重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)課件

重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥病人的評價和認(rèn)識3課程目的早期識別重癥病人早期信號：癥狀與體征早期干預(yù)的重要性病情嚴(yán)重性的評估與判斷常用評分方法非特異性病情嚴(yán)重程度評分 特定器官功能障礙評分重癥評分系統(tǒng)的評價4第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人病例

病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7

C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗：血氣分析，BE-6,乳酸5治療:

無創(chuàng)通氣，強心，利尿56傳統(tǒng)的診治流程病史時間。。。。治療診斷檢查查體耗時漫長，不適用于重癥病人！7早期識別重癥病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?8不易識別的重癥病人年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾?。喝鐕?yán)重心律失常，非進行性加重9早期診斷及治療時間緊迫，診斷與治療常需要同時進行明確重點，哪些生理指標(biāo)要首先糾正初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭取時間第二部分：重癥病人的評價11評價步驟病史查體表格記錄化驗檢查治療12一病史采集第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？主要特點目擊者、家屬、醫(yī)護主要表現(xiàn)更多細(xì)節(jié)信息主訴既往疾病，手術(shù)住院過程藥物和過敏史家族史系統(tǒng)回顧13二查體第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸和氧和循環(huán)神志按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng)14Airway氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有15Breathing呼吸中樞驅(qū)動力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾?。簹庑?，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動，氣管位置，捻發(fā)音等呼吸急促

涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨立的，危險指標(biāo)17Circulation循環(huán)病因：原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等18三表格記錄第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？基礎(chǔ)生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄19四化驗檢查第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？血氣分析動脈或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖血常規(guī)，生化胸片心電圖微生物檢查代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)21五治療第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？與上述步驟同時進行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評價即時的復(fù)蘇治療反應(yīng)完善治療，評價反應(yīng)，回顧病情趨勢提供器官功能支持治療選擇最適合的場所取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助病例

病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7

C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗：血氣分析，BE-6,乳酸5治療:

無創(chuàng)通氣，強心，利尿22總結(jié)早期識別是防止病情惡化的重點呼吸急促是早期最重要的獨立預(yù)測指標(biāo)代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)穩(wěn)定生命體征的行動應(yīng)該總在對原發(fā)病進行精確診斷之前開始詳細(xì)的了解病史非常重要注重指標(biāo)對治療的反應(yīng)第三部分：ICU評分系統(tǒng)25評分系統(tǒng)的意義量化，公平評價疾病嚴(yán)重程度評價不同單位之間的治療效果評價臨床研究中不同組別的病情危重程度評價新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制，資源分配26評分系統(tǒng)模型的建立與評價建立方法臨床經(jīng)驗總結(jié)，選擇臨床參數(shù)，并給以分值收集各種可能影響預(yù)后和病情的因素，進行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)評價指標(biāo)AUROCC>0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗27ICU常用評分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay28急性生理與慢性健康評分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，免費，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。29APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學(xué)評分共12項。B項：年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。C項：慢性健康評分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或非手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。30生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5319、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細(xì)胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值A(chǔ)、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評分；a、非手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲）

評分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評分；55-64365-745≥75632Glasgow昏迷評分(GCS)睜眼(E)語言(V)運動(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)133APACHEⅡ的臨床應(yīng)用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用控制評價評估病情，有利于制定治療方案。用評分選擇手術(shù)時機科研或?qū)W術(shù)交流，控制對照組間的病情可比性預(yù)測預(yù)后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病種風(fēng)險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）34多臟器功能障礙病情評分多臟器功能障礙評分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確不足：只反映6個常見器官功能的一個指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮35MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR壓力調(diào)整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-15

15.1-20

20.1-30

>30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6腎臟肌酐,μmol/L<100101–200201–350351–500>50036多臟器功能障礙病情評分全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會提出早期，動態(tài)監(jiān)測6個器官，0-4分每日記錄最差值趨向于使用最高評分和評分差值評價病情37SOFA器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥400<400<300<200onMV<100onMV血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,mg/dL<1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9>12.0心血管系統(tǒng)平均動脈壓,mmHg≥70<70

多巴胺,μg/kg-1·min-1

≤5>5>15

多巴酚丁胺,μg/kg-1·min-1

任何劑量

腎上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1

去甲腎上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–126–9<6腎臟肌酐,mg/dL<1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0

尿量,mL/day≥500

<500<20038重癥醫(yī)學(xué)理論與技能39是衛(wèi)生部在《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》中新增加的診療科目。重癥醫(yī)學(xué)科的主要業(yè)務(wù)范圍為：急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持；發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；防治多臟器功能障礙綜合征。

釋義40重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)對危重患者及時提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴(yán)密的監(jiān)護和救治。重癥醫(yī)學(xué)科以綜合性重癥患者救治為重點，獨立設(shè)置，床位向全院開放。

釋義41重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。

重癥醫(yī)學(xué)科必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上，護士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3:1以上基本條件42

重癥醫(yī)學(xué)科必須配置必要的監(jiān)測和治療設(shè)備，以保證危重癥患者的救治需要。

三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2%-8%，床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過85%時，應(yīng)該適度擴大規(guī)模。重癥醫(yī)學(xué)科每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。

