梅尼埃病及頭暈詳解

關于梅尼埃病及頭暈詳解暈－－－什么感覺？第2頁,共163頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共163頁，2024年2月25日，星期天Page4眩暈是運動性幻覺，表現(xiàn)為環(huán)境或自身的旋轉、滾翻、傾倒、搖擺、漂移、浮沉

第4頁,共163頁，2024年2月25日，星期天鑒別：

1頭昏以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時加重。多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾?。载氀┑人?。

2頭暈以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中加重。（1）眼性頭暈（眼肌?。?）深感覺性頭暈（3）高血壓腦動脈硬化第5頁,共163頁，2024年2月25日，星期天概述Outline

是以膜迷路積水為基本病理改變，以發(fā)作性眩暈、波動性耳聾和耳鳴、耳脹滿感為臨床特征的特發(fā)性內(nèi)耳疾??；首次發(fā)病年齡以30-50歲居多，單耳患者約占85%

Ménière’sdiseaseisadisorderoftheinnerearthatcausesseveredizziness(vertigo),ringingintheears(tinnitus),hearingloss,andafeelingoffullnessorcongestionintheear.Ménière’sdiseaseusuallyaffectsonlyoneear.第6頁,共163頁，2024年2月25日，星期天１、關于耳聾

２、關于耳鳴第7頁,共163頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1861年法國醫(yī)生P.梅尼埃爾在雜志上發(fā)表過4篇有關眩暈的文章，對臨床癥狀作了詳細的描述后世學者對屢發(fā)上述癥狀者，即以梅尼埃爾氏綜合征命名1972年確定了因膜迷路積水引起的眩暈、耳聾、耳鳴的疾病統(tǒng)一采用梅尼埃爾氏病的命名命名第9頁,共163頁，2024年2月25日，星期天解剖anatomy第10頁,共163頁，2024年2月25日，星期天Innerear(labyrinth)埋藏于顳骨巖部。結構復雜而精細：

前庭

半規(guī)管耳蝸耳蝸半規(guī)管前庭、耳蝸面神經(jīng)咽鼓管耳甲腔第11頁,共163頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)耳(迷路):Innerear(labyrinth)

平衡聽覺balancehearing

解剖和功能：Anatomyandfunction前庭vestibular半規(guī)管Semicircularcanals耳蝸cochlea第12頁,共163頁，2024年2月25日，星期天卵圓窗耳蝸神經(jīng)耳蝸前庭神經(jīng)前半規(guī)管外側（水平）半規(guī)管后半規(guī)管壺腹前庭內(nèi)耳InnerEar：第13頁,共163頁，2024年2月25日，星期天橢圓囊（橢圓囊

斑有位覺感受器）球囊（球囊斑有位覺感受器）連合管耳蝸內(nèi)淋巴囊前（垂直）半規(guī)管后（垂直）半規(guī)管水平(外)半規(guī)管第14頁,共163頁，2024年2月25日，星期天-骨迷路第15頁,共163頁，2024年2月25日，星期天迷路液（內(nèi)、外淋巴液）四個功能：通過迷路液進行細胞代謝物質(zhì)的交換，給感覺細胞提供營養(yǎng)物質(zhì)和排泄代謝產(chǎn)物（因耳蝸螺旋器感覺細胞間，沒有微血管網(wǎng)分布）提供能量轉換所需的化學環(huán)境（將中耳振動能轉變?yōu)閮?nèi)耳的神經(jīng)沖動）迷路液與鐙骨底板振動的能量轉換迷路液控制迷路內(nèi)壓力的變化第16頁,共163頁，2024年2月25日，星期天外淋巴液：

生成部位存在爭議：腦脊液學說：鼓階外淋巴腔經(jīng)蝸水管與蛛網(wǎng)膜下腔交通血液超濾學說：外淋巴由血液流經(jīng)迷路毛細血管濾過而成雙重起源學說：大部分血液超濾，小部分腦脊液，比較合理解釋起源第17頁,共163頁，2024年2月25日，星期天膜迷路結構

血管紋（striavascularis）位于蝸管外側壁，為特殊的含毛細血管的復層上皮，可產(chǎn)生內(nèi)淋巴內(nèi)淋巴管從橢圓囊分出后即走行于前庭水管內(nèi)，末段逐漸擴大成囊狀，稱為內(nèi)淋巴囊。第18頁,共163頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)淋巴液：外淋巴濾過形成學說（1958年）局部細胞分泌學說：耳蝸血管紋、前庭橢圓囊和壺腹嵴暗細胞分泌產(chǎn)生corti淋巴腦脊液內(nèi)淋巴囊對內(nèi)淋巴的容量及流體靜壓起調(diào)節(jié)作用。內(nèi)淋巴囊分流減壓術治療頑固性美尼爾氏病成功率約70%，是代表性手術第19頁,共163頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)淋巴的循環(huán)有兩種學說：①縱流學說。1927年提出，認為內(nèi)淋巴是血管紋產(chǎn)生,經(jīng)聯(lián)合管流向圓囊，最后經(jīng)內(nèi)淋巴囊進行吸收。這一傳統(tǒng)學說至今為多數(shù)人所接受②輻流學說。1958年提出，認為內(nèi)淋巴是透過前庭膜的外淋巴所構成。血管紋起選擇性吸收的作用，維持內(nèi)、外淋巴的離子交換，保證內(nèi)淋巴的高鉀水平第20頁,共163頁，2024年2月25日，星期天聲波外耳道鼓膜的振動聽小骨放大耳蝸產(chǎn)生興奮聽神經(jīng)傳到腦部形成聽覺聽覺的形成過程第21頁,共163頁，2024年2月25日，星期天平衡生理

