溶血性貧血概述

關于溶血性貧血概述一、定義RBC壽命縮短，過早、過多破壞，超過骨髓造血代償能力引起的貧血。第2頁,共97頁，2024年2月25日，星期天二、分類

（一）按病因分類第3頁,共97頁，2024年2月25日，星期天

遺傳性橢圓形紅細胞增多癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）第4頁,共97頁，2024年2月25日，星期天(二)按溶血發(fā)生部位分

（RBC破壞場所）第5頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共97頁，2024年2月25日，星期天血管內溶血(10%)：RBC在血管內破壞第7頁,共97頁，2024年2月25日，星期天機械性心臟瓣膜修復術行軍性血紅蛋白尿毛細血管病彌散性血管內凝血（DIC）血栓性血小板減少性紫癜（TTP）溶血性尿毒癥綜合征（HUS）免疫性急性溶血性輸血反應陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）感染瘧疾梭狀芽胞桿菌敗血癥酶缺陷重度G6PD缺陷第8頁,共97頁，2024年2月25日，星期天血管外溶血(90%)：RBC在單核-吞噬細胞系統(tǒng)吞噬或破壞第9頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共97頁，2024年2月25日，星期天

原卟啉

膽紅素未結合膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸甙

第11頁,共97頁，2024年2月25日，星期天三、脾臟在溶貧時的作用（一）破壞作用：是破壞正常衰老和缺陷RBC的主要場所。

脾結構：

白髓脾臟脾竇：由內皮細胞組成，內皮細胞之間有小孔，紅髓直徑為0.5~3μm

脾索：內有大量淋巴細胞和吞噬細胞。第12頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共97頁，2024年2月25日，星期天脾內葡萄糖濃度、氧分壓、pH值低，血流緩慢。衰老紅細胞阻留在脾內，更加重葡萄糖的消耗，造成pH低、缺氧的非生理性環(huán)境，促進RBC脆性升高，易被吞噬。第16頁,共97頁，2024年2月25日，星期天過剩的膜膽固醇RBC包涵體衰老的RBC補體包被的RBC抗體包被的RBC堅硬的RBCSpleen:EffectsonRBCs第17頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（二）髓外造血作用：

溶貧時，脾參與造血，故有脾腫大第18頁,共97頁，2024年2月25日，星期天四、溶血后發(fā)生的病生變化血紅蛋白大量分解變化紅細胞異常反應紅細胞代償性增生第19頁,共97頁，2024年2月25日，星期天返回Hb尿含鐵血黃素尿freeHb(a2b2

tetramers)HbdimersHpHp-Hbcomplex腎臟肝高鐵Hbbindstohemopexin&albuminferriheme(Fe3+)globin第20頁,共97頁，2024年2月25日，星期天紅細胞形態(tài)改變第21頁,共97頁，2024年2月25日，星期天紅細胞吞噬現(xiàn)象及自身凝集反應第22頁,共97頁，2024年2月25日，星期天海因（Heinz）小體

體外活體染色后，光鏡下發(fā)現(xiàn)的1~2μm顆粒狀折光小體。見于不穩(wěn)定血紅蛋白病、G6PD缺陷癥和芳香族苯胺或硝基類化合物中毒所致的溶貧。返回第23頁,共97頁，2024年2月25日，星期天紅細胞滲透脆性增加球形紅細胞（靶形和鐮形紅細胞相反）紅細胞壽命縮短返回第24頁,共97頁，2024年2月25日，星期天網織紅細胞增加：5%~20%外周血中出現(xiàn)幼紅細胞：1%左右的晚幼紅細胞，大紅細胞增多骨髓造血功能亢進第25頁,共97頁，2024年2月25日，星期天六、臨床表現(xiàn)取決于溶血過程的緩急和溶血的主要場所急性：見于異型輸血短期大量溶血致腰背、四肢酸痛伴頭痛、高熱重者引起周圍循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭、骨髓再障危象第26頁,共97頁，2024年2月25日，星期天慢性：貧血、黃疸、脾腫大高膽紅素血癥并發(fā)膽石癥和肝損慢性血管內溶血可有含鐵血黃素尿第27頁,共97頁，2024年2月25日，星期天七、實驗室檢查肯定溶血的依據(jù)確定主要溶血部位尋找溶血原因第28頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（一）尋找溶血的依據(jù)第29頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共97頁，2024年2月25日，星期天1.有關紅細胞破壞增加的檢查（1）血漿游離Hb測定（敏感）正常值：<40mg/L意義:血管內溶血時明顯增加（60~650mg/L）第31頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（2）血清結合珠蛋白測定（Hp）正常值：0.8~2.7g/L（火箭電泳法）溶血存在時，Hp減少。第32頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（3）RBC壽命測定