基本條件基本條件

醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)具備足夠的技術(shù)支持能力，能隨時為重癥醫(yī)學(xué)科提供床旁B超、血液凈化儀、X線攝片等影像學(xué)，以及生化和細(xì)菌學(xué)等實驗室檢查。重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。重癥醫(yī)學(xué)科位于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域，并宜接近手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗科和輸血科（血庫）等。43基本設(shè)備每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持每張監(jiān)護病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負(fù)壓吸引接口2個以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開。每個床位的電源應(yīng)該是獨立的反饋電路供應(yīng)。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護裝置；每個電路插座都應(yīng)在主面板上有獨立的電路短路器。44基本設(shè)備應(yīng)配備適合的病床，配備防褥瘡床墊。每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護。為便于安全轉(zhuǎn)運患者，每個重癥加強治療單元至少配備1臺便攜式監(jiān)護儀。三級綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科原則上應(yīng)該每床配備1臺呼吸機，每床配備簡易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉(zhuǎn)運患者，每個重癥加強治療單元至少應(yīng)有1臺便攜式呼吸機。45基本設(shè)備每床均應(yīng)配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原則上每床4臺以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。其他必配設(shè)備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等。三級醫(yī)院必須配置血液凈化裝置、血流動力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備。46基本技能要求經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力要掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評估方法常用評分系統(tǒng)：APACHEⅡ、Rammsay鎮(zhèn)靜、Glasgow昏迷評分具備獨立完成監(jiān)測與支持技術(shù)的能力47APACHEⅡ評分APACHEⅡ由A項、B項及C項三部分組成A項：即急性生理學(xué)評分（APS），共12項生理參數(shù)。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分。C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分48APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用評估病情，有利于制定治療方案用評分選擇手術(shù)時機用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果危重疾病評分與質(zhì)量控制危重疾病評價與入住ICU時間危重疾病的評分與醫(yī)療費用用危重疾病評分控制組間的可比性科研需要通過APACHE－Ⅱ評分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測、治療的重點放在真正需要的病人預(yù)測預(yù)后49Rammsay鎮(zhèn)靜評分臨床狀態(tài)ClinicalStatusScore焦慮，激動或不安1合作，服從及安靜2入睡，僅對命令反應(yīng)3入睡，對輕度搖晃或大的聲音刺激反應(yīng)4入睡，對傷害性刺激如用力壓迫甲床反應(yīng)5入睡，對上述刺激無反應(yīng)650Rammsay鎮(zhèn)靜評分解釋?1:鎮(zhèn)靜不足?2-4:恰當(dāng)?5或6:鎮(zhèn)靜過度51Glasgow昏迷評分52指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示睜眼（Eyeopening）自動睜眼4呼吸睜眼3

刺痛激睜眼2不能睜眼1Glasgow昏迷評分53指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示語言回答（Verbalresponse）回答切題5答非所問

4用詞錯亂

3只能發(fā)音2不能發(fā)音1Glasgow昏迷評分54指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示運動反應(yīng)（Mortorresponse）按指示運動6對疼痛能定位

5對疼痛能逃避

4刺激后雙上支屈曲3刺激后四肢強直2對刺激無反應(yīng)1需要掌握的基本技能休克呼吸功能衰竭心功能不全嚴(yán)重心律失常急性腎功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙嚴(yán)重肝功能障礙胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛嚴(yán)重感染多器官功能障礙綜合癥免疫功能紊亂55基本監(jiān)測與支持技術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)人工氣道建立與管理機械通氣技術(shù)深靜脈及動脈置管技術(shù)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)持續(xù)血液凈化纖維支氣管鏡等技術(shù)5657急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進行監(jiān)護和治療的患者。

收治范圍58

慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。收治范圍轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)總論急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M一步診斷治療；病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益。5960心搏驟停休克急性呼吸功能不全急性心功能不全急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重心律失常高血壓危象急性腎功能不全大出血

收治標(biāo)準(zhǔn)總論61危重創(chuàng)傷、多發(fā)傷重大、高危手術(shù)患者圍手術(shù)期管理急性中毒嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)多器官功能障礙綜合征(MODS)其他

電擊傷、溺水、自縊、中暑、妊娠中毒癥、播散性血管內(nèi)凝血(DIC)、甲狀機能亢進危象、甲狀腺機能減退危象、腎上腺危象、非酮癥性昏迷等需入ICU監(jiān)護治療。

收治標(biāo)準(zhǔn)總論62具有以下體征之一心率<40次/分鐘或>150次/分鐘；收縮壓<80mmHg，原為高血壓者收縮壓<90mmHg，或者從原有水平降30%以上；平均動脈血壓<60mmHg；舒張壓>120mmHg;呼吸>35次/分鐘。

體征及輔助檢查指標(biāo)63

實驗室有以下指標(biāo)者：血清鈉<110mmol/L或>170mmol/L;血清鉀<2mmol/L或>7mmol/L;PaO2<50mmHg(<6.67kPa);pH<7.1或>7.7;血糖>800mg/dl(44.4mmol/L);血清鈣>15mg/dl(3.75mmol/L);藥物或其他化學(xué)物質(zhì)血液濃度達中毒水平并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)或血流動力學(xué)方面的臨床危險

體征及輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)64

超聲或CT成像1.腦出血，同時伴隨意識障礙或呼吸、血壓不穩(wěn)定者；2.內(nèi)臟破裂（膀胱、肝病性食管靜脈曲張、子宮）同時伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定3.主動脈夾層動脈瘤ECG1.心肌梗死伴有心率失常、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或急性充血性心臟功能衰竭2.心室纖顫或持續(xù)性室性心動過速3.完全性心臟阻滯伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定體征及輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)65其他1.各種多臟器功能衰竭/休克/昏迷2.復(fù)合性外傷伴出血/患者昏迷且瞳孔大小不等者3.中度以上中毒的搶救和觀察4.高危病人術(shù)后/大中型手術(shù)后5.燒傷總面積超過體表面積50%，III度燒傷面積超過10%6.消化道大出血、重癥胰腺炎、肝昏迷7.甲狀腺危象、糖尿病危象

體征及輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)66

8.氣道阻塞和呼吸衰竭使用氣管插管或氣管切開使用呼吸機患者9.嚴(yán)重感染/敗血癥10.癲癇持續(xù)狀態(tài)11.心包填塞12.其他需要加強監(jiān)護和治療的疾病

體征及輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)67

收治標(biāo)準(zhǔn)

?SBP＜90mmHg

?尿量＜30ml/h

?需要應(yīng)用升血壓藥

?需要血液動力學(xué)監(jiān)測

心臟68轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

無休克癥狀

不需要有創(chuàng)監(jiān)測

心律穩(wěn)定并無致死性心律失常

SBP＞90mmHgHR＞45次/分RR＞12次/分x12小時無發(fā)熱

心臟69

收治標(biāo)準(zhǔn)

