見疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受計(jì)算前24h所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（鎮(zhèn)痛作用1h達(dá)峰）給藥1h后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)第33頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天奧施康定劑量滴定的方法（第二步）給藥1h后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分降至4-6疼痛評(píng)分7-10分增加50%-100%的速釋嗎啡給予相同劑量的速釋嗎啡解救疼痛評(píng)分降至1-3不需處理；12h后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2-3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療疼痛評(píng)分控制至0-3第34頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10-20%處理爆發(fā)痛奧施康定劑量滴定的方法（第三步）第35頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防處理不良反應(yīng)便秘：同時(shí)處方通便藥物惡心、嘔吐眩暈過度鎮(zhèn)靜瘙癢尿潴留譫妄呼吸抑制第36頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處與醫(yī)務(wù)人員交流至關(guān)重要疼痛大多可通過藥物緩解按時(shí)服藥止痛藥常見不良反應(yīng)罕見成癮鎮(zhèn)痛需要合適的藥物及合適的劑量第37頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天難治性疼痛處理三級(jí)醫(yī)師查房疼痛查房?？苹蚨鄬W(xué)科會(huì)診第38頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天5動(dòng)態(tài)評(píng)估第39頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)態(tài)評(píng)估療效：每日評(píng)估至少1次爆發(fā)痛隨時(shí)評(píng)估不良反應(yīng)：對(duì)癥處理第40頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天療效目標(biāo)患者疼痛評(píng)分≤3分24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)≤3次通過滴定控制疼痛時(shí)間≤3天目標(biāo)123第41頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天6出院隨訪第42頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天出院隨訪電話隨訪門診就診記錄疼痛日記第43頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)典型病例分享第44頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天病歷規(guī)范化治療的體現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查的依據(jù)第45頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天第46頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天癌痛病歷專家評(píng)估記錄表

項(xiàng)目評(píng)分細(xì)則分值扣除分?jǐn)?shù)疼痛評(píng)估（16分）入院記錄

及

首次病程癥狀中包含癌痛描述3.5分

體格檢查中有NRS評(píng)分8小時(shí)內(nèi)量化評(píng)估：24小時(shí)最輕、最重疼痛、通常疼痛及目前疼痛8小時(shí)內(nèi)全面評(píng)估：填寫B(tài)PI表記錄疼痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度，疼痛病因及病理生理分類。記錄入院前止痛治療情況第47頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡(jiǎn)述體格檢查：NRS評(píng)分為第5項(xiàng)生命體征第48頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天第49頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天首程全面評(píng)估需在24小時(shí)內(nèi)完成建議入院記錄/首程中記錄或入院后24小時(shí)內(nèi)首次上級(jí)醫(yī)師查房分析記錄診療計(jì)劃中有評(píng)估及治療第50頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天第51頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛評(píng)估（16分）病程記錄常規(guī)把疼痛作為主要觀察癥狀，在病程中記錄疼痛情況、用藥種類、藥物療效及副作用3分

量化實(shí)際查看病床旁是否有疼痛評(píng)分表，且疼痛記錄均有評(píng)分1分

全面入院疼痛不穩(wěn)定，經(jīng)治療穩(wěn)定后需再次全面評(píng)估；疼痛穩(wěn)定者，至少每2周全面評(píng)估一次0.5分

動(dòng)態(tài)首次應(yīng)用阿片類藥物需行劑量滴定6分

有疼痛護(hù)理單，每日至少評(píng)估1次（但不必要每日記病程）至少每隔3天有癌痛相關(guān)病程第52頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛

規(guī)范化

治療（43分）知情同意抽查3份住院病歷，是否有麻醉藥品使用知情同意書3分

實(shí)地詢問3位患者和/或家屬，是否知情病程記錄三階梯止痛原則口服給藥其他途徑如注射劑或透皮貼劑給藥需說明理由5分

按階梯給藥輕度：NASIDs6分

中度：弱阿片類或復(fù)方制劑或強(qiáng)阿片類重度：強(qiáng)阿片類，可聯(lián)合NSAIDs如為中度及以上，則不能單獨(dú)用NSAIDs如為重度，則不能單用NSAIDs或單用弱阿片類或單用復(fù)方制劑治療有效率不低于75%（有效指用藥后疼痛減輕50%，或NRS≤3）按時(shí)給藥如緩釋劑為q12h，不得按需給藥或錯(cuò)寫為bid6

