糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查的理解和應(yīng)用

關(guān)于糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查的理解和應(yīng)用病例1男性、74歲，患糖尿病7年。1年來(lái)接受胰島素治療，為征求治療方案是否正確而就診。患者堅(jiān)持合理飲食和每天運(yùn)動(dòng)目前治療：每天注射諾和靈30R14單位，于中餐前30分皮下注射一次。沒有服用其他任何藥物。血壓正常，心肺腹無(wú)異常發(fā)現(xiàn)醫(yī)生認(rèn)為這種治療方法不可理解？首診醫(yī)生應(yīng)該怎么做?第2頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天從實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查?應(yīng)該怎樣分析檢查結(jié)果?怎樣回答病人？這種特殊的治療方法可以嗎？第3頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天首診需要檢查項(xiàng)目空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）糖化血紅蛋白（HbA1c）尿常規(guī)尿微量白蛋白肝腎功能、血脂或生化常規(guī)胰島功能檢查（胰島素或C肽釋放試驗(yàn)）其他包括：血壓心電圖眼底第4頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天查血糖的目的了解血糖升高的程度老年人特別容易空腹血糖不太高而餐后血糖很高便于選擇用藥種類第5頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血紅蛋白的糖基化Glucoseentersredbloodcellswhereitreactswiththehemoglobin第6頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天成人糖化和非糖化的血紅蛋白HbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA(

??)HbA2(

)HbF(

)97%0.5%2.5%AdultHbFetalHbNon-

glycatedGlycatedIsincreasedinpatients

with?-thalassemia,whileHbA1cis

reduced;inthiscaseGHbshouldbemeasured6%94%-mainglycohemoglobin-usedsince>20years

forglycemiccontrolwithHPLC5%A1aandA1b:

concentration

verylow第7頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

HbA1c

形成的動(dòng)力學(xué)壽命：120days.50%的HbA1c值與過(guò)去30天內(nèi)的平均血糖水平相關(guān)40%的HbA1c值與過(guò)去31－90天平均血糖水平相關(guān).只有10%HbA1c

與過(guò)去91－120天平均血糖水平相關(guān).第8頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天平均血糖水平

(mg/dl)糖化血紅蛋白水平

（%）

糖化血紅蛋白每變化1%所對(duì)應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl.第9頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿常規(guī)尿常規(guī)主要了解酮體和尿蛋白是否陽(yáng)性？有無(wú)泌尿系感染？是否有慢性腎炎？尿微量白蛋白測(cè)定，反映有無(wú)早期糖尿病腎??？尿蛋白陽(yáng)性與尿白蛋白是否一致？尿白蛋白可分為：正常微量白蛋白尿大量（臨床）白蛋白尿

第10頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿微量白蛋白測(cè)定尿微量白蛋白測(cè)定，反映有無(wú)早期糖尿病腎??？尿蛋白陽(yáng)性與尿白蛋白是否一致？正常微量白蛋白尿大量（臨床）白蛋白尿微量白蛋0-<2020-199＞200白排泄率微克/分尿白蛋白0-<3030-299＞300肌苷/微克/mg

第11頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝腎功能、血脂或生化常規(guī)了解肝腎功能，為便于選用藥物肝功異常的意義？脂肪肝？肝炎？磺脲類慎用腎功異常？有無(wú)糖尿病腎病？能否用雙胍類藥？了解血脂譜，以確定是否要用降脂藥？舒降之？力平脂？血脂康？生化常規(guī)可以了解尿酸的高低？痛風(fēng)？心肌酶及鉀鈉氯的水平，低鉀要注意繼發(fā)性高血壓！第12頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島功能檢查

