抗菌藥物合理使用

關(guān)于抗菌藥物合理使用名詞抗感染藥物（anti-infectiveagents）抗微生物藥物（anti-microbialagents）抗生素（antibiotics）抗菌藥物（antibacterialagents）第2頁,共110頁，2024年2月25日，星期天抗感染藥物：治療各種病原體所致感染的藥物，包括病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等抗微生物藥物：不包括抗原蟲蠕蟲第3頁,共110頁，2024年2月25日，星期天抗生素：來源于微生物并具有殺滅或抑制其他微生物作用的活性次級(jí)代謝產(chǎn)物,為天然抗生素，在抗生素母核中加入不同側(cè)鏈或通過母核結(jié)構(gòu)改造而獲得的為半合成抗生素抗菌藥物：是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用的各種抗生素及化學(xué)合成藥物第4頁,共110頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容一、細(xì)菌耐藥情況二、抗菌藥物使用情況四、對(duì)策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》三、不良反應(yīng)情況第5頁,共110頁，2024年2月25日，星期天1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素弗萊明、錢恩和弗洛里于1945年獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

第6頁,共110頁，2024年2月25日，星期天青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了許多人的生命第7頁,共110頁，2024年2月25日，星期天金黃色葡萄球菌是臨床上常見的毒性較強(qiáng)的細(xì)菌自1940年代青霉素問世后，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病得以控制金黃色葡萄球菌第8頁,共110頁，2024年2月25日，星期天但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，表現(xiàn)為對(duì)青霉素的耐藥1959年，耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin)問世，有效地控制了金黃色葡萄球菌產(chǎn)酶株的感染青霉素酶第9頁,共110頁，2024年2月25日，星期天時(shí)隔兩年，英國的Jevons就首次發(fā)現(xiàn)了“耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”（methicillin-resistantStaphylococcusaureusMRSA）。MRSA第10頁,共110頁，2024年2月25日，星期天MRSA第11頁,共110頁，2024年2月25日，星期天MRSA第12頁,共110頁，2024年2月25日，星期天金葡菌對(duì)抗菌藥物的敏感率敏感率(%)舒巴坦汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.第13頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

金葡菌耐藥的變遷金葡菌青霉素1940s青霉素耐藥金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)1960s，1970s萬古霉素200620021990s萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)1997萬古霉素耐藥金葡菌(VRSA)利奈唑胺（斯沃）萬古霉素中耐金葡菌(VISA)2000萬古霉素耐(藥)量(MBC/MIC)第14頁,共110頁，2024年2月25日，星期天MRSA皮膚感染第15頁,共110頁，2024年2月25日，星期天MRSA感染MRSA感染第16頁,共110頁，2024年2月25日，星期天患者,F49,藥物過敏2005-5入PUMCH皮膚拭子培養(yǎng)：ESBL(+)E.coliMRSA治療用藥；激素+泰能+萬古霉素第17頁,共110頁，2024年2月25日，星期天2010年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)MRSA檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院265/40964.8上海兒科醫(yī)院/42/36511.5瑞金醫(yī)院274/44361.9上海兒童醫(yī)院/115/47024.5協(xié)和醫(yī)院243/56043.4重慶醫(yī)大一附院/76/12560.8同濟(jì)醫(yī)院361/57862.5甘肅省人民醫(yī)院/85/14259.9浙醫(yī)一附院103/20949.3新疆醫(yī)大一附院/207/34959.3廣州一附院66/10165.3安徽醫(yī)大一附院169/27761.0北京醫(yī)院191/24677.6昆明醫(yī)大一附院103/17857.9總計(jì)2300/445251.7第18頁,共110頁，2024年2月25日，星期天2012年CHINET

MRSA和MRCNS的檢出率

檢出率(%)MRSA:甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌；MRCNS:甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.第19頁,共110頁，2024年2月25日，星期天20987株大腸埃希菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月第20頁,共110頁，2024年2月25日，星期天世界各國大腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥性比較(2000年)第21頁,共110頁，2024年2月25日，星期天多重耐藥菌

（Multidrug-ResistantOrganisms，MDROs）主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。第22頁,共110頁，2024年2月25日，星期天XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議（草案）《中國感染控制雜志》2011年第3期

定義extreme-drugresistant(XDR)pandrugresistant(PDR）第23頁,共110頁，2024年2月25日，星期天常見多重耐藥菌G+耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA耐萬古霉素腸球菌（VRE）