注意具體細(xì)節(jié)NSAIDs不超過日限制劑量；不得長(zhǎng)期用藥5分

根據(jù)疼痛程度、患者具體情況個(gè)體化治療藥物不良反應(yīng)的防治第53頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天日常病程時(shí)間：體現(xiàn)常規(guī)、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛不穩(wěn)定----分析記錄更換藥物----分析記錄疼痛穩(wěn)定----至少每3日記錄內(nèi)容：體現(xiàn)量化、全面評(píng)估NRS評(píng)分癌痛、治療及不良反應(yīng)第54頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天更換藥物第55頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛穩(wěn)定時(shí)再次全面評(píng)估第56頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物加量第57頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天療效及副作用第58頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛

規(guī)范化

治療（43分）病程記錄爆發(fā)痛須有記錄爆發(fā)痛的病程（但不必須為當(dāng)日記錄）5分

記錄爆發(fā)痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、可能原因、加重緩解因素是否需要解救，解救藥物是否為速效制劑，用量是否合理（前24小時(shí)總量的10-20%），處理后是否緩解記錄發(fā)作次數(shù)、是否需調(diào)整緩釋藥物用量會(huì)診記錄難治性、大劑量、疼痛控制不良患者需請(qǐng)專科會(huì)診或多科會(huì)診3分

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)需院方提供多科會(huì)診病例，以疑難病例討論形式記錄?？剖抑魅位蚋敝魅螢橹鞒秩恕５?9頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天爆發(fā)痛有爆發(fā)痛及時(shí)（不是隨時(shí)）記錄病程爆發(fā)痛部位、性質(zhì)、NRS評(píng)分、分析原因及誘因、處理、是否緩解、緩解后NRS評(píng)分目前治療是否需要調(diào)整第60頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天加用其他治療第61頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天難治性疼痛?？茣?huì)診多學(xué)科會(huì)診第62頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天多科會(huì)診第63頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛

規(guī)范化

治療（43分）出院記錄治療過程體現(xiàn)癌痛治療，出院醫(yī)囑有癌痛治療2分

有出院后隨訪制度出院后隨訪率≥70%門診病歷應(yīng)有癌痛評(píng)估，且評(píng)估率≥95%（不應(yīng)只有開藥處方而無疼痛評(píng)估）5分

總體病歷評(píng)估有癌痛評(píng)估和治療流程5分

規(guī)范化診療率≥80%備注：1、癌痛病歷評(píng)估細(xì)則包含自評(píng)表中“癌痛評(píng)估”及“癌痛規(guī)范化治療”兩部分，總分值59分。

2、根據(jù)癌痛病歷具體情況，不符合評(píng)估細(xì)則者扣除相應(yīng)分值。（但患者無相關(guān)內(nèi)容，如無爆發(fā)痛時(shí)，則不適用，不減分）。

3、自評(píng)表中癌痛評(píng)估部分有出院隨訪項(xiàng)目，分值為2分；規(guī)范化治療部分又有出院隨訪項(xiàng)目，分值為5分。本細(xì)則中保留為2分，另外5分用作爆發(fā)痛項(xiàng)目。

第64頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天出院記錄診療經(jīng)過：概括癌痛治療情況第65頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天出院記錄出院醫(yī)囑：癌痛治療副作用處理院外隨訪聯(lián)系電話第66頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天出院病歷自查癌痛患者登記本BPI表麻醉藥物使用知情同意書醫(yī)囑單病歷書寫規(guī)范出院后隨訪第67頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)典型病例分享第68頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例介紹老年男性，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，肛周疼痛----疼痛診斷：腫瘤復(fù)發(fā)引起的傷害感受性疼痛NRS4-6分---------------------------------中度疼痛既往用藥：芬太尼透皮貼劑8.4mg*2貼美施康定90mgq12h氨酚羥考酮1片tid----不規(guī)范用藥，擬行劑量轉(zhuǎn)換及劑量滴定第69頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月