人依靠前庭、視覺和本體感覺三個系統(tǒng)的協(xié)調(diào)作用來維持身體的平衡其中以前庭功能最為重要

靜平衡

橢圓囊和球囊(感受直線加速度)動態(tài)平衡

半規(guī)管(感受旋轉運動)

第22頁,共163頁，2024年2月25日，星期天位覺感受器聽覺感受器第23頁,共163頁，2024年2月25日，星期天橢圓囊（utricle）和球囊saccule）3個半規(guī)管司運動平衡（如走路、翻跟頭）橢圓囊和球囊司靜止平衡（如坐或立）

第24頁,共163頁，2024年2月25日，星期天橢圓囊（utricle）和球囊saccule）

位于骨前庭內(nèi)囊內(nèi)各有一個囊斑（或稱耳石器）構造相同由支柱細胞和感覺毛細胞的神經(jīng)上皮組成耳石（otolith）毛細胞的纖毛上一層含有石灰質(zhì)的膠質(zhì)體橢圓囊斑大部位于囊的底壁小部位于囊的前壁球囊斑居于囊的內(nèi)側壁上囊斑

重力和直線加速度運動平衡的外周感受器第25頁,共163頁，2024年2月25日，星期天壺腹帽壺腹的凝膠狀的膜片,含有靈敏的毛細胞,向大腦傳遞有關頭部旋轉和傾斜的信息.半規(guī)管第26頁,共163頁，2024年2月25日，星期天壺腹半規(guī)管第27頁,共163頁，2024年2月25日，星期天耳蝸第28頁,共163頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共163頁，2024年2月25日，星期天Pictureofacochlea,andhaircellsinsideThereareTHREEmajortypesofhearingloss:

1)Conductive

2)Sensorineural

3)Mixed

第30頁,共163頁，2024年2月25日，星期天病因和病理（學說階段，尚無定論）

Etiologyandpathology

1．耳蝸微循環(huán)障礙

constrictionsinbloodvessels

2．內(nèi)淋巴生成、吸收平衡失調(diào) 3．免疫反應與自身免疫異常

autoimmunereactions4．膜迷路破裂membranouslabyrinth

5.病毒感染viralinfections6.遺傳geneticvariations

第31頁,共163頁，2024年2月25日，星期天病因

內(nèi)耳微循環(huán)功能障礙正常膜迷路擴張癥第32頁,共163頁，2024年2月25日，星期天顳骨切片鏡檢發(fā)現(xiàn)蝸管明顯擴張，球囊膨大，前庭膜向前庭階膨隆,甚至接觸到蝸管骨壁，橢圓囊也膨脹，主要在與半規(guī)管壺腹連接處，前庭膜可被脹破theendolymphbuildupinthelabyrinthinterfereswiththenormalbalanceandhearingsignalsbetweentheinnerearandthebrain.

病理第33頁,共163頁，2024年2月25日，星期天病理螺旋器、圓囊、橢圓囊及壺腹嵴在疾病早期基本正常，而晚期則可發(fā)生內(nèi)耳感受器的退行性變，出現(xiàn)感音性聾刺激前庭→前庭癥狀：眩暈刺激耳蝸→耳蝸癥狀：耳鳴、聽力下降膜迷路破裂第34頁,共163頁，2024年2月25日，星期天分類（Classify）：

1.耳蝸梅尼埃病(Cochlearmeniere’s disense) 波動性感音神經(jīng)聾和耳鳴

2.前庭梅尼埃病(VestibularMeniere’s disease) 發(fā)作性眩暈和耳脹滿感第35頁,共163頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)耳病理變化①膜迷路積水的早期階段，蝸管與球囊膨大，前庭膜被被推向前庭階；②膜迷路積水加重可使橢圓囊及半規(guī)管壺腹膨脹；③螺旋器聽毛細胞和支持細胞、神經(jīng)纖維和神經(jīng)節(jié)細胞退行性變，血管紋萎縮；④內(nèi)淋巴囊上皮皺褶變淺或消失，上皮細胞退變，囊壁纖維化。第36頁,共163頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)五大癥狀:

發(fā)作性眩暈耳聾耳鳴耳悶脹惡心嘔吐第37頁,共163頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1．發(fā)作前多無預兆2．發(fā)作期閉目靜臥，不敢動彈3．數(shù)十分鐘或數(shù)小時后自然緩解4．發(fā)作高峰時出現(xiàn)自發(fā)性眼球震顫5．伴迷走神經(jīng)核受刺激癥狀惡心、嘔吐、面色蒼白等（一）發(fā)作性眩暈：第39頁,共163頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（二）波動性耳聾：發(fā)作時明顯，間歇期完全或部分恢復（三）波動性耳鳴：可發(fā)于眩暈前，眩暈發(fā)作時耳鳴加重（四）耳內(nèi)悶脹感：

可能為內(nèi)淋巴壓力增高所致

第40頁,共163頁，2024年2月25日，星期天間歇期：

眩暈消失耳鳴、耳聾可存在，但可減輕或消失臨床表現(xiàn)第41頁,共163頁，2024年2月25日，星期天聽覺和前庭功能的變化①聽力檢查②前庭功能檢查：大多數(shù)出現(xiàn)前庭功能障礙，晚期患者更明顯③眼震：發(fā)作高潮時可出現(xiàn)自發(fā)性眼震，屬重要客觀體征之一診斷第42頁,共163頁，2024年2月25日，星期天