活動性出血

BP＜90/60mmHg尿量＜30ml/h

需要應(yīng)用升血壓藥物

需要血液動力學(xué)監(jiān)測

血液70轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

明確出血部位并且控制出血達24小時

BP＞90/60mmHgx24小時

靜脈升壓藥不持續(xù)應(yīng)用x24小時

不需血液動力學(xué)監(jiān)測

Hb≥10g/dl

血液71

收治標(biāo)準(zhǔn)

急性呼吸困難伴呼吸暫停或Pco2＞60mmHgPH＜7.35急性CHFPco2＞60mmHg需要輔助通氣急性肺栓塞手術(shù)后肺部合并癥不能有效排出氣道分泌物氣胸

急性呼吸窘迫

72轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

自主通氣、氧飽和度＞92%x24小時呼吸功能穩(wěn)定x24小時不伴有機械輔助通氣

(ABG’s正常范圍或代償正常范圍)肺部分泌物通過普通護理單位和呼吸治療可以控制穩(wěn)定抗凝治療,并且PT及PTT處于可接受的范圍終末及即將發(fā)生終末狀態(tài)無主要心律失常、無致死性心律失常可終止監(jiān)護轉(zhuǎn)出ICU進行輔助機械通氣(家庭呼吸機)

急性呼吸窘迫

73

收治標(biāo)準(zhǔn)

體溫過高/體溫過低酮癥酸中毒嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂K＜2.5mmol/L或＞5.5mmol/L；Ca＜7.5mg/dl或＞11mg/dl；PO4＜1.5或＞5.5；Na＜120mmol/L或＞150mmol/L損傷的LOC(ImpairedLOC)

內(nèi)分泌系統(tǒng)74轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

體溫處于可按受范圍正常電解質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)功能完整x24小時(無神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷)x24

內(nèi)分泌系統(tǒng)

75收治標(biāo)準(zhǔn)

?

胸痛?

心律失常?

EKG/心肌酶改變?

需要溶栓治療?

需要血液動力學(xué)監(jiān)測?

需要主動脈內(nèi)泵反博?

生命體征不穩(wěn)定

急性心肌梗塞

76轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?胸痛消失x24小時,并且被診斷非心源性胸痛?尿量在25-30ml/h?可行性遠距離遙測?生命體征穩(wěn)定并無致死性改變達24小時?無危脅生命(致死性)心律失?；騻鲗?dǎo)障礙達24小時?心肌酶有所改善?無進展性EKG改變?溶栓治療已不持續(xù)x24小時?血液動力學(xué)監(jiān)測已不持續(xù)?IABP已不連續(xù)x24小時

急性心肌梗塞77

收治標(biāo)準(zhǔn)

?氣道梗阻?需要輔助通氣?需要血液動力學(xué)監(jiān)測?在術(shù)前及術(shù)后期間,需要護士密切觀察?活動性出血或休克?生命體征或者神經(jīng)系統(tǒng)功能處于變動或超出可接受參數(shù)之處

多系統(tǒng)損傷

78轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?

呼吸不需要機械通氣輔助達24小時

(ABG’s處于正?；虼鷥斦７秶畠?nèi)?

血液動力學(xué)不需持續(xù)監(jiān)測?

生命體征,神經(jīng)系統(tǒng)功能及腎功能處于可接受的范圍內(nèi)?

BUN及肌酐有所改善或無明顯改變x24小?

無發(fā)熱?

DNR

多系統(tǒng)損傷

79

收治標(biāo)準(zhǔn)

明確的惡性心律失常

心律失常（致死性心律失常）

80轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?遙測技術(shù)可以應(yīng)用?生命體征穩(wěn)定x24小時?酶無明顯變化(陰性)x36小時?無發(fā)熱

心律失常（致死性心律失常）

81收治標(biāo)準(zhǔn)

?

持續(xù)驚厥需要持續(xù)性監(jiān)護護理?

氣道梗阻需要輔助通氣?

需要心臟監(jiān)護?

生命體征不穩(wěn)定?

明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

癲癇持續(xù)狀態(tài)

82轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?無驚厥活動x24小時?自主呼吸氧飽和度＞92%x24小時?穩(wěn)定心臟,神經(jīng)及呼吸功能達x24小時

癲癇持續(xù)狀態(tài)

83

收治標(biāo)準(zhǔn)

?不穩(wěn)定生命體征需要經(jīng)常評估?

慢性腎功能不全(CHF)的癥狀及體征需要緊急透析?

電解質(zhì)不平衡K＞5.5PH＜7.3?

因電解質(zhì)不平衡導(dǎo)致心律失常需要進行心臟監(jiān)護觀察

腎功衰竭

84轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?生命體征穩(wěn)定x24小時?電解質(zhì)穩(wěn)定?BUN及肌酐有所改善?ABGpH為7.25?無嚴(yán)重心律失常

腎功衰竭

85

收治標(biāo)準(zhǔn)

?術(shù)后麻醉需要輔助通氣?心臟監(jiān)測x24小時?術(shù)后期間需要醫(yī)護人員密切觀察進行藥物處理

主要外科病例

86轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?

自主通氣x24小時

?

生命體征穩(wěn)定x24小時主要外科病例

87

收治標(biāo)準(zhǔn)

?需觀察呼吸狀態(tài)并需要輔助通氣者?

心臟心律監(jiān)護x24小時

藥物中毒

88轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?自主呼吸功能不需要輔助通氣?無心臟心律失常x24小時?神經(jīng)系統(tǒng)功能完整x24小時?