正常值：25~35天51Cr同位素標記，半衰期<15天，說明有溶血存在。第33頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（4）血清乳酸脫氫酶同工酶測定紅細胞內含豐富的LDH1、LDH2正常值：80U~250U/L升高為RBC破壞指標（>600U/L）第34頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（5）Hb尿測定

第35頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（6）尿含鐵血黃素試驗（Roustest)第37頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共97頁，2024年2月25日，星期天2.紅細胞代償性增生的檢查血象見圖網織紅細胞計數(shù)（無特異性）正常：0.5~1.5%,絕對值（24~84）×109/L溶貧時達5~25%甚至75%以上。骨髓象見圖

第39頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共97頁，2024年2月25日，星期天Cabot’sring

第41頁,共97頁，2024年2月25日，星期天多色性紅細胞第42頁,共97頁，2024年2月25日，星期天Howell-Jollybody第43頁,共97頁，2024年2月25日，星期天嗜堿點彩紅細胞返回第44頁,共97頁，2024年2月25日，星期天骨髓象第45頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（二）確立溶血部位血管內溶血血管外溶血第46頁,共97頁，2024年2月25日，星期天血管內溶血血管外溶血病因病程貧血、黃疸肝、脾大獲得性多見急性多見常見少見遺傳性多見常為慢性，急性加重常見常見紅細胞形態(tài)學改變少見常見紅細胞脆性改變變化小多有改變血漿游離Hb常>100mg/L輕度升高血清結合珠蛋白↓↓↓血漿高鐵血紅素白蛋白復合物常出現(xiàn)/輕者可不出現(xiàn)不出現(xiàn)含鐵血黃素尿慢性者可見（-）血紅蛋白尿常見無/輕度骨髓再障危象少見急性溶血加重時可見第47頁,共97頁，2024年2月25日，星期天復習思考題1、何謂溶血性貧血？2、描述溶血性貧血的分類。3、如何區(qū)別血管內溶血和血管外溶血？4、如何診斷溶血性貧血？第48頁,共97頁，2024年2月25日，星期天膜缺陷性溶貧

第49頁,共97頁，2024年2月25日，星期天一、遺傳性球形紅細胞增多癥

(hereditaryspherocytosis,HS)（一）概述最常見的遺傳性紅細胞膜缺陷性疾病發(fā)病率1/5000（北歐）常染色體顯性遺傳半數(shù)以上病例有陽性家族史編碼紅細胞膜骨架蛋白的基因突變膜支架系統(tǒng)中收縮蛋白、錨蛋白、肌動蛋白缺陷/缺無致RBC雙凹結構喪失。第50頁,共97頁，2024年2月25日，星期天缺陷可能在于1)肌動蛋白-收縮蛋白-band3復合物;2)收縮蛋白-4.1–血型糖蛋白復合物；3)雙分子層和收縮蛋白間的連接。