診斷聽力檢查：感音神經(jīng)性聾早期：低頻下降，聽力曲線為上升型中期：高頻下降，聽力曲線為下降型晚期：低頻高頻均明顯下降第43頁,共163頁，2024年2月25日，星期天typicalofearlyMeniere'sdiseaseontherightside第44頁,共163頁，2024年2月25日，星期天typicalofmiddle-stageMeniere'sdisease,againontherightside.第45頁,共163頁，2024年2月25日，星期天typicaloflate-stageMeniere'sdisease,againontherightside.第46頁,共163頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共163頁，2024年2月25日，星期天

平衡試驗：閉目難立征錯指試驗冷熱試驗：早期正常反復發(fā)作半規(guī)管輕癱甘油試驗：陽性提示膜迷路積水前庭功能檢查第48頁,共163頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查第49頁,共163頁，2024年2月25日，星期天按1.2～1.5g/kg的甘油加等量生理鹽水空腹飲下，服用前與服用后每隔1小時做1次電測聽，共做3次若患耳聽力在服甘油后提高15分貝或以上者為陽性。本病患者多為陽性但在間歇期，脫水等藥物治療期為陰性，若對聽力損害輕微測試結果也有可能為陰性甘油試驗：第50頁,共163頁，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷1.迷路炎有中耳炎病史；中耳內(nèi)耳手術外傷史；瘺管試驗陽性。2.耳藥物中毒有耳毒性藥物應用史如鏈霉素、慶大霉素等甘油試驗對梅尼埃爾氏病的鑒別診斷有一定價值第51頁,共163頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷3.前庭神經(jīng)元炎有上感病史、不伴耳蝸癥狀眩暈>2周4.聽神經(jīng)瘤單側進行性耳聾耳鳴眩暈輕可伴三叉神經(jīng)癥狀

5.突發(fā)性耳聾突發(fā)嚴重感音性聾，單耳，伴或不伴眩暈眩暈能恢復，聽力恢復慢，或不能完全恢復第52頁,共163頁，2024年2月25日，星期天FallduetootolithiccrisisofTumarkin.ThisisaverydangerousvariantofMeniere'sdisease,whichcanresultinabruptfalls.Tumarkin耳石危象（60秒之內(nèi)）

特殊表現(xiàn)形式（良性位置性眩暈）第53頁,共163頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷位置性眩暈耳石癥第54頁,共163頁，2024年2月25日，星期天良性位置性眩暈手法復位第55頁,共163頁，2024年2月25日，星期天辦公室復位第56頁,共163頁，2024年2月25日，星期天家庭復位第57頁,共163頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

6.

椎基底動脈供血不足

可和頭位、活動有關可伴有其他顱神經(jīng)癥狀腦血流檢查、頸椎攝片可有異常

7.位置性眩暈

頭處于某一個特定位置時出現(xiàn)眩暈持續(xù)約數(shù)十秒不伴耳鳴和耳聾

第58頁,共163頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷8.hunt綜合征帶狀皰疹面癱9.耳硬化10.聽神經(jīng)瘤11.其他疾病椎基底動脈供血不足、慢性腦干缺血等可能伴發(fā)眩暈、耳鳴及聽力減退，但無反復發(fā)作。急性心血管疾病、暴發(fā)性腦炎等病程初期可能伴有類似眩暈癥狀，應注意鑒別。

第59頁,共163頁，2024年2月25日，星期天確診步驟①對患者主訴眩暈進行綜合分析，排除類似眩暈的非眩暈癥狀如頭暈(1ightheadedness)、頭昏(dizziness)、站立不穩(wěn)(unsteadiness)、頭重腳輕以及暈厥等。②區(qū)別中樞性與周圍性眩暈，排除中樞性眩暈(參考所附“眩暈”)。③排除非耳性疾病引起的眩暈如頸部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神性疾患等。④排除其他耳蝸、前庭系統(tǒng)疾病。⑤最后確診。第60頁,共163頁，2024年2月25日，星期天梅尼埃病的治療

1.

生活指導

2.飲食調(diào)整Saltrestriction

3、藥物治療

4、鼓室內(nèi)給藥

5、壓力療法

6、手術治療第61頁,共163頁，2024年2月25日，星期天藥物治療：

1．鎮(zhèn)靜劑：（發(fā)作時用）安定、魯米那、暈海寧

2．血管擴張劑：倍他啶、敏使朗、西比靈等

3．脫水劑：氯塞酮（利尿劑）diuretics

50％鹽水甘油

4．止吐藥：胃復安等。

5．中醫(yī)中藥：天麻、黨參、暈可平糖漿等第62頁,共163頁，2024年2月25日，星期天發(fā)作期對癥處理（急診處理）

抗組胺藥：暈海寧50mg 撲爾敏4mg

靜脈注射：50％葡萄糖40ml維生素B6100mg

補液：嚴重嘔吐時，給支持療法

第63頁,共163頁，2024年2月25日，星期天間歇期藥物治療

無特效劑

１）血管擴張劑 ２）抗組胺劑 ３）中效或弱效利尿劑 ４）鈣離子拮抗劑 ５）前庭功能破壞劑 鏈、慶直接 注射鼓室 ６）維生素類 ７）中成藥

第64頁,共163頁，2024年2月25日，星期天梅尼埃病的手術選擇保留聽力的手術：內(nèi)淋巴囊手術前庭神經(jīng)切斷術

球囊切開術超聲治療冷凍治療鼓膜切開插管頸交感神經(jīng)切斷術第65頁,共163頁，2024年2月25日，星期天梅尼埃病的手術選擇破壞聽力的手術：迷路切除術耳蝸球囊造瘺術前庭耳蝸神經(jīng)切斷術經(jīng)迷路前庭神經(jīng)切斷術第66頁,共163頁，2024年2月25日，星期天3共濟失調(diào)：是運動協(xié)調(diào)不能或笨拙，與肌無力無關，而是前庭，本體感覺，視覺或小腦功能障礙所導致表現(xiàn)為眼球運動障礙，構音障礙，軀干，姿勢，步態(tài)失調(diào)。第67頁,共163頁，2024年2月25日，星期天平衡三聯(lián)維持正常的空間位象