胰島素或C肽釋放試驗(yàn)方法：空腹靜脈取血后，進(jìn)食2兩面粉作成的饅頭，5分鐘吃完，可喝300ml水，吃第一口記時(shí)間，其后30分、60分、120分各靜脈取血檢查胰島素及C肽。注射胰島素的患者只查C肽不查胰島素第13頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素與C肽兩者都由胰腺β細(xì)胞以等分子方式分泌正常人每天分泌胰島素約48個(gè)單位進(jìn)餐后胰島素早相分泌在30-60分鐘2型糖尿病時(shí)胰島素分泌高峰后延2型糖尿病早期可呈現(xiàn)高胰島素血癥，反映存在胰島素抵抗2型糖尿病6年后可出現(xiàn)胰島素分泌低下，反映胰島功能低下第14頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常人的胰島素分泌特點(diǎn)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988500400300200100006001200180024000600胰腺胰島素分泌pmol/min時(shí)間第15頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

快速靜脈推注葡萄糖后胰島素反應(yīng)第16頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天2型糖尿病者靜注葡萄糖

后的血漿胰島素應(yīng)答減低PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病-健康對(duì)照IRIμU/ml6040200-601005分鐘精氨酸2.5g葡萄糖20g-601005第17頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

正常值（同仁內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室）

胰島素（ｕIＵ/ml）

C肽（ng/ml）空腹餐后2h空腹餐后2h

5.5-9.526.8-37.62-2.56.6-8.3第18頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓糖尿病患者大約50%有高血壓如果原來(lái)血壓不高，后來(lái)發(fā)生高血壓，要注意是否有糖尿病腎病原來(lái)就有高血壓者，要鑒別是原發(fā)還是繼發(fā)性高血壓第19頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心電圖及眼底每個(gè)病人都應(yīng)做心電圖，以了解有無(wú)冠心病及心律失常1型糖尿病診斷后5年應(yīng)查眼底；2型糖尿病診斷后應(yīng)及時(shí)做眼底檢查，以了解是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變第20頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血糖檢查的時(shí)間

規(guī)范化空腹血糖檢查的時(shí)間應(yīng)當(dāng)是空腹8-12小時(shí)后早晨6-8點(diǎn)取血，餐后2小時(shí)血糖測(cè)定是以第一口進(jìn)食計(jì)時(shí)后2小時(shí)取血。

血糖控制不穩(wěn)定的原因往往是進(jìn)餐量和種類、運(yùn)動(dòng)量和種類及用藥劑量之間未達(dá)到最佳匹配。

第21頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天方法檢測(cè)時(shí)間：空腹、早、中、晚三餐餐后2小時(shí)血糖血糖控制較好/穩(wěn)定的患者：通常每周1次，輪流測(cè)空腹、早、中、晚三餐餐后2小時(shí)血糖，持續(xù)穩(wěn)定的患者還可減少檢測(cè)次數(shù)血糖控制較差/不穩(wěn)定或伴隨其他疾病的患者：每天根據(jù)病情增加檢測(cè)血糖次數(shù)直至達(dá)到控制目標(biāo)，用胰島素治療者應(yīng)遵循醫(yī)生測(cè)血糖的指導(dǎo)。第22頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者的病情觀察及護(hù)理指導(dǎo)

除血糖監(jiān)測(cè)外，為全面了解血糖控制水平及防治并發(fā)癥發(fā)展：

糖化血紅蛋白每3～6個(gè)月一次尿微量白蛋白每6～12個(gè)月一次血脂每6～12個(gè)月一次肝腎功能每年一次心電圖每6～12月一次眼底每年檢查一次（散瞳）第23頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查FBG5.6mmol/l，PBG（早）6.1mmol/l