BUN/肌酐/肝酶學(xué)有所改善或未改變x24小時

藥物中毒

重癥肺栓塞的識別與處治臨床病例介紹重癥肺栓塞的識別重癥肺栓塞的處治介紹目錄

CONTENTS臨床病例[1]ICU病史1患者，男性，64歲，因雙下肢淺表靜脈蚓狀突起10余年于2013-10-23入院；2現(xiàn)病史10年來雙下肢蚓狀突起逐漸加重，無下肢跛行，無下肢腫脹疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣促，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，10余年來曾多次行“局部注射治療（具體不詳）”，ICU一般情況及主訴3診斷大隱靜脈曲張（雙側(cè)）

1234胸部正位：提示兩肺紋理增多。ICU心臟彩超：左室舒張功能減退

；雙側(cè)下肢深靜脈(US)：雙側(cè)下肢深靜脈血流通暢肝膽脾(US)：脂肪肝。血生化各值在正常范圍

。出凝血系列正常，D-二聚體0.41mg/L

。術(shù)前輔助檢查ICU治療情況ICU2013-10-25在腰硬聯(lián)合+

局麻下行雙下肢大隱靜脈剝除術(shù)，第1階段第2階段術(shù)后予頭孢唑啉針抗感染，血栓通針、丹參川芎嗪針活血化瘀防止血栓形成及補液等對癥治療，前期指導(dǎo)其床上雙下肢活動促進靜脈回流，其后督促其下床活動。ICU2013-10-297：27上衛(wèi)生間小便，出現(xiàn)頭暈、四肢無力，隨后出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，即刻將患者扶起后臥平板床，查體：神志模糊，口唇發(fā)紺，兩瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射存，呼吸運動微弱，脈搏極弱，予心電監(jiān)護顯示血氧飽和度66%，心率68次/分，血壓93/58mmHg。即刻予面罩給氧，建立靜脈通道，隨后面罩加壓給氧支持呼吸，并通知麻醉科氣管插管，經(jīng)上述搶救措施后，自主呼吸仍極弱，并伴血氧飽和度仍進行性下降，難以測出。ICU2013-10-29繼續(xù)搶救7：38心率降至約30次/分，立刻行胸外按壓，并請ICU，心內(nèi)科急會診。予腎上腺素1mg

iv每5分鐘1次，甲強龍針80mg

iv

st，7：45自主心律恢復(fù)，心率約120次/分，去甲腎上腺素微泵維持；8：00再次出現(xiàn)心臟驟停，予以氣管插管，胸外按壓，腎上腺素1mg

iv

每5分鐘1次，共4次，同時5%碳酸氫鈉針150ml

ivgtt，8：15自主心律再次恢復(fù)，心率約90次/分。ICU心臟呼吸驟停原因？緊急檢查血氣分析系列：PH值：6.82↓；氧分壓：44↓mmHg；二氧化碳分壓：106↑mmHg；乳酸：9.1↑mmol/L；碳酸氫根：17.4↓mmol/L；肺泡動脈氧分壓差：428mmHg；血生化：鉀：4.8mmol/L鎂：1.11↑mmol/L鈣：2.14mmol/L；磷：2.68↑mmol/L鈉：142.8mmol/L血常規(guī)：白細(xì)胞：15.1↑*10^9/L中性粒細(xì)胞百分率：68.4%；血紅蛋白：112↓g/L；血小板計數(shù)：112*10^9/L；ICU圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明心電圖PHOTOICU圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明心電圖PHOTOICU2013-10-29，8：30心超LA：18mmLVDd：31mmLVDs:21mmIVS：10mmLVPW：10mmAO：26mmPA：20mmSV：24mlEF：61%左室（橫徑）26mm，右室（橫徑）39mm，左房（橫徑）19mm，右房（橫徑）51mm，心臟：左房較小，右心明顯增大，腔內(nèi)未見異?；芈?。心肌厚度正常，活動協(xié)調(diào)。房室間隔結(jié)構(gòu)完整。CDFI:三尖瓣見中度返流,返流速度2.8m/s,估計肺動脈壓力(mmHg)=36。

主動脈內(nèi)徑正常，活動協(xié)調(diào)。主動脈瓣回聲纖細(xì),啟閉無殊。肺動脈內(nèi)徑正常，活動協(xié)調(diào)。肺動脈瓣回聲纖細(xì)，啟閉無殊。CDFI:瓣口未見明顯返流信號。心包未見分離。提示：左房較小，右心增大，三尖瓣見中度返流，肺動脈高壓（中度）ICU2013-10-29，8：30心超LA：18mmLVDd：31mmLVDs:21mmIVS：10mmLVPW：10mmAO：26mmPA：20mmSV：24mlEF：61%左室（橫徑）26mm，右室（橫徑）39mm，左房（橫徑）19mm，右房（橫徑）51mm，心臟：左房較小，右心明顯增大，腔內(nèi)未見異?；芈暋Ｐ募『穸日?，活動協(xié)調(diào)。房室間隔結(jié)構(gòu)完整。CDFI:三尖瓣見中度返流,返流速度2.8m/s,估計肺動脈壓力(mmHg)=36。

主動脈內(nèi)徑正常，活動協(xié)調(diào)。主動脈瓣回聲纖細(xì),啟閉無殊。肺動脈內(nèi)徑正常，活動協(xié)調(diào)。肺動脈瓣回聲纖細(xì)，啟閉無殊。CDFI:瓣口未見明顯返流信號。心包未見分離。提示：左房較小，右心增大，三尖瓣見中度返流，肺動脈高壓（中度）ICU心超相關(guān)數(shù)據(jù)改變表項目LALVDdIVSSVEF10月23日33mm51mm10mm81ml66%10月29日18mm31mm10mm24ml61%超聲檢查雙下肢深靜脈：雙側(cè)股總靜脈及股淺靜脈增寬，內(nèi)徑16mm－14mm，可見血流通過，未見明顯血栓。ＣＤＦＩ：血流頻譜異常。下腔靜脈上段增寬，內(nèi)徑19mm，未見明顯血栓。ICU胸片CASE1標(biāo)題內(nèi)容CASE3標(biāo)題內(nèi)容ICU2013-10-2492013-10-24肺動脈栓塞，心肺復(fù)蘇術(shù)后液體復(fù)蘇、去甲腎上腺素維持血壓；大劑量甲強龍針；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50mg+NS250ml靜滴2小時；對癥支持治療。ICU2013-10-29，17：00ICU2013-10-29，17：00心超LA：18mmAO：26mmPA：20mm左室（橫徑）38mm，右室（橫徑）33mm，心臟：左房較小，右心室較前縮小，左心室較前增大，腔內(nèi)未見異?；芈暋Ｐ募『穸日?，活動協(xié)調(diào)。房室間隔結(jié)構(gòu)完整。二尖瓣回聲纖細(xì)，開放自如。三尖瓣回聲纖細(xì)，開放自如。CDFI:三尖瓣未見明顯返流。ICU左室（橫徑）26mm→38mm；右室（橫徑）39mm→33mm重癥肺栓塞的識別[2]ICU肺栓塞的癥狀尸檢研究60-95%的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓，大部分無癥狀（<30%有癥狀）肺栓塞很難診斷非特異性癥狀和體征很多患者無癥狀傳統(tǒng)PTE的“三聯(lián)癥”（呼吸困難、胸痛、咯血）同時存在者不足1/5。--非特異性！實驗室評價-肺栓塞