視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關系。

深感覺（本體）：傳導肢體關節(jié)與體位姿勢的感覺。

前庭系統(tǒng)：傳導辨認機體的方位和運動速度。前庭系統(tǒng)，深感覺，視覺的感覺信息流經(jīng)小腦中樞整合，并受錐體外系的影響，維持人體平衡。

雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因第68頁,共163頁，2024年2月25日，星期天前庭系統(tǒng)功能

前庭系統(tǒng)的主要功能是感受頭部運（特別是非自主運動），并通過反射保持視覺系統(tǒng)的穩(wěn)定和維持身體平衡。反射包括：前庭眼動反射前庭頸丘反射前庭脊髓反射第69頁,共163頁，2024年2月25日，星期天前庭系統(tǒng)功能前庭眼動反射：刺激半規(guī)管誘發(fā)與半規(guī)管同一平面的眼球運動三對半規(guī)管與三對眼外肌所在平面基本一致，每對眼肌接受來自相應半規(guī)管來的沖動

外半規(guī)管與內(nèi)、外直肌前半規(guī)管與上、下直肌后半規(guī)管與上、下斜肌第70頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈(vertigo)定義眩暈如何形成？當外周前庭（三個半規(guī)管、橢圓囊、球囊）及其傳人徑路或中樞前庭及大腦顳上回前庭皮質(zhì)區(qū)附近受到病理或人為因素的強烈刺激,或兩側功能不平衡和不協(xié)調(diào),且超出了機體自身的耐受力時即出現(xiàn)運動性的幻覺可引發(fā)眩暈。

雙側前庭功能不一致

主觀上————眩暈客觀上————平衡障礙，眼震伴隨癥狀

第71頁,共163頁，2024年2月25日，星期天外周前庭系統(tǒng)顳骨巖部的迷路和第八對（VIII）顱神經(jīng)（聽神經(jīng)：分前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)），的前庭部分（前庭神經(jīng)），后者經(jīng)腦橋小腦角將迷路和腦干聯(lián)系起來。迷路：三個半規(guī)管：感知頭部旋轉耳石（橢圓囊和球囊）：感知與重力有關的頭部位置第72頁,共163頁，2024年2月25日，星期天中樞性前庭器官位于腦干橋延交界處的前庭神經(jīng)核組小腦控制眼球運動的核團（雙側動眼神經(jīng)核，外展神經(jīng)核，滑車神經(jīng)核）相互緊密連接而成第73頁,共163頁，2024年2月25日，星期天外周前庭系統(tǒng)解剖內(nèi)耳解剖骨迷路：分為骨前庭、骨半規(guī)管、耳蝸。膜迷路：分為膜半規(guī)管、橢圓囊和球囊、蝸管。

第74頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈的病生機理中樞的位置覺主要依賴雙側的迷路的平衡傳入來自一側的迷路的傳入被阻斷時，由于單側迷路產(chǎn)生的運動感傳入不平衡，人體不能耐受，可發(fā)生眩暈一般急性起病常導致眩暈（外周前庭和中樞前庭）慢性病變：變性疾?。憾喟l(fā)性硬化慢性小腦酒精中毒中樞系統(tǒng)腫瘤(膨脹性）：腦橋小腦腳腫瘤CPA（聽神經(jīng)瘤）因大腦有時間去適應，通常引起不平衡感或眩暈程度較輕

第75頁,共163頁，2024年2月25日，星期天前庭系統(tǒng)功能障礙雙側前庭傳入信息不一致引起眼球運動，如果在病理情況下刺激持續(xù)存在則產(chǎn)生一種不自主的節(jié)律性眼球顫動（前庭性眼震）雙眼先向一側慢慢轉動稱慢相（前庭功能相對低下側）,然后急速轉回稱快相運動。慢相是迷路半規(guī)管壺腹嵴神經(jīng)末梢或其傳人徑路受刺激所引起的一種反射性運動?？煜嗍鞘艽竽X支配所引起的一種繼發(fā)性運動,其方向同病人自感眩暈的方向一致?？煜酁槎ㄑ壅鸬姆较?。

主觀上————眩暈客觀上————平衡障礙，眼震

第76頁,共163頁，2024年2月25日，星期天前庭系統(tǒng)功能障礙傾倒（平衡障礙）包括眩暈和共濟失調(diào)眩暈和眼球震顫導致病人對外物和自身向眼震快相側的傾倒性幻覺,大腦受此幻覺影響所引起的體位向眼震慢相側傾斜的錯誤矯正所致。病人閉目站立或行走時軀干向眼震慢相半規(guī)管功能低下側傾倒。肢體步態(tài)運動不協(xié)調(diào)。前庭系統(tǒng)異常導致的平衡障礙第77頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈相關的癥狀、體征眩暈與平衡的關系：眩暈與平衡障礙程度上一致前庭末梢性病變（外周前庭）眩暈輕而平衡障礙重中樞性眩暈，本體感受器疾病眩暈重而平衡障礙輕神經(jīng)癥或精神因素為主的疾病

第78頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈相關的癥狀、體征耳蝸癥狀前庭周圍性眩暈常與之伴行，耳鳴、耳聾（聽力下降）、耳部悶脹感，