G–

克雷伯桿菌大腸桿菌假單胞菌不動(dòng)桿菌MDRXDRPDR第24頁,共110頁，2024年2月25日，星期天1.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)2.產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌(ECO-ESBLs)3.產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌(KPN-ESBLs)4.耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)5.耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌(CR-PA)大腸埃希菌6.耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌(CRE)肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌奇異變形桿菌7.泛耐藥銅綠假單胞菌(XDR-PA)8.耐萬古霉素腸球菌(VRE)需要監(jiān)測(cè)的耐藥菌第25頁,共110頁，2024年2月25日，星期天●抗菌藥物壓力是細(xì)菌耐藥性發(fā)生的主要源動(dòng)力；●抗菌藥物可起到篩選耐藥優(yōu)勢(shì)菌的作用，如長(zhǎng)期使用三代頭孢可選擇出G-桿菌產(chǎn)ESBLs；腸桿菌屬細(xì)菌易被三代頭孢選擇產(chǎn)生AmpC酶的高表達(dá)。導(dǎo)致多重耐藥菌產(chǎn)生的主要原因抗菌藥物長(zhǎng)期、廣泛、濫用第26頁,共110頁，2024年2月25日，星期天耐藥是選擇出來的敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株藥物治療SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800給予抗菌治療后，因?yàn)槊舾芯甑南嗬^死亡，突變菌株被選擇出來耐藥的克隆在過去曾是敏感的菌落中生長(zhǎng)第27頁,共110頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌135101520肺克、大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)胡必杰魏麗張秀珍唐英春倪語星黎毅敏郭紀(jì)全胡云建張扣興楊莉中華結(jié)核和呼吸雜志2005年2第28卷第2期第28頁,共110頁，2024年2月25日，星期天是廣譜抗生素應(yīng)用后新發(fā)生的病原菌，90%以上為醫(yī)院感染。常呈多重耐藥，對(duì)包括碳青霉烯類在內(nèi)的β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等都有耐藥性，其中對(duì)泰能、美平天然耐藥。治療可供選擇的藥物：SMZco、阿米卡星、特美汀、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮/舒巴坦。

嗜麥芽窄食單胞菌第29頁,共110頁，2024年2月25日，星期天3147株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月第30頁,共110頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容一、細(xì)菌耐藥情況二、抗菌藥物使用情況四、對(duì)策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》三、不良反應(yīng)情況第31頁,共110頁，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)調(diào)查(1997)住院病人抗菌藥物使用率：一級(jí)醫(yī)院90％二級(jí)醫(yī)院80％三級(jí)醫(yī)院70％

WHO統(tǒng)計(jì)30％美國統(tǒng)計(jì)20％第32頁,共110頁，2024年2月25日，星期天上海地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院外科抗菌藥物

使用種類及構(gòu)成比第33頁,共110頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物應(yīng)用不合理的分類統(tǒng)計(jì)類型構(gòu)成比(%)1.治療病毒性或非感染性疾病12.692.用作退熱藥8.983.無預(yù)防用藥的適應(yīng)證9.384.選用的抗生素不恰當(dāng)5.875.術(shù)前用藥時(shí)間太長(zhǎng)22.046.術(shù)后用藥時(shí)間太長(zhǎng)29.827.治療療程太短(頻繁換藥)6.238.治療療程太長(zhǎng)3.359.伍用3種以上抗生素?zé)o協(xié)同作用或有禁忌1.2010.嚴(yán)重藥物反應(yīng)1.44合計(jì)100.0031%第34頁,共110頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容一、細(xì)菌耐藥情況二、抗菌藥物使用情況四、對(duì)策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》三、不良反應(yīng)情況第35頁,共110頁，2024年2月25日，星期天全球人口主要死因分析表１．全球人口非正常死因排序和人數(shù)——————————————————————————————排序非正常死因死亡總數(shù)(萬人次)———————————————————————————1藥品不良反應(yīng)和不良事件201.02工傷110.03自殺101.04道路交通事故99.95暴力沖突與事件56.36戰(zhàn)爭(zhēng)50.27艾滋病31.28職業(yè)事故21.0———————————————————————————第36頁,共110頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)