1.

非特異性-白細(xì)胞升高，血沉和乳酸脫氫酶升高

2.典型-血氣分析

低氧血癥，低碳酸血癥和呼吸性堿中毒但是 --18%的肺栓塞患者PO2介于85-105 --6%患者肺泡動脈氧分壓差正常 --如果是大面積肺栓塞

低血壓

高碳酸血癥由于

呼吸性+代謝性酸中毒

3.肌鈣蛋白I和T—在30-50%中到大的肺栓塞患者中升高（由于右心高負(fù)荷）

4.腦鈉肽-對診斷沒幫助，可能有預(yù)后作用；<50pg/ml95%患者臨床預(yù)后良好

--非特異性！心電圖表現(xiàn)

70%的肺栓塞患者心電圖異常非特異性表現(xiàn)非特異性的ST段和T波改變

房性和室性心律失常，右束支傳導(dǎo)阻滯Q波和T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)ST改變--非特異性！胸片表現(xiàn)I

88%異常（PIOPED研究）：

肺不張肺實質(zhì)陰影

血量減少

肺動脈段突出

以胸膜為基底的陰影

血管的重分布胸腔積液

橫隔抬高肺門增大--非特異性！通氣/灌注肺掃描Ventilation/Perfusionlungscan

通氣/灌注肺掃描正常結(jié)果可以排除肺栓塞高度可能掃描-敏感性42%；特異性86%30%肺栓塞患者-中度可能掃描14%肺栓塞-低度可能掃描大部分已被CT動脈造影取代

重癥患者無法急診完成！無創(chuàng)的下肢檢查

彩色多譜勒壓縮B超敏感性89-100%

特異性89-100%forDVT深靜脈血栓

問題-僅29%肺栓塞患者的深靜脈血栓B超呈陽性D-二聚體在肺栓塞臨床低度可能，并且D二聚體陰性的患者中，不進行其他檢查并不增加靜脈血栓疾病的發(fā)生率最佳的D二聚體排除診斷值還不明確(250-500ng/ml)

依賴于醫(yī)生個人觀點和臨床評估的方法

排除意義大于診斷意義！CT動脈造影（CTA）

已經(jīng)取代核素通氣灌注掃描

絕大部分具診斷性價值

陰性結(jié)果-很好的預(yù)后

可與常規(guī)肺動脈造影相匹敵但嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定者無法完成！肺動脈造影診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)大約20%的肺栓塞患者需要行肺動脈造影

放射劑量>螺旋CT造影陰性可以排除肺栓塞但嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定者無法完成！磁共振動脈造影

受呼吸和心臟運動偽影的影響，是次選的檢查Sensitivity敏感性77%LobarPE葉肺栓塞—100%Segmental段肺—84%Subsegmental亞段40%心超30%-40%的肺栓塞患者心超異常右室大小或功能三尖瓣反流局部室避運動異常（右心尖活動減弱）

在大面積肺栓塞患者中有快速的推測診斷作用心超能用來診斷其他疾病

心包填塞心梗主動脈破裂總結(jié)和建議最重要—在鑒別診斷時要考慮到肺栓塞--肺栓塞無特異性的癥狀和體征

--肺栓塞診斷中，影象學(xué)檢查應(yīng)該與臨床可能性評估相結(jié)合

--嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定者床旁急診心超、胸片、心電圖等綜合檢查至關(guān)重要！重癥肺栓塞的處治[3]ICU肺栓塞治療原則

肺栓塞治療目標(biāo)搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。肺栓塞藥物治療策略-主要是抗凝和溶栓,只有少數(shù)急危而又不適合藥物治療的患者,可采用介入或手術(shù)治療。-抗凝治療為基本治療,通過抑制血栓的擴展,依靠內(nèi)源性纖溶物質(zhì)溶解血栓或栓子,從而有效地防止血栓再形成,達到降低病死率和復(fù)發(fā)率的作用。對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的病人目前應(yīng)用的溶栓藥物可以分為纖維蛋白特異性:常用藥物如重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA),具有纖維蛋白特異性,溶栓作用強,半衰期短,減少了出血的不良反應(yīng),用藥后不會發(fā)生過敏反應(yīng).非纖維蛋白特異性:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK),其特征是溶栓作用較強,但缺乏溶栓特異性,即在溶解纖維蛋白的同時也降解纖維蛋白原,易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血反應(yīng)。對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的病人靜脈溶栓療法

