置換的風險評估與防治措施

關于置換的風險評估與防治措施人工膝關節(jié)置換面對問題病人年齡大能否耐受麻醉、圍手術期出血量？能否防止術中、術后危及生命或肢體潛在并發(fā)癥的發(fā)生?

系統(tǒng)的評估潛在風險有著重要參考意義

第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血壓與血糖

高血壓患者，血壓控制在150/100mmHg以下。糖尿病患者，血糖控制在9mmol/l.第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓深靜脈血栓可繼發(fā)致死性肺血栓栓塞，西方關節(jié)置換后未行預防性治療者40-70%發(fā)生深靜脈血栓，致命性肺栓塞發(fā)生率為1-5%。我國學者報道為0.2%。膝關節(jié)置換發(fā)生率高于髖關節(jié)。女性、肥胖、糖尿病為高風險。早期活動、彈力襪、低分子肝素。常規(guī)彩色多普勒檢查。第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天膝關節(jié)活動范圍屈曲受限、屈曲攣縮都影響手術操作。神經(jīng)血管牽拉傷。髕韌帶撕裂、髕骨骨折后方關節(jié)囊的松解尤其重要。術后屈膝與術前呈正相關。第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天假體選擇對下肢力線不正常伴關節(jié)不穩(wěn)者，TKR旨在恢復下肢力線，平衡周圍軟組織，重建關節(jié)穩(wěn)定性。鉸鏈式假體理論上是治療嚴重內外翻畸形的一種合理選擇。第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天骨質缺損

骨質缺損是棘手問題植骨、骨水泥充填、楔形墊、組合式假體或定制假體

第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天骨骼質量骨質硬化骨質疏松第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天手術順序選擇對下肢其它關節(jié)畸形、力線進行評估。對下肢力線嚴重不正常，而又不能在膝關節(jié)置換同時矯正的畸形部位，應先行手術矯正。對類風濕關節(jié)炎下肢畸形，只要髖關節(jié)強直不是影響日常生活自理的關鍵部位，應先行膝關節(jié)置換。第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腰椎病變區(qū)分下肢疼痛是腰椎病或關節(jié)疾病引起。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎常合并腰椎病變，約30%有神經(jīng)壓迫癥狀，兩者癥狀易混淆。仔細體查、腰椎影像、骶管封閉與關節(jié)腔封閉可鑒別。第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天X線評估術前站立體膝關節(jié)正側位片、髕骨軸位片、下肢全長片確定下肢的力線、髕骨軌跡、骨質破壞第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天局部軟組織及血循環(huán)膝前附近的瘢痕易引起手術后皮膚壞死。皮膚血管炎引起的皮膚缺血、貧血、低蛋白血癥造成局部軟組織營養(yǎng)不良。第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天患者心理與系統(tǒng)情況精神心理改變可導致術后不配合，功能訓練不理想?？赡馨l(fā)生術后一過性精神意識障礙。術前進行必要的醫(yī)患溝通，必要時請心理醫(yī)生協(xié)助。系統(tǒng)情況Mangaleshkar等從29個方面進行評估。第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天體重指數(shù)與TKR肥胖圍手術期并發(fā)癥明顯增高，主要有傷口愈合、感染、內側副韌帶損傷、深靜脈血栓。手術采用長切口、先切除引起內側副韌帶緊張的骨贅、避免過屈膝關節(jié)。第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天失血情況雙側置換失血量大，尤其術后引流達600-800ml。術前自體血預存，可存400ml，單側可不用輸血。自體引流血回輸，可減少異體血用量。第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天TKR的術后感染風險TKR術后感染率一般低于1%，后果嚴重。接受開放性手術、免疫抑制、低鉀血癥、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙手術時間超過2.5小時、骨壞死、類風濕防治措施：術前術后常規(guī)抗生素、術前支持療法、術中空氣清潔、減少人員走動、精細的手術技巧、抗生素骨水泥。第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天雙膝同期和分期置換風險Mangaleshkar等回顧分析了455例共543個TKR,455例同期雙膝置換,有4例死于術后圍手術期,病死率為7.4%,均為75歲以上患者,75歲以下的病死率為0。認為手術對生命危險因素評估中年齡是唯一的危險因子。呂等認為75歲以上者進行分期雙側置換是安全的。第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天人工全膝關節(jié)置換手術體位和止血帶切口選擇膝關節(jié)的暴露病變滑膜組織的切除增生骨贅的清理第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天切口選擇第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天膝關節(jié)的暴露第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天中心定位孔的位置股骨前端的切割股骨遠端的切割假體型號的選擇后方及斜面的切割股骨側的切骨第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天中心定位孔的位置第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天股骨前端的切割第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天脛骨平臺的暴露半月板及十字韌帶的清理平臺切骨厚度的確定平臺假體型號及平臺墊厚度的選擇脛骨側的切骨第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天后關節(jié)囊的顯露增生骨贅的清理籽骨的處理關節(jié)囊及軟組織松解后關節(jié)囊的處理第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天后關節(jié)囊松解前后情況第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天軟組織平衡內側副韌帶及軟組織 的松解外側副韌帶及軟組織 的松解第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髕骨置換的問題髕骨置換與否髕骨厚度的測量髕骨面的切骨髕骨假體大小及厚度的選擇第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髕骨厚度的測量第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天無大拇指試驗第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天植入假體前的準備關節(jié)面及關節(jié)腔的沖洗殘余病變組織的清除抗生素骨水泥的準備第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天假體的植入脛骨假體的植入股骨假體的植入髕骨假體的植入骨水泥的清理加壓至骨水泥干固第48頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第51