（中）7.2mmol/l

（晚）5.8mmol/l糖化血紅蛋白5.5%，血壓正常尿微量白蛋白5.6微克/分FC肽1.1ng/ml，2hC肽1.6ng/ml眼底檢查正常第24頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)病人的分析此病人是治療方法是否可取?第25頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例2張××，女29歲，已婚。因半年多來(lái)體重下降20多斤，來(lái)門診就診，無(wú)明顯多飲、多尿及多食，無(wú)心慌氣短多汗，怕熱煩躁。請(qǐng)問(wèn)在病史上還應(yīng)問(wèn)什么？第26頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史有無(wú)手抖？大便次數(shù)多少次/日?父親母親有無(wú)糖尿?。咳缫延泻⒆?，出生體重大于8斤嗎?得病前有什么特殊誘因？夜間小便幾次？下肢涼，麻，疼嗎?第27頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢查身高1.65米，體重50公斤BMI18.3,BP110/70mmHg，眼征（-），甲狀腺不大，心率76次/分、心肺腹正常，下肢不腫第28頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查FBG13.8mmol/L，PBG2h24.64mmol/L尿酮體三次均（＋＋＋）HbA1c11.5%FINS2.8μ單位/ml，2hINS3.9μ單位/mlGAD抗體（-）請(qǐng)討論診斷？第29頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天成人晚發(fā)1型糖尿病(LADA)

治療諾和靈30R16—11μBid拜糖平50mg中午qd

每周測(cè)血糖5次FBG5.1mmol/LPBG早5.6、中7.1、晚5.9mmol/L。一月后改諾和靈30R為13—11μBidFBG4.9，PBG5.2、6.4、5.8mmol/L

兩月后,糖化血紅蛋白6.9%第30頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

討論此病人為何胰島素可以減量？糖化血紅蛋白是否達(dá)標(biāo)？糖化血紅蛋白反映什么，它和血糖間的關(guān)系是怎樣的？第31頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例馮××女65歲，糖尿病已六年，治療不規(guī)范，也未及時(shí)檢測(cè)血糖。一月來(lái)外陰劇烈搔癢。FBG15.4mmol/L，去某醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，檢查HbA1c為8.6%.病人不發(fā)燒，夜尿4-5次，下肢麻木及發(fā)涼已半年，但未破潰過(guò)第32頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題

病史還應(yīng)問(wèn)些什么？第33頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天補(bǔ)充病史是否生過(guò)8斤以上的巨大胎兒家中還有誰(shuí)患糖尿病？眼前是否有黑影？有無(wú)高血壓？有無(wú)心前區(qū)疼痛？有無(wú)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)感、惡心、吐？第34頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)做什么檢查查肝腎功能、血脂查尿常規(guī)尿微量白蛋白心電圖第35頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢查結(jié)果BP180/110mmHg，身高151cm、體重64Kg，雙頸動(dòng)脈雜音呈吹風(fēng)樣Ⅲ級(jí)，心率80次/分，律整，雙肺（-）腹部無(wú)異常，雙足背動(dòng)脈弱尿常規(guī)示尿蛋白（＋＋），尿鏡檢正常,尿微量白蛋白280(微克/分)肝腎功能正常心電圖示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯第36頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題

請(qǐng)說(shuō)出完整的診斷？第37頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診斷1.高血壓病三級(jí)，很高危2.2型糖尿病末梢神經(jīng)炎糖尿病腎病四期可能性大（UAER280μg/分）糖尿病視網(wǎng)膜病變？3.冠心病4.動(dòng)脈硬化，血脂異常5.老年性陰道炎？第38頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療諾和靈30R早10μ—晚8μ皮下AC30分格華止0.25—0.5—0.25gtid蒙諾10mgqd魯南欣康20mgtid倍他樂克25mgbid怡開120μtid，彌可保500μgtid請(qǐng)婦科治療陰道炎第39頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例3余某、男,32歲，發(fā)現(xiàn)糖尿病3年，未正規(guī)治療，近來(lái)因無(wú)力而就診，無(wú)手足麻木，夜尿1次，否認(rèn)糖尿病家族史。查體：身高1.82米，體重115公斤，血壓110/70mmHg，心肺腹未見異常。應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？第40頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查FBG12.3、PBG18.2mmol/lHbA1c10.2%，尿常規(guī)檢查無(wú)異常尿微量白蛋白86(微克/分)

胰島素（ｕIＵ/ml）