--rt-PA50mgivgtt2h--UK2-4萬IU/kgivgtt2h

溶栓治療有效的主要指標(biāo)(1)癥狀減輕,特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；(2)呼吸頻率和心率減慢,血壓升高,脈壓增寬；(3)動脈血氣分析,PaO2上升,PaCO2回升,合并代謝性酸中毒者pH回升；(4)心電圖示急性右心室擴張的表現(xiàn)減輕；(5)胸片顯示,肺血管紋理減少或稀疏區(qū)血流變多,肺血分布不勻改善；(6)超聲心動圖表現(xiàn):室間隔左移減輕，右心房室內(nèi)徑變小，右心室運動機能改善。抗凝治療對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者無禁忌癥應(yīng)即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)；低分子肝素(LMWH)副作用小,療效好,適應(yīng)證廣；華法林(warfarin)2.5-15mg/dPOqd起效慢,抗凝療程應(yīng)足夠長,抗凝強度的國際化比率(INR)應(yīng)保持在2.5；4抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療?？鼓委?/p>

肝素首先給予5,000U靜脈注射，隨后18U/(kg.h)維持，盡快達到APPT并維持于正常對照值的1.5-2.5倍；低分子肝素：重癥患者的營養(yǎng)支持目錄一、重癥病人為什么要開展?fàn)I養(yǎng)支持：發(fā)生率很高與預(yù)后相關(guān)營養(yǎng)支持目的二、重癥患者營養(yǎng)評估三、重癥病人營養(yǎng)支持治療的原則四、腸內(nèi)營養(yǎng)支持五、腸外營養(yǎng)支持一、重癥病人為什么要開展?fàn)I養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition呼吸功能正常營養(yǎng)不良呼吸肌變薄營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition心臟功能正常營養(yǎng)不良心肌變薄營養(yǎng)支持目的在重癥患者的綜合治療中，保證灌注與氧合是我們的重要措施。灌注與氧合的目的是維持與改善全身各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理，需要營養(yǎng)物質(zhì)。重癥患者營養(yǎng)支持目的1.供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。2.調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。3.減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥。發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用.ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.二、重癥患者營養(yǎng)評估二、營養(yǎng)評估

重癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，營養(yǎng)不良已成為預(yù)測重癥患者預(yù)后不良風(fēng)險的重要因素，影響并發(fā)癥和病死率。實施營養(yǎng)治療前，首先要對患者營養(yǎng)狀況進行評估。臨床常用的營養(yǎng)風(fēng)險評估方法：營養(yǎng)狀態(tài)傳統(tǒng)評估營養(yǎng)主觀整體評估（SGA）營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）營養(yǎng)不良風(fēng)險評估微型營養(yǎng)評估表（MNA）簡易營養(yǎng)精選法（MNA-SF）缺點：適用于普通患者、圍術(shù)期患者，方法繁瑣、耗時，實際應(yīng)用性不高。營養(yǎng)獲益評估（NUTRIC）：針對重癥病人營養(yǎng)狀態(tài)傳統(tǒng)指標(biāo)評估六大方面的評估：病史與診斷實驗室營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)體格檢查人體測量學(xué)指標(biāo)食管/營養(yǎng)攝入情況功能學(xué)評估營養(yǎng)評估初篩ⅠBMI＜20.5KG/㎡Ⅱ在過去的3個月中體重是否減輕Ⅲ在過去的1周飲食是否減少Ⅳ患者是否有嚴(yán)重的疾病（例如：在ICU）注：1.如果以上任一回答“是”，請繼續(xù)進行營養(yǎng)評估終評。

2.如果全部為否，則應(yīng)每周評估一次，如擬行一次大手術(shù)，需要制定營養(yǎng)支持計劃來預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。營養(yǎng)評估終評（NRS-2002)營養(yǎng)狀態(tài)受損無0分正常狀態(tài)輕1分在近3個月內(nèi)體重下降＞5%，或者在最近一周內(nèi)飲食減少到正常需求的50%~75%中2分在近2個月內(nèi)體重下降＞5%或者BMI在18.5~20.5之間，一般情況受訓(xùn)或者最近一周內(nèi)飲食減少到正常需求的25~60%重3分在近一個月neutral體重下降5%（3個月內(nèi)＞15%）或者BMI＜18.5，一般情況受損或者最近一周內(nèi)飲食減少到正常需求的0~25%疾病嚴(yán)重度無0分正常營養(yǎng)需求輕1分髖骨骨折；慢性病尤其是存在急性并發(fā)癥；肝硬化；COPO；慢性血液透析；糖尿??；腫瘤。中2分腹部大手術(shù)；卒中；重癥肺炎；血液系統(tǒng)惡性腫瘤重3分頭顱傷；骨髓移植；重癥監(jiān)護（APACHE＞10）營養(yǎng)狀態(tài)受損總分+疾病嚴(yán)重度總分=最終評估總分營養(yǎng)評估終評（NRS-2002)年齡如果≥70歲，在總分基礎(chǔ)上+1=年齡校正總分注：總分≥3分，患者具有營養(yǎng)風(fēng)險，實施營養(yǎng)支持計劃。總分＜3分，每周進行篩查。如果患者擬行一臺大手術(shù)，需要制定營養(yǎng)支持計劃來預(yù)防營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險的發(fā)生，亦應(yīng)進行評分。2011年，首次提出了專門針對重癥患者的營養(yǎng)獲益評估—NUTRIC評分。有些醫(yī)院未開展白介素-6的檢測，故推出了改良的NUTRIC評分改良NUTRIC評分變量范圍分?jǐn)?shù)總分年齡＜5000-9**50-<751≥752APACHEII<15015-<20120-282≥283SOFA<606-<101≥102并存疾病數(shù)量0-10≥21入ICU天數(shù)0-<10≥11IL-6*0-<4000≥4001說明：*IL-6指標(biāo)為NUTRIC評分改良前指標(biāo)（可不作為常規(guī)指標(biāo)）；**≥6為高分值，與臨床不良預(yù)后（病死率，機械通氣）相關(guān)，而這些患者最有可能從積極的營養(yǎng)治療中獲益；≤5為低分值，意味著有較低的營養(yǎng)不良風(fēng)險。營養(yǎng)獲益評估的意義：能識別出那些可能存在營養(yǎng)不良的高?；颊?，這些患者可能獲益于積極的營養(yǎng)支持，從而降低患者的死亡率。三、重癥患者營養(yǎng)支持原則1.重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。2.重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。3.重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。4.只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。5.任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。6.重癥患者營養(yǎng)支持治療：足量喂養(yǎng)、容許性低熱卡還是滋養(yǎng)型喂養(yǎng)？足量喂養(yǎng)仍然是大多數(shù)重癥患者的主要營養(yǎng)方式，靜息能量消耗（REEl）：間接能量測定法、還是熱卡公式計算有著不同的差異，足量喂養(yǎng)是足量嗎？存在著一定程度的不確定性，甚至可造成過度喂養(yǎng)。容許性低熱卡（40-60%）可能適用于營養(yǎng)不良風(fēng)險或營養(yǎng)狀況良好（如肥胖）者，腸內(nèi)營養(yǎng)高度不耐受以及代謝指標(biāo)（如血糖）控制不理想者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)。重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20～25kcal∕kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0～35kcal∕kg?day）。滋養(yǎng)型喂養(yǎng)：是一種既能防止腸粘膜功能受損，又能顯著改善腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的小劑量低速喂養(yǎng)方式。10-20ml/h。大約為目標(biāo)量的25%。可應(yīng)用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如膿毒性休克），急性胃腸功能嚴(yán)重受損（如中重度急性胰腺炎）以及ARDS的重癥患者。