由于外周前庭與耳蝸結構上毗鄰，

第79頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈相關的癥狀、體征

自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白、腹瀉、脈搏增快或減慢、血壓升高或下降前庭末梢病變癥狀重于中樞

在解剖上前庭神經(jīng)內(nèi)側核與內(nèi)臟運動核團，包括迷走神經(jīng)背核、泌涎核、疑核、孤束核等有纖維聯(lián)系第80頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈分類病變器官：

1.耳源性眩暈（包括中耳和內(nèi)耳疾?。?/p>

2.血管性眩暈

3.中樞性眩暈

4.頸性眩暈

5.視性眩暈

6.心血管性眩暈

7.精神性（臆癥性）第81頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈分類眩暈定位定性分類法一、前庭性眩暈前庭末梢性眩暈美尼爾綜合癥、突聾、遲發(fā)性模迷路積水、迷有耳蝸癥狀迷路內(nèi)病變路炎、急慢性中耳炎、耳毒藥物，化學物質(zhì)中毒性眩暈、耳硬化癥、迷路振蕩、內(nèi)耳缺血迷路外病變：橋小腦角腫瘤、顳骨橫或縱行骨折（外傷）無耳蝸癥狀前庭神經(jīng)炎和前庭神經(jīng)供血不足、良性位置性眩暈

(BPPV)、運動病、RasmayHunt綜合征前庭中樞性眩暈血管性：后循環(huán)缺血(PCI)，小腦出血，腦干、小腦海綿狀血管瘤（后循環(huán)供血不足，小腦TIA，小腦梗塞）非血管性：腦干腫瘤、顱頸結合部畸形（扁平顱底、Arnoldchiari畸形、寰椎枕化、環(huán)樞脫位或融合、頸椎融合）、腦干腦炎、癲癇小發(fā)作第82頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈分類二、非前庭性眩暈眼疾病眼肌病、青光眼、屈光不正本體感覺系疾病脊髓癆、慢性酒精中毒致小腦變性：Wernike腦?。ňS生素B1缺乏)、糙皮病、惡性貧血（維生素B12缺乏）

全身系疾病心血管、腦血管、血液、內(nèi)分泌及消化系疾病第83頁,共163頁，2024年2月25日，星期天Page84Aclinicalepidemiologicalstudyin2169patientswithvertigoMethods:Retrospectivestudyon2169patientswithvertigo(male883,female1286,7–90yearsold)ofthepast20years.Results:Morethan50kindsofcausativediseaseswererecognized.Althoughfemalepatientswereseeminglyoverwhelmedthemale,nosignificantdifferenceintheincidenceratewasrecognizedintwogenders.Only2.2%(48cases)ofthetotalvertigopatientswerechildren,whileeldersoccupied30.0%(650cases).Comparedtoyoungerpatients,theelderlyhaveahightendencyofsufferingcentralvertigo.第84頁,共163頁，2024年2月25日，星期天第85頁,共163頁，2024年2月25日，星期天兒童眩暈疾病譜第86頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV)

BPPV是門診眩暈患者最常見病種，約占三分之一患者可見于各個年齡組，多見于中年人，女性病因上常為特發(fā)性，亦有其他，如耳石?。ɡ夏晷愿淖儯?，外傷，蹬骨手術后、耳部疾病（慢性化膿性中耳炎、美尼爾病緩解期）、內(nèi)耳供血不足（致嚢斑膠質(zhì)膜變?。?/p>

第87頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病BPPV病理生理機制：

嵴頂結石癥學說：壺腹嵴上脫落移位的耳石附著于壺腹嵴頂并增加其比重，在特定的位置因重力作用偏離壺腹嵴產(chǎn)生刺激而發(fā)生眩暈

管結石癥學說：半規(guī)管中游離的沉積物在頭位變動時移動，牽引內(nèi)淋巴，使壺腹嵴頂離橢圓囊方向移位第88頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病BPPV臨床表現(xiàn)

眩暈由于頭位的變動突然誘發(fā)眩暈和眼震持續(xù)時間短，多不超過1分鐘，有潛伏期（起始延遲），眼震有疲勞性不伴耳鳴，聽力障礙，可能伴頭重腳輕及不穩(wěn)感病人通常能分辨出患耳側，可能誘發(fā)眩暈的頭位，多次發(fā)作后能有意回避通常在六個月內(nèi)自愈，但可復發(fā)可觀察到典型的位置性眼震第89頁,共163頁，2024年2月25日，星期天Page90眩暈常見病BPPV分類：

后半規(guī)管性外半規(guī)管性前半規(guī)管性發(fā)生比例90-95%2-10%1-3%激發(fā)試驗Dix-Hallpike仰臥轉頭Dix-Hallpike眼震方向潛伏期持續(xù)時間向地旋轉性3-30s（多3-6），<45s水平性方向變換性1-5s（多2-3s）,<2min非向地性旋轉性3-15,<45s自發(fā)性恢復的速度逐漸迅速逐漸或迅速恢復所需時間數(shù)天至數(shù)月偶數(shù)年數(shù)天至數(shù)月數(shù)天至數(shù)周第90頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病BPPV臨床檢查：體位激發(fā)試驗（金標準）Dix-Hallpike變位眼震試驗：坐位-仰臥懸頭位-坐位-右轉頭迅速懸頭位-坐位-左轉頭迅速懸頭位-坐位

注意點檢查的禁忌癥迅速變位（<1s）左右懸頭位時頭位與矢狀面呈

45°,頭位低于床面30°

第91頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病Dix-Hallpike試驗第92頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病Dix-Hallpike試驗第93頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病Dix-Hallpike試驗：陽性反應：出現(xiàn)向地的旋轉性眼震，