我國每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中40％死于抗菌藥物濫用。每年有3萬兒童因不恰當(dāng)使用耳毒性藥物造成耳聾，其中95％以上是由氨基糖苷類抗菌藥物所致。第37頁,共110頁，2024年2月25日，星期天2004年春晚，在轟動(dòng)全球的著名舞蹈《千首觀音》中，21位演員中有17位是由注射慶大霉素等氨基糖苷類抗生素而致聾的。第38頁,共110頁，2024年2月25日，星期天頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉嚴(yán)重不良反應(yīng)：

過敏性休克、高熱、寒戰(zhàn)、雙硫侖樣反應(yīng)

建議：用藥前12小時(shí)內(nèi)、用藥期間、停藥后5日內(nèi)避免飲酒或含有乙醇成分的藥物或食物第39頁,共110頁，2024年2月25日，星期天案例：頭孢哌酮出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)章丘市一醫(yī)院在治療肺炎中應(yīng)用頭孢哌酮靜滴，出現(xiàn)嚴(yán)重面部潮紅、胸痛、腹痛、頭痛、四肢痙攣等“醉酒樣”反應(yīng)，經(jīng)搶救幸免致死。檢查原因發(fā)現(xiàn)在治療同時(shí)給予氫化可的松，分析由于氫化可的松注射液中含有乙醇，頭孢哌酮可抑制乙醛脫氫酶，使乙醇在體內(nèi)經(jīng)腎氫酶氧化為乙醛后，不能繼續(xù)氧化分解，造成乙醛在體內(nèi)蓄積而致“雙硫侖樣”反應(yīng)。醫(yī)生對(duì)有害的相互作用不知曉。

第40頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

藥品不良事件通報(bào)

氟喹諾酮類抗菌藥物導(dǎo)致肌腱炎和肌腱斷裂。特別是同時(shí)使用類固醇激素治療的老年人，這種危險(xiǎn)性更高。

第41頁,共110頁，2024年2月25日，星期天羅氏芬不宜和含鈣溶液合用第42頁,共110頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容一、細(xì)菌耐藥情況二、抗菌藥物使用情況四、對(duì)策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》三、不良反應(yīng)情況第43頁,共110頁，2024年2月25日，星期天美國CDC推薦防止細(xì)菌耐藥策略預(yù)防感染措施合理使用抗生素預(yù)防耐藥株的傳播有效的診斷和治療控制細(xì)菌耐藥對(duì)策第44頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局總后衛(wèi)生部

2004年8月第45頁,共110頁，2024年2月25日，星期天《指導(dǎo)原則》起草經(jīng)過起始時(shí)間：2001年11月參與學(xué)科：臨床感染病學(xué)、呼吸病學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、皮膚病學(xué)、眼科學(xué)、口腔科學(xué)、藥學(xué)、微生物學(xué)、流行病學(xué)、管理學(xué)和法學(xué)專家頒布實(shí)施：2004年9月第46頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則--必須遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療《指導(dǎo)原則》共分四部分第47頁,共110頁，2024年2月25日，星期天第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第48頁,共110頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物應(yīng)用指征治療性應(yīng)用

細(xì)菌性感染

真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體

不包括病毒和寄生蟲第49頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

病原學(xué)檢查針對(duì)用藥

規(guī)范培養(yǎng)、藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià)根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥獲知培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對(duì)療效不佳者調(diào)整給藥方案第50頁,共110頁，2024年2月25日，星期天選擇抗菌藥的原則

獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)---抗菌譜

感染部位藥物濃度高

安全性

耐藥性低費(fèi)用/效益第51頁,共110頁，2024年2月25日，星期天選擇抗菌藥最突出的特點(diǎn)＊抗菌譜特點(diǎn)耐藥革蘭陽性菌：萬古替考利奈唑銨產(chǎn)ESBLG-菌：碳青霉、酶復(fù)合劑、頭霉嗜麥芽窄食單胞菌：

舒普深、喹諾酮類、特美?。ㄌ婵ㄎ髁?克拉維酸鉀）第52頁,共110頁，2024年2月25日，星期天次要特點(diǎn)不單獨(dú)用于臨床單純G+菌感染不選用：三代頭孢氨基苷類氟喹酮類