第51頁,共97頁，2024年2月25日，星期天返回第52頁,共97頁，2024年2月25日，星期天膜脂質丟失=變形能力下降=脾清除率增加NormalHereditaryspherocytosis細胞膜細胞骨架第53頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（二）臨床特點據(jù)報道，存在無癥狀的攜帶者狀態(tài)。血管外溶血。嚴重感染、中毒、過敏反應時可呈急性血管外溶血。貧血達嚴重程度，出現(xiàn)溶血危象（急性AA表現(xiàn)）第55頁,共97頁，2024年2月25日，星期天二、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥（一）發(fā)病機制最常見為α或β血影蛋白突變收縮蛋白結構有缺陷，四聚體結構不能形成。發(fā)病機制圖第56頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（二）臨床特點隱匿型溶血代償型溶血性貧血型第57頁,共97頁，2024年2月25日，星期天三、實驗室檢查

（一）確定貧血

Hb61g/L~正常下限，RBC2.5×1012/L，Hct與Hb有相關性。第58頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（二）貧血分類MCV輕度下降或正常，MCHC增高，RDW正常——遺球MCV輕度下降或正常，MCHC正常，RDW升高——遺橢第59頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（三）確定溶血的檢查1.RBC壽命2.網織紅細胞3.LD活性*游離Hb,結合珠蛋白測定*再選脾B超第60頁,共97頁，2024年2月25日，星期天4.血涂片球形——球形紅細胞（直徑≤6μm，厚度≥2.5μm）>20%（有價值）>10%（可疑）橢形——橢形紅細胞（短/長徑<0.78，長徑8~12μm，短徑<5μm，最小可達1.6μm）,>25~30%有價值中晚幼紅、嗜多色性RBC可見。第61頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第65頁,共97頁，2024年2月25日，星期天5.

骨髓檢查

排除其他血液系統(tǒng)疾病了解有無溶血危象存在第66頁,共97頁，2024年2月25日，星期天6.特殊檢查

RBC滲透脆性試驗檢測紅細胞對不同濃度低滲鹽溶液的抵抗力開始溶血：75.2～82.1mmol/L(4.4～4.8g/L)NaCl溶液完全溶血：47.9～54.7mmol/L(2.8～3.2g/L)NaCl溶液第67頁,共97頁，2024年2月25日，星期天等體積的血液加入一系列的低滲NaCl溶液中;達到平衡;高速離心并測定光密度.大多數(shù)正常RBC在NaCl濃度約0.50%時開始結構破壞.當鹽濃度進一步降低滲漏和溶血增加.第68頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共97頁，2024年2月25日，星期天OsmoticFragility12345678910080604020%LysisNaClg/LSickleCellDisease-ThalassaemiaMajorHereditarySpherocytosisAuto-immuneHANormalrange第70頁,共97頁，2024年2月25日，星期天正常滲透脆性HS時低滲溶液中的異常溶血第71頁,共97頁，2024年2月25日，星期天(2)自身溶血試驗及其糾正試驗

紅細胞在37℃孵育48小時，其間由于膜異常引起鈉內流傾向明顯增加，ATP消耗過多；或糖酵解途徑酶缺乏所引起ATP生成不足等原因可導致溶血，稱為自身溶血試驗。第72頁,共97頁，2024年2月25日，星期天在孵育時，加入葡萄糖或ATP作為糾正物，觀察溶血可否有一定的糾正，稱為糾正試驗。

正常人紅細胞孵育48小時，不加糾正物的溶血率＜3.5%，加葡萄糖的溶血率＜1.0%，加ATP糾正物的溶血率＜0.8%。本試驗不夠敏感和特異，僅對遺傳性球形紅細胞增多癥有較大診斷價值，其它多僅為篩選試驗第73頁,共97頁，2024年2月25日，星期天(3)酸化甘油溶血試驗(AGLT50）當甘油存在于低滲溶液氯化鈉磷酸緩沖液時，可阻止其中的水快速進入紅細胞內，使溶血過程緩慢。但甘油與膜脂質又有親和性，可使膜脂質減少。當紅細胞膜蛋白及膜脂質有缺陷時，它們在pH6.85甘油緩沖液中比正常紅細胞溶解速度快，導致紅細胞懸液的吸光度降至50%的時間（AGLT50）明顯縮短。