存在潛伏期（30S），持續(xù)時間短，恢復直立位時出現(xiàn)反方向的短暫眼震

重復檢查時有疲勞現(xiàn)象

此為后半規(guī)管BPPV的特征表現(xiàn)當有陣發(fā)向地、垂直向下性眼震考慮前半規(guī)管BPPV內(nèi)淋巴由橢圓囊向上半規(guī)管或后半規(guī)管流動，同側前庭興奮內(nèi)淋巴由外半規(guī)管向橢圓囊流動，同側前庭興奮第94頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病體位激發(fā)試驗：滾轉檢查（仰臥側頭位試驗）:患者端坐于檢查臺上,繼之由檢查者輔助其迅速平臥，頸屈30°,隨后將頭先后向左側或右側旋轉90°,觀察眩暈及眼震的情況。對應水平半規(guī)管BPPV的體位誘發(fā)試驗大部分為向地性水平性眼震，少數(shù)背地性眼震強度提示病變側恢復仰臥位時眼震轉向?qū)龋l(fā)生于患側潛伏期短，持續(xù)時間長（可為持續(xù)性眼震），可無疲勞現(xiàn)象

第95頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病BPPV診斷：

典型的病史

Dix-hallpike試驗

誘發(fā)出眼震(PPN)

仰臥側頭位試驗

未檢及眼震（1/3)

陽性

ENG記錄確診BPPV（眼震電圖描計法）

陰性

非典型PPV（擇日復查）第96頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病鑒別：中樞性位置性眩暈主要見于后顱凹病變（如腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎等影響腦脊液循環(huán)），四腦室腫瘤、寄生蟲（Brun綜合癥），或者椎動脈在頭位改變時供血不足眼震特點：無潛伏期，持續(xù)時間長（>1min），無疲勞現(xiàn)象，在多個頭位上出現(xiàn)，形式也可隨之變化，眩暈癥狀常常不重第97頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病治療：體位治療：Brandt-Daroff習服練習

Semont管石解脫法較適合后半規(guī)管BPPV

耳石復位法

Epley后半規(guī)管石復位法Lempert水平管復位法

第98頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病Brandt-Daroff習服練習第99頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病Semont管石解脫法第100頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病

Epley后半規(guī)管石復位法第101頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病

Epley后半規(guī)管石復位法第102頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病

Epley后半規(guī)管石復位法第103頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病

Epley后半規(guī)管石復位法第104頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病Lempert水平管石復位法第105頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病Meniere’s?。禾匕l(fā)性的內(nèi)耳病，可能由于內(nèi)淋巴液分泌過多或吸收功能障礙所致膜迷路積水，水腫發(fā)作通常無明顯的誘因，也可由于疲勞或焦慮而誘發(fā)。最常見發(fā)病年齡在20～50歲之間，隨訪發(fā)現(xiàn)累及雙耳者超過40%

無明顯性別差異

第106頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病

Meniere’s病臨床表現(xiàn)：發(fā)作性眩暈：2/3首發(fā)，起病急，20min至數(shù)小時，伴有自發(fā)眼震，發(fā)作頻率典型三聯(lián)征聽力下降、耳聾：早期低頻感音性，波動可逆性，晚期高頻亦下降，重振現(xiàn)象，復聽現(xiàn)象耳鳴：80%，早期嗡嗡，吹風樣低頻性，后期蟬鳴高頻性，與聽力損害程度一致耳內(nèi)悶脹感：1/3，病程早期，眩暈之前自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉等。平衡障礙：持續(xù)性行走不穩(wěn)，有時發(fā)生防護性傾倒

前庭型梅尼埃病耳蝸型梅尼埃病第107頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病Meniere’s病診斷依據(jù)：

典型三聯(lián)征發(fā)作史，持續(xù)20min至數(shù)小時。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，無意識喪失。發(fā)作2次或2次以上

純音測聽低頻聽力損失，早期聽力波動以低頻為主，中期高頻下降唯2kHz保留，呈峰型曲線。重振試驗陽性甘油試驗陽性，

前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和（或）前庭功能異常。

排除其他疾病引起的眩暈，耳鳴：突聾，橋小腦角腫瘤、BPPV，前庭神經(jīng)炎等

第108頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病Meniere’s病治療：休息、鎮(zhèn)靜、抗組胺抗膽堿（中樞性）：苯海拉明甲哌氯丙嗪異丙嗪安定654-2血管擴張藥：倍他司汀，4%NaHCO3,鹽酸罌粟堿，5%CO2混合氧利尿劑：乙酰唑胺、雙克、50%甘油激素耳毒性抗生素如硫酸慶大霉素的鼓室內(nèi)應用手術：前庭神經(jīng)部分切除術第109頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病腦血管性眩暈：內(nèi)聽動脈閉塞椎基底動脈系統(tǒng)為主因小腦梗死（PICA、小腦、腦干出血AICA、SCA)后循環(huán)缺血（PCI）后循環(huán)TIAWallenberg綜合征基底動脈閉塞后循環(huán)腦梗死基底動脈尖綜合征閉鎖綜合征大腦后動脈梗死

Weber綜合征腔梗：腦橋、丘腦外側第110頁,共163頁，2024年2月25日，星期天Wallenberg綜合征延髓外側梗死引起，椎動脈近端閉塞眩暈，嘔吐，吞咽困難，聲音嘶啞，眼震，同側Horner征，肢體共濟失調(diào)，面部所有感覺障礙，肢體輕觸覺，和位置覺缺失對側肢體痛溫覺障礙