第53頁,共110頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥指征。1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。第54頁,共110頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥指征。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。第55頁,共110頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(小結(jié))抗菌藥物應(yīng)用指征---細(xì)菌性感染病原學(xué)檢查針對(duì)用藥抗菌藥的選擇原則第56頁,共110頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物分類及其特點(diǎn)一、類別選擇的重要意義類別是選擇藥物的總綱領(lǐng),只有分清類別,把握類別的共性特征,才能奠定合理選藥的理論基礎(chǔ).二、品種選擇合理選用抗菌藥在掌握類別共性特征的基礎(chǔ)上，分清品種之間個(gè)性特征差別，并應(yīng)根據(jù)各種臨床指南來進(jìn)行選擇。第57頁,共110頁，2024年2月25日，星期天青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類頭霉素類單環(huán)菌素類β-內(nèi)酰胺類：第58頁,共110頁，2024年2月25日，星期天（一）β-內(nèi)酰胺類：青霉素類第59頁,共110頁，2024年2月25日，星期天（二）β-內(nèi)酰胺類：頭孢菌素類按抗菌譜分類中譜頭孢菌素：第一、二代廣譜頭孢菌素：第三、四代頭孢菌素第60頁,共110頁，2024年2月25日，星期天臨床常用頭孢菌素分類

外文名中文名第一代一般名商品名一般名商品名CefazolinCefamezin頭孢唑啉先鋒霉素5號(hào)CefradineVelosefA頭孢拉定先鋒霉素6號(hào)第二代

CefotiamPansporin頭孢替安頭孢噻乙胺唑CefuroximeZinacef頭孢呋新呋肟頭孢菌素CefamandoleMandol頭孢孟多羥芐四唑頭孢菌素Cefonicid頭孢尼西第61頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

第三代

CefotaximeClaforan頭孢噻肟氨噻肟頭孢菌CefmenoximeBestcall頭孢甲肟氨噻肟唑頭孢菌CefoperazoneCefobid頭孢哌酮先鋒必CeftizoximeEpocelin頭孢唑肟益保世靈CeftazidimeFortum頭孢他啶復(fù)達(dá)欣CeftriaxoneRocephin頭孢曲松（頭孢三嗪）菌必治CefodizimeKenicef;Neucef頭孢地嗪莫敵第四代CefepimeMaxipime頭孢吡肟馬斯平Cefpirome頭孢匹羅HR－810(續(xù)前表）第62頁,共110頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共110頁，2024年2月25日，星期天第三代頭孢對(duì)超廣譜酶（ESBL）不穩(wěn)定，如對(duì)大腸桿菌和克雷伯菌等產(chǎn)ESBL株不敏感第三代頭孢對(duì)染色體介導(dǎo)的I類酶（Ampc酶）不穩(wěn)定，如對(duì)枸櫞酸桿菌和銅綠假單胞菌產(chǎn)Ampc酶菌等不敏感。第64頁,共110頁，2024年2月25日，星期天頭孢吡肟

頭孢吡肟兼有兩種三代頭孢——頭孢曲松和頭孢他啶雙重特性，且對(duì)染色體介導(dǎo)的Ampc酶較三代頭孢穩(wěn)定，對(duì)腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬等優(yōu)于第三代頭孢。

對(duì)超廣譜酶（ESBL）不穩(wěn)定注射用第四代頭孢菌素第65頁,共110頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類抗生素（三）β-內(nèi)酰胺類：碳青霉烯類的結(jié)構(gòu)特征是β-內(nèi)酰胺環(huán)與另一個(gè)二氫吡咯環(huán)并在一起第66頁,共110頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯最突出的優(yōu)勢(shì)是具有耐酶廣譜的特點(diǎn)，特別是對(duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生的AmpC酶和超廣譜酶（ESBL）都很穩(wěn)定，且與一般典型β-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性。第67頁,共110頁，2024年2月25日，星期天一、臨床應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類腎肽酶抑制劑名稱

商品名

亞胺培南imipenem西司他丁cilastatin泰能tienem帕尼培南panipemem倍他米隆bectamipron克倍寧carbenin美洛培南meropenem不需與腎肽酶抑制劑同用美平，倍能merrem比阿培南Biapenem不需與腎肽酶抑制劑同用安信厄他培南Ertapenem不需與腎肽酶抑制劑同用Invanz怡萬之第68頁,共110頁，2024年2月25日，星期天①第一類碳青霉烯：以厄他培南為代表。對(duì)需氧菌和厭氧菌具有雙重的廣譜作用，主要抗G-菌；具有廣譜、耐酶、高效的抗菌作用，特別是對(duì)產(chǎn)ESBL和Ampc酶的耐藥性革蘭陰性菌。但對(duì)非發(fā)酵菌和MRSA等無效。