正常人AGLT50大于290秒

敏感性高，特異性差，作為家系調查的出篩試驗。遺球時常<150秒。第74頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（4）膜蛋白電泳分析SDS膜缺陷疾病如遺傳性球形紅細胞增多癥有收縮蛋白等含量減低或結構異常某些血紅蛋白病骨架蛋白等可明顯異常

第75頁,共97頁，2024年2月25日，星期天四.診斷及鑒別診斷（一）診斷（二）鑒別診斷自身免疫性溶貧（AIHA）第76頁,共97頁，2024年2月25日，星期天復習思考題1、常見的紅細胞膜缺陷性溶貧有哪些？2、用于檢查紅細胞膜是否有缺陷的檢查有哪些？3、如何診斷遺傳性球形細胞增多癥？第77頁,共97頁，2024年2月25日，星期天酶缺陷性溶貧

第78頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第79頁,共97頁，2024年2月25日，星期天一、紅細胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺陷癥

（一）概述最常見的遺傳性紅細胞酶缺陷性疾病發(fā)病率：非洲和地中海區(qū)域10%紅細胞的氧化性損傷所致-藥物、缺氧、感染、發(fā)熱、酸中毒或食蠶豆.第80頁,共97頁，2024年2月25日，星期天G6PD基因定位于Xq28，伴性不完全顯性遺傳男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺陷女性（XX）缺陷者：雜合子—50%RBC缺陷，50%正常純合子—100%RBC缺陷第81頁,共97頁，2024年2月25日，星期天G6PD基因突變形成的變異體的WHO分類I類：嚴重酶缺乏，慢性溶貧II類：嚴重酶缺乏，間斷溶血III類：中度酶缺乏，藥物或感染誘導間斷溶血IV類：酶活性正常，無溶血V類：酶活性升高，無溶血無臨床意義第82頁,共97頁，2024年2月25日，星期天主要為男性發(fā)病多種誘因→酶缺陷細胞的正常代謝受破壞→引起膜損傷→包涵體形成→RBC變形性改變，存活期縮短。第83頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（二）臨床特點

1.

分型（1）急性溶血性貧血—藥物、感染、代謝紊亂等誘因（2）先天性非球形紅細胞溶貧I型（3）新生兒高膽紅素血癥（4）蠶豆病第84頁,共97頁，2024年2月25日，星期天二、PK缺陷癥

（一）發(fā)病機制常染色體隱性遺傳，男女機會均等。1.PK有四種同工酶（R，L，M1，M2）

該病主要為R型，即RBC中的缺陷。2.機制

第85頁,共97頁，2024年2月25日，星期天PK缺陷癥溶血機制：紅細胞PK缺陷K+泵調節(jié)功能↓→K+、H2O丟失↑→RBC粘度↑

ATP形成減少Ca2+泵調節(jié)失調→Ca2+排出↓→Ca2+與RBC蛋白結合→RBC

膜變硬紅細胞中ATP↓

膜蛋白（收縮蛋白）膜脂質不能磷酸化→RBC膜結構改變

Na+泵調節(jié)失調→Na+進入RBC↑

→RBC中Na+、H2O↑→RBC

腫脹RBC變形性↓停留于脾索血管外溶血第86頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（二）臨床特點三、實驗室檢查

（一）RBC壽命（二）網織紅細胞同膜缺陷性溶貧（三）LD（四）血涂片檢查出現(xiàn)幼紅細胞（尤其是PK缺陷癥，可出現(xiàn)較多小型邊緣不規(guī)則的RBC，刺、棘、皺縮RBC及粒細胞、巨核細胞）

第87頁,共97頁，2024年2月25日，星期天（五）骨髓檢查

（六）特殊檢查1.自身溶血試驗及其糾正試驗結果：均陽性，即溶血率>5%，多者可>50%

G6PD缺陷：＋ATP：可糾正但不能糾至正常＋G：同上PK缺陷：＋ATP：可糾正＋G：不糾正

第88頁,共97頁，2024年2月25日，星期天2.高鐵血紅蛋白還原試驗

第89頁,共97頁，2024