第111頁,共163頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)聽動脈閉塞中樞性前庭源性眩暈拌一側聽力喪失眼震（快相偏離患側）第112頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病頭暈/眩暈與VBI（椎基底動脈供血不足）的關系：頭暈和眩暈在VBI中常見（19%為起病表現(xiàn)，62%在病程中表現(xiàn)為單獨的癥狀）

VBI很少以此為唯一的表現(xiàn)，NEMC-PCR的407例患者中無一例僅表現(xiàn)為頭暈反復發(fā)作的長期的眩暈不是VBI

眩暈可見于VBI，但不能用以確診，總必須伴隨其他腦干小腦表現(xiàn)。第113頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病腦血管性眩暈原因：

前庭系統(tǒng)主要是由椎-基底動脈系統(tǒng)供血,且內(nèi)耳及前庭神經(jīng)核的供血均為終末動脈,發(fā)生病變時的側支循環(huán)建立較難。前庭神經(jīng)核是腦干中最大的神經(jīng)核,位置較表淺,對缺氧特別敏感而較易受損故引發(fā)眩暈。第114頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病PCI的常見癥狀:頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。PCI的常見體征:眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調(diào)、構音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側腦神經(jīng)損害和另一側運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。第115頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病絕大多數(shù)的后循環(huán)缺血呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn),極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。

單純的頭暈眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識喪失等很少由后循環(huán)缺血所致（<1%）。

腦干結構的致密和血管支配與神經(jīng)結構的非一一對應第116頁,共163頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病后循環(huán)缺血的幾個重要認識：主要病因是動脈粥樣硬化主要機制是栓塞,大動脈狹窄和閉塞導致低灌注較少，夾層罕見

頸椎病不是PCI的主要原因，眩暈是PCI常見癥狀，但眩暈常見病因不是PCI

對PCI的診斷，治療，預防應與前循環(huán)缺血一致

第117頁,共163頁，2024年2月25日，星期天周圍性眩暈與中樞性眩暈鑒別周圍性眩暈特征：

1眩暈：多數(shù)為旋轉性眩暈較劇烈眩暈發(fā)作時間短（數(shù)分鐘～數(shù)小時～數(shù)日）間斷性前庭協(xié)調(diào)現(xiàn)象：與眩暈程度一致的植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象：惡心、嘔吐、出冷汗癥狀重平衡障礙程度與眩暈一致

2眼震短暫、細速、多為水平旋轉性，疲勞性

3耳蝸癥狀：耳聾、耳鳴（BPPV,前庭神經(jīng)炎（-）4小腦腦干固有體征無迷路炎美尼爾氏病（+））第118頁,共163頁，2024年2月25日，星期天周圍性眩暈與中樞性眩暈鑒別中樞性眩暈特征：

1眩暈：以平衡障礙為主，眩暈較輕，持續(xù)時間長（數(shù)十日～數(shù)月）前庭不協(xié)調(diào)現(xiàn)象眩暈程度植物神經(jīng)功能紊亂程度不一致平衡障礙程度與眩暈不一致（惡心嘔吐較輕）排除顱內(nèi)高壓的情況下

2眼震：持續(xù)存在（不疲勞）、粗大、垂直、斜動或無

3小腦腦干體征：常伴口周麻，構音障礙,吃飯嗆咳等腦干缺血現(xiàn)象，或伴頭痛4耳蝸癥狀：無明顯耳鳴或耳聾第119頁,共163頁，2024年2月25日，星期天120第四節(jié)面神經(jīng)麻痹第120頁,共163頁，2024年2月25日，星期天121面神經(jīng)的解剖面神經(jīng)為第７對腦神經(jīng)，由感覺、運動和副交感神經(jīng)纖維組成，分別管理舌的味覺，面部表情肌運動及支配舌下腺、下頜下腺和淚腺的分泌。第121頁,共163頁，2024年2月25日，星期天122

運動根感覺根運動纖維

運動核副交感纖維上涎核味覺纖維

膝神經(jīng)節(jié)第122頁,共163頁，2024年2月25日，星期天123第123頁,共163頁，2024年2月25日，星期天124面神經(jīng)管段巖大神經(jīng)鐙骨肌神經(jīng)鼓索第124頁,共163頁，2024年2月25日，星期天125第125頁,共163頁，2024年2月25日，星期天126顱外段

面神經(jīng)主干——莖乳孔面神經(jīng)分叉長約2cm乳突前緣中點深側約2cm腮腺

入腮腺前分支——耳后神經(jīng)二腹肌支莖突舌骨肌支

腮腺內(nèi)分支——第126頁,共163頁，2024年2月25日，星期天127第127頁,共163頁，2024年2月25日，星期天128面神經(jīng)麻痹是以顏面表情肌群運動功能障礙為主要特征的一種常見?。姘c）分為：中樞性面神經(jīng)麻痹周圍性面神經(jīng)麻痹第128頁,共163頁，2024年2月25日，星期天129

面神經(jīng)損傷的定位：核上癱—對側瞼裂以下表情肌癱瘓核下癱--同側全部表情肌癱瘓第129頁,共163頁，2024年2月25日，星期天130中樞性面神經(jīng)麻痹：指病損位于面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞之間特點：