二、碳青霉烯的分類第69頁,共110頁，2024年2月25日，星期天②第二類碳青霉烯包括亞胺培南、美羅培南、比阿培南、帕尼培南和多里培南等五種?？广~綠假單胞菌的碳青霉烯，對(duì)需氧菌和厭氧菌具有雙重廣譜作用。具有廣譜耐酶和高效的抗菌作用。特別是對(duì)產(chǎn)ESBL和AMPC酶的耐藥G-菌有效。并對(duì)非發(fā)酵菌的銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌有強(qiáng)大抗菌作用，但對(duì)非發(fā)酵菌的嗜麥芽窄食單胞菌無效。

二、碳青霉烯的分類第70頁,共110頁，2024年2月25日，星期天組織濃度骨

克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ-TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松、慶大、氨芐、哌拉等漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠第71頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)CSF中濃度難測(cè)CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯

青鏈芐星青

SD氨芐慶大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）曲康唑利福平呋新兩性B哌酮乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星萬古第72頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

三代頭孢天然耐藥

噻肟 耐青霉素肺炎球菌、李斯特菌、腸球菌哌酮李斯特菌、腸球菌、不動(dòng)桿菌、鼠傷寒桿菌脆弱類桿菌、曲松 MRSA、腸球菌、脆弱類桿菌他定MRSA、腸球菌、李斯特菌、難辨梭菌第73頁,共110頁，2024年2月25日，星期天天然耐藥菌

支原體衣原體立克次體:作用于細(xì)胞壁藥物耐藥肺炎鏈球菌:丁氨卡那耐藥腸球菌屬:頭孢菌素類耐藥硫咪除外產(chǎn)單核李斯特菌:頭孢菌素類耐藥沙門菌、志賀菌：氨基糖苷類、1，2代頭孢耐藥嗜麥芽窄食單胞菌

碳青酶烯類

克柔、光滑、曲霉菌、莢膜組織胞漿菌:

氟康唑耐藥

毛霉菌氟康唑伊曲伏立耐藥土曲霉兩性霉素B耐藥隱球菌卡泊芬凈耐藥第74頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

萬古霉素的適應(yīng)證（美國指南）:

①甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)及凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)所致的嚴(yán)重感染;②腸球菌及鏈球菌心內(nèi)膜炎;③耐青霉素肺炎鏈球菌腦膜炎;④粒細(xì)胞減低患者合并革蘭陽性菌感染;⑤假膜性腸炎經(jīng)甲硝唑治療無效者;⑥特殊情況下的預(yù)防用藥,如MRSA感染高發(fā)單位進(jìn)行某些腦部手術(shù)、全關(guān)節(jié)置換術(shù);心臟病或高?；颊邔?duì)β內(nèi)酰胺類抗生素過敏的患者進(jìn)行某些手術(shù)前預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生等。萬古霉素的合理應(yīng)用第75頁,共110頁，2024年2月25日，星期天萬古霉素的合理應(yīng)用續(xù)萬古霉素的不適應(yīng)于:

①中心或周圍靜脈導(dǎo)管留置的全身或局部預(yù)防用藥;腹膜透析、血液透析、低體重新生兒的預(yù)防用藥;②MRSA帶菌者的清除和腸道清潔;③粒細(xì)胞減低伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療;④單次血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌,不能排除污染者;⑤假膜性腸炎作為首選藥物;⑥局部沖洗第76頁,共110頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

基本原則

第77頁,共110頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防性應(yīng)用指征內(nèi)、兒科預(yù)防用藥

預(yù)防１-２種特定菌，可能有效預(yù)防任何細(xì)菌感染，往往無效風(fēng)濕熱、鼠疫、腦流病毒感染（普通感冒、麻疹、水痘）、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、激素、免疫缺陷不常規(guī)預(yù)防用藥情況