每日所需能量的粗略估算：基礎(chǔ)代謝：20kcal/kg（84kJ/kg）安靜基礎(chǔ)值：25～30kcal/kg（105～126kJ/kg）輕活動：30～40kcal/kg（126～168kJ/kg）發(fā)熱或中等活動：35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）熱卡需要量A3a

如果有條件且不影響測量準(zhǔn)確性的因素時，建議應(yīng)用間接能量測定(間接測熱法，indirectcalorimetry，IC)確定能量需求。A3b

根據(jù)專家共識，當(dāng)沒有IC時，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測公式或基于體重的簡化公式(25–30kcal/kg/day)確定能量需求。2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）重癥患者營養(yǎng)支持新指南根據(jù)專家共識，我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20kcal/h或不超過500kcal/day），如果耐受良好，則24-48小時后開始增加喂養(yǎng)量，第一周內(nèi)達到80%目標(biāo)量。我們建議蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/天。7.營養(yǎng)風(fēng)險較低及基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）的患者：即使不能自主進食，住ICU的第一周不需要特別給予營養(yǎng)治療。8.高營養(yǎng)風(fēng)險患者（如：NRS-2002≥5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分≥5）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者：1）、只要能耐受，應(yīng)在24–48小時內(nèi)盡快達到目標(biāo)量，同時注意監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征。2）、為了讓患者在住院第一周內(nèi)從EN獲益，應(yīng)努力爭取于48–72小時內(nèi)提供>80%蛋白質(zhì)與能量目標(biāo)量。9.應(yīng)用喂養(yǎng)流程，推動重癥營養(yǎng)實踐（由李維勤教授牽頭的工作組擬定草案）

喂養(yǎng)流程預(yù)計不能經(jīng)口進食3天以上或者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險血流動力學(xué)穩(wěn)定（MAP>65mmHg，Lac<4mmol/L，且血管活性藥物逐漸減量至NE<0.2ug/min/Kg）評估胃腸功能24h內(nèi)胃腸功能正常或輕度損害（如AGI≤I級）初始25ml/h整蛋白EN配方胃腸功能中度損害（如AGIII-III級）初始10-15ml/h預(yù)消化EN配方胃腸功能重度損害（如AGIIV級）暫時不給予腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸風(fēng)險低經(jīng)鼻胃管入誤吸風(fēng)險高*經(jīng)鼻腸管入高營養(yǎng)風(fēng)險低營養(yǎng)風(fēng)險3-5天內(nèi)啟動PN從小劑量開始7-10天后再啟動PN評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性（耐受性評分或GRV，每4-6小時評估，至少持續(xù)2次）加量*（EN耐受性評分0-1分）維持原速度（EN耐受性評分1-2分）減慢速度*（EN耐受性評分3-4分或GRV≥500ml1次）暫?；蛘吒腅N途徑*（EN耐受性評分≥5分或GRV≥500ml*3次）每天評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，逐漸增量（目標(biāo)熱卡25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d）實際熱卡攝入量（7-10天）≥目標(biāo)量的60%繼續(xù)增量，達到目標(biāo)量每天評估EN耐受性添加SPN，漸至目標(biāo)量每天評估EN耐受性減慢速度*（EN耐受性評分3-4分或GRV≥500ml1次）暫?；蛘吒腅N途徑*（EN耐受性評分≥5分或GRV≥500ml*3次）是否ASPEN腸外腸內(nèi)營養(yǎng)實施路徑

StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients[J].NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414營養(yǎng)途徑：更加傾向ENB2G1G2G3

對于需要營養(yǎng)支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營養(yǎng)供給方式。

對于低營養(yǎng)風(fēng)險（如：NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）、不適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者:7天后給予PN支持。

根據(jù)專家共識，確定存在高營養(yǎng)風(fēng)險（如：NRS-2002≥5或NUTRIC評分≥6）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。

無論低或高營養(yǎng)風(fēng)險患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標(biāo)的60%，我們推薦應(yīng)考慮給予補充型PN。在開始EN7天內(nèi)給予補充型PN，不僅不能改善預(yù)后，甚至可能有害。四、腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性1.全面、均衡，更符合生理，操作簡便；2.維護胃腸道功能，促進腸蠕動恢復(fù)和胃腸激素分泌，保護腸屏障，防止細(xì)菌移位，促進腸黏膜修復(fù)；3.有利于改善肝膽功能，沒有TPN長期應(yīng)用導(dǎo)致的肝臟功能障礙；4.有利免疫調(diào)控5.經(jīng)濟又安全；6.較PN更易控制血糖營養(yǎng)劑形瑞代瑞能瑞素能全力百普力維沃瑞先腸內(nèi)營養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex(維沃）短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應(yīng)用膳食不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較百普系列游離氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無需無需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘渣無無有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹瀉，經(jīng)一般處理無改善

腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應(yīng)的處理持續(xù)腹痛暫停EN，體格/CT檢查存在腸梗阻、腸缺血否停用EN腹瀉喂養(yǎng)相關(guān)性疾病相關(guān)性藥物相關(guān)性鑒別原因：疾病、喂養(yǎng)和藥物相關(guān)性三大類治療原發(fā)病減慢喂養(yǎng)速度、稀釋營養(yǎng)液、保持營養(yǎng)溫度（三度）連續(xù)2-3天留取糞常規(guī)陰性大量WBC大量RBC對癥治療2日若無改善大便培養(yǎng)及CD檢查大便培養(yǎng)、CD及腸鏡檢查明確為CD感染甲硝唑（口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8）或萬古霉素（口服，125-500mg，q6）嘔吐、腹脹確認(rèn)床頭抬高30-45°，予以促胃動力藥物（如胃復(fù)安或紅霉素）排除腸梗阻并予以四次促動藥后仍無效，考慮幽門后喂養(yǎng)并且停用促動力藥物繼續(xù)滋養(yǎng)喂養(yǎng)，并反復(fù)評估是五、腸外營養(yǎng)1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品.

1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

適應(yīng)證:1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等相對禁忌證（不宜給予腸外營養(yǎng)支持）：①早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制。臨床應(yīng)用不建議早期PNL6N2O5解讀

根據(jù)專家共識，我們建議當(dāng)重癥急性胰腺炎患者不能給予EN時，在胰腺炎發(fā)病一周后應(yīng)考慮使用PN。

在嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養(yǎng)風(fēng)險程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時添加補充性PN。

根據(jù)專家共識，對于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預(yù)計需要PN治療7天以上時才給予PN;除非患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險，否則PN不應(yīng)在術(shù)后立即開始，而應(yīng)延遲至5-7天后開始。1、嚴(yán)重的全身性感染、感染性休克早期，SAP發(fā)病一周內(nèi)，不應(yīng)給予PN(無論是TPN，還是補充性PN.)2、按照指南意見，胃腸外科擇期手術(shù)后給予7天以內(nèi)的PN,是不必要的行為。PN劑量H7根據(jù)專家共識，當(dāng)EN耐受性提高，達到目標(biāo)能量60%以上時，我們建議經(jīng)PN途徑供給的能量可逐漸減量至終止。H2對于高營養(yǎng)風(fēng)險或嚴(yán)重營養(yǎng)不良、需要PN支持的患者，我們建議住ICU第一周內(nèi)給予低熱卡PN（≤20kcal/kg/day或能量需要目標(biāo)的80%），以及充分的蛋白質(zhì)補充（≥1.2g/kg/day）。腸外營養(yǎng)成分TextTextTextText碳水化合物脂肪乳劑復(fù)方氨基酸注射液電解質(zhì)維生素微量元素水碳水化合物碳水化合物是供能的基本物質(zhì)，每克能提供16.72kj(4kcal)能量。可供靜脈輸注的碳水化合物有單糖類（葡萄糖、果糖），雙糖類（麥芽糖、蔗糖）及醇類（山梨醇、木糖醇、乙醇）。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量＞100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。機體對葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實際用量每天以200～400g為宜，占總熱量的50%-60%.碳水化合物3.葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，正常機體胰島素分泌功能良好，對糖代謝能自動調(diào)節(jié)，所以輸入糖不必補充外源性胰島素。嚴(yán)重應(yīng)激時胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限，出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，TPN支持時需加用外源性胰島素，一般用量為8～10g糖加1unit胰島素。4.過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等。5.推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。（C級）脂肪脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。占總熱量40-50%。臨床輸注安全，一般用量為每天1～1.5g/kg。高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少輸脂肪乳劑有以下幾個優(yōu)點：①供能量大，產(chǎn)熱量高達37.62kj/g(9kcal/g)；②溶液等滲，對血管內(nèi)無損傷，可供周圍靜脈輸注；③促進脂溶性維生素的吸收，同時提供必需脂肪酸；④在創(chuàng)傷應(yīng)激狀況下也可全部被機體利用；⑤代謝后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能負(fù)擔(dān)；⑥與葡萄糖合用有更明顯的節(jié)氮效果。脂肪3長鏈脂肪乳劑（longchaintriglyceride，LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT∕LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（ω-6PUFA）。其濃度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運進入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。4.脂肪乳劑輸注速度＞0.12g∕kg·h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF-2α，TXA2）水平增加。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture，TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)＞12小時。推薦:脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g∕kg·d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）氨基酸一般以靜脈輸注的氨基酸作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補充的來源，含各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1∶1～1∶3。推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2～1.5g∕kg?day，約相當(dāng)于氮0.20～0.25g∕kg·day；熱氮比100～150kcal∶1gN。（B級）疾病不同，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營養(yǎng)目的應(yīng)用的配方為平衡型氨基酸溶液，含有各種必需氨基酸及各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。谷氨酰胺制劑（力肽）作為腸外營養(yǎng)的一個組成部分，是對氨基酸溶液的補充，它被用于那些需要補充谷氨酰胺的病人。

必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等

谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細(xì)胞的能量來源，具有促進氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸毒素入血。正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點，分解代謝狀態(tài)下，，是一種必須氨基酸。維生素維持機體正常生理功能所不可缺少的營養(yǎng)素，能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝。維生素分為脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類型。推薦意見5：維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量。（B級）維生素（單位）聯(lián)合國RDA（美國）美國醫(yī)學(xué)會脂溶維生素注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0煙酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515葉酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二鈉，對羥基苯甲酸甲脂成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑微量元素

一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內(nèi)，對接受全腸外營養(yǎng)4周以上的病人必須供給微量元素。雖然人體對微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應(yīng)予補充。最常用的復(fù)方微量元素制劑是安達美(AddamelN)，內(nèi)含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。微量元素鐵，總量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100~200mg，排