1病變對側瞼裂以下的顏面表情肌癱瘓2常伴有與面癱同側的肢體癱瘓

3無味覺和唾液分泌障礙等臨床特點第130頁,共163頁，2024年2月25日，星期天131周圍性面神經(jīng)麻痹：指面神經(jīng)運動纖維發(fā)生病變所造成的面癱特點：表現(xiàn)為眼瞼不能閉合、不能皺眉、鼓腮漏氣等，可伴有聽覺改變、舌前2/3的味覺減退以及唾液分泌障礙等臨床特點第131頁,共163頁，2024年2月25日，星期天132繼發(fā)性的周圍性面神經(jīng)麻痹引起周圍性面癱的常見疾病有：⑴自腦橋下部的面神經(jīng)運動核到內(nèi)耳門之間的各種顱內(nèi)疾病，如聽神經(jīng)瘤、原發(fā)性膽脂瘤、骨折等；⑵顳骨及其附近病變所致的面神經(jīng)炎癥、水腫、受壓或斷裂，急、慢性化膿性中耳炎及其并發(fā)癥，中耳、乳突、聽神經(jīng)瘤手術時損傷，顳骨骨折，顳骨內(nèi)外良、惡性腫瘤，耳帶狀皰疹，面神經(jīng)先天性畸形等；⑶頸上深部和腮腺的腫瘤及其手術第132頁,共163頁，2024年2月25日，星期天133貝爾麻痹

中醫(yī)叫"口眼歪斜"。是指臨床上不能肯定病因的、不伴有其他體征或癥狀的單純性周圍面神經(jīng)麻痹

第133頁,共163頁，2024年2月25日，星期天134病因：可能由某種病毒感染引起，使神經(jīng)鞘膜發(fā)生炎癥、水腫，面神經(jīng)管內(nèi)的面神經(jīng)受壓。常在局部受冷風吹襲或著涼后發(fā)生，可能是寒冷引起營養(yǎng)面神經(jīng)的血管痙攣，導致神經(jīng)缺血而發(fā)生水腫，加重神經(jīng)受壓?？赡芘c遺傳因素有關血管壓迫是面癱原因之一，認為小腦腦橋角的動脈環(huán)可以突然改變位置使面—聽神經(jīng)束受壓、拉長。第134頁,共163頁，2024年2月25日，星期天135面神經(jīng)水腫，髓鞘或軸突有不同程度變性，以莖乳孔和面神經(jīng)管內(nèi)的部分為重。病理：第135頁,共163頁，2024年2月25日，星期天136臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病急，少有自覺癥狀，有所謂“昨夜完好，今晨得病”之說。

2.口角下垂，健側向上歪斜，不能緊閉口唇、不能鼓腮、吹氣，飲水時漏水。

3.臉裂擴大，上下瞼不能閉合，結膜外露，用力緊閉時眼球轉向外上方，即貝爾氏征。第136頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1374.淚溢。

5.前額皺紋消失，不能皺眉。可與中樞性麻痹相鑒別。

6.其它癥狀：味覺、聽覺、淚液分泌等的變化。第137頁,共163頁，2024年2月25日，星期天138味覺檢查：味覺纖維聽覺檢查：鐙骨肌神經(jīng)淚液檢查:副交感纖維第138頁,共163頁，2024年2月25日，星期天139診斷與鑒別診斷：

損害定位

（l）莖乳孔以外：面癱。

（2）鼓索與鐙骨肌之間：

面癱+味覺喪失+涎腺分泌障礙。

（3）鐙骨肌與膝狀神經(jīng)節(jié)之間

：面癱+味覺喪失+涎腺分泌障礙+聽覺改變。

（4）膝狀神經(jīng)節(jié)：

面癱+味覺喪失+涎腺、淚腺分泌障礙+聽覺改變。

第139頁,共163頁，2024年2月25日，星期天140治療方法：

1.急性期：起病１－２周，治療主要是控制炎癥、水腫，改善局血液循環(huán)，減少神經(jīng)受壓為原則。具體可選用藥物、理療等治療，阿司匹林，激素，神經(jīng)營養(yǎng)性藥物等。

2.恢復期：從２周－２年，此期主要使神經(jīng)傳導恢復和加強肌肉收縮。采用方法：(1)電刺激、電按摩、離子導入。(2)針刺療法。(3)保護角膜的措施。(4)中藥：活血化瘀，調(diào)氣補血為主。

3.后遺癥期：指２年后面癱仍不能恢復者，可按損傷性面癱處理。（藥物治療很少有效）。第140頁,共163頁，2024年2月25日，星期天141【預后】

80%的病例可在2~3月內(nèi)恢復。輕癥病例多無神經(jīng)變性，2~3周后開始恢復，1~2個月內(nèi)痊愈；神經(jīng)部分變性者，需3~6個月恢復，更嚴重者，恢復緩慢甚至不能恢復

。

第141頁,共163頁，2024年2月25日，星期天142療效評價

1.治愈：治療后，無主觀癥狀和客觀體征，恢復正常的面神經(jīng)功能，顏面外形正常。

2.好轉：治療后，無明顯癥狀和體征，作張口、閉眼活動，不如常人反應快。

3.未愈：治療后，主觀癥狀和客觀體征無改善。第142頁,共163頁，2024年2月25日，星期天143貝爾氏面癱是一種病因不明、起病急驟的疾病?；颊哂袝r因面部（尤其耳后部）受風寒侵襲，或是“感冒”后，均可發(fā)病。此類病員多因氣血不足，使局部經(jīng)絡瘀滯，筋脈失養(yǎng)所致。因此，加強體質(zhì)鍛煉，注意營養(yǎng)調(diào)理，尤其是維生素類食物必不可缺。一旦發(fā)病，多休息，多服用維生素治療，可促進神經(jīng)功能恢復和減輕癥狀。第143頁,共163頁，2024年2月25日，星期天144永久性面神經(jīng)麻痹

永久性面癱是指由于腫瘤壓迫或累及面神經(jīng)、外傷和手術意外損傷面神經(jīng)等所引起的不可逆的面癱。貝爾麻痹經(jīng)治療無效，也可后遺永久性面癱

第