■■■■第78頁,共110頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科系統(tǒng)抗菌藥物預(yù)防用藥實(shí)例例1有風(fēng)濕熱病史或患有風(fēng)濕性心臟病小兒和青少年為防止反復(fù)發(fā)作β–溶血鏈球菌咽炎引起風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和風(fēng)濕性心臟病加重預(yù)防用藥：芐星青霉素120萬單位，肌內(nèi)注射每月1次。第79頁,共110頁，2024年2月25日，星期天例2流行性腦脊髓膜炎：流行季節(jié)，流行區(qū)，與流腦病人密切接觸人群,磺胺嘧啶1-2g/日,分二次口服（小兒0.25-0.5g/日，分2次口服）同服等量碳酸氫納例3炭疽桿菌，與該菌引起的呼吸道感染病人密切接觸者，可用環(huán)丙沙星或左氧沙星片劑口服每次0.25-0.3g，每日1次進(jìn)行預(yù)防，如已發(fā)病，則用以下一種藥物的靜脈針劑滴注（青霉素，氨芐西林，環(huán)丙沙星，左氧沙星）。例4鼠疫：接觸病人后口服四環(huán)素或復(fù)方磺胺第80頁,共110頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)預(yù)防用藥第81頁,共110頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則

是否需要預(yù)防用藥？根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物第82頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

外科手術(shù)預(yù)防用藥指征

一般不需用藥特定情況可用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）清潔--污染污染手術(shù)

清潔手術(shù)

是

手術(shù)類型是否用藥是第83頁,共110頁，2024年2月25日，星期天外科預(yù)防用藥的選擇選用藥物原則---療效肯定、安全、不易耐藥、不易致菌群紊亂、價(jià)廉、可靜脈給藥、半減期長(zhǎng)。預(yù)防切口感染---選針對(duì)金黃色葡萄球菌藥物根據(jù)手術(shù)部位可能污染菌種類選擇，不宜用廣譜抗菌藥物。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。第84頁,共110頁，2024年2月25日，星期天幾種對(duì)G+菌藥物比較品名途徑劑量半減期（小時(shí)）價(jià)格（元）噻吩靜脈1克171.4唑啉靜脈1克21.9拉定靜脈1克14.4青霉素靜脈32萬U0.52.0第85頁,共110頁，2024年2月25日，星期天適時(shí)提供血和組織中有效抗菌藥物濃度充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期把污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際預(yù)防性使用抗菌藥物目的第86頁,共110頁，2024年2月25日，星期天如何給藥？？

時(shí)機(jī)劑量療程途徑第87頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)前給藥時(shí)間與切口感染關(guān)系給藥時(shí)間定義與描述SSI發(fā)生率早期術(shù)前2—24小時(shí)3.8%

術(shù)前術(shù)前2小時(shí)內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時(shí)1.4%術(shù)后開始3小時(shí)后到24小時(shí)3.3%第88頁,共110頁，2024年2月25日，星期天給藥方法：

清潔手術(shù)，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。第89頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

清潔-污染:手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。

污染手術(shù):可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天，不宜連用3天第90頁,共110頁，2024年2月25日，星期天給藥方法：途徑

靜脈時(shí)機(jī)術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)過早：無益、浪費(fèi)、改變正常菌群、誘導(dǎo)耐藥過晚：感染危險(xiǎn)增加，組織污染超過4h預(yù)防作用差劑量要足療程

24小時(shí)第91頁,共110頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期抗菌藥物使用誤區(qū)外科醫(yī)生的擔(dān)憂----術(shù)后感染術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物----

必需？有效？第92頁,共110頁，2024年2月25日，星期天腰椎手術(shù)二種用藥方法比較方法例數(shù)感染例數(shù)感染率（%）方法一113390.8方法二46420.4KanayamaM，JNeurosurgSpine.2007Apr;6(4):327-9.方法一：術(shù)后預(yù)防用抗菌藥5-7天方法二：一代頭孢單劑量第93頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

Fabian對(duì)空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀察用藥時(shí)間術(shù)后感染率一天8%五天10%國內(nèi)黎沾良專家說:一般清潔手術(shù)，術(shù)后無須繼續(xù)給藥。

大量臨床對(duì)比研究證明，術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次甚至數(shù)天并不能使術(shù)后感染進(jìn)一步降低，反而浪費(fèi)了資源，增加了誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性和引起菌群失調(diào)的機(jī)會(huì)。

第94頁,共110頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ類手術(shù)切口感染率比較第95頁,共110頁，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題》的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)(2009年3月23日)第96頁,共110頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，要參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選擇抗菌藥物。

嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制通知的主要內(nèi)容第97頁,共110頁，2024年2月25日，星期天常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或