健康史評(píng)估課件

項(xiàng)目一認(rèn)識(shí)健康評(píng)估的方法健康史評(píng)估健康評(píng)估是一個(gè)有計(jì)劃地、系統(tǒng)地收集評(píng)估對(duì)象的健康資料，并做分析、判斷的過(guò)程。健康評(píng)估的基本方法包括問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查以及心電圖檢查、影像學(xué)檢查）等。健康史評(píng)估任務(wù)1識(shí)別健康資料健康資料：反應(yīng)被評(píng)估者軀體健康狀況，心理狀況，社會(huì)狀況的各種資料，稱(chēng)健康資料。健康史評(píng)估

健康資料的來(lái)源一、主要來(lái)源

主要來(lái)源于被評(píng)估者本人，一般來(lái)說(shuō)，獲取的資料最多、最可靠。

二、次要來(lái)源

1．被評(píng)估者的家庭成員其及他關(guān)系密切者；2．事件目擊者；3．其他衛(wèi)生保健人員；4．目前或以往的健康記錄或病歷。獲取的資料可以進(jìn)一肯證實(shí)或充實(shí)主要來(lái)源提供的資料。健康史評(píng)估健康資料的類(lèi)型1.按資料獲得的方法與來(lái)源分類(lèi)：主觀資料：是評(píng)估者通過(guò)詢(xún)問(wèn)評(píng)估對(duì)象或知情者所獲得的評(píng)估對(duì)象目前和既往健康狀況的感受或看法的描述。癥狀（symptom）

評(píng)估對(duì)象對(duì)機(jī)體生理功能異常的主觀感覺(jué)或自身體驗(yàn)如頭痛、乏力、惡心等。

健康史評(píng)估客觀資料：是評(píng)估者通過(guò)對(duì)評(píng)估對(duì)象進(jìn)行體格檢查及其他實(shí)驗(yàn)室或器械檢查所獲得的被評(píng)估者的健康狀況結(jié)果。體征（sign）

通過(guò)體格檢查獲得的評(píng)估對(duì)象患病后機(jī)體的體表形態(tài)或內(nèi)部結(jié)的改變?nèi)缪獕合陆?、肝大、心臟雜音等

。

健康史評(píng)估

2.按資料涉及的時(shí)間分類(lèi)：①目前資料，即本次就診時(shí)或經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理后現(xiàn)狀②既往資料，包括既往史，過(guò)敏史，前階段治療護(hù)理情況等健康史評(píng)估課堂反饋1．收集主觀資料的方法是

A.交談B.觀察

C.觸診D.聽(tīng)診

E.查閱2．護(hù)士采集客觀資料的主要方法是

A.交談B.檢查身體狀況

C.實(shí)驗(yàn)檢查D.心電圖檢查

E.影像學(xué)檢查答案：1.A2.B健康史評(píng)估任務(wù)2識(shí)別健康評(píng)估的方法健康史評(píng)估健康評(píng)估的基本方法

問(wèn)診體格檢查心理與社會(huì)評(píng)估輔助檢查健康史評(píng)估問(wèn)診是采集健康資料的第一步。是護(hù)理人員通過(guò)與患者及有關(guān)人員的交談、詢(xún)問(wèn)，以獲取其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過(guò)，既往身心健康狀況等健康史的過(guò)程。健康史評(píng)估思考

1、問(wèn)診的目的是什么？2、問(wèn)診的內(nèi)容包括哪些？3、問(wèn)診的方法與技巧？4、問(wèn)診的注意事項(xiàng)？健康史評(píng)估目的：

1.在開(kāi)始進(jìn)行體格檢查前，獲得被評(píng)估者的健康史資料（“病”史采集）2.從獲取的資料中找到確立護(hù)理診斷的依據(jù)；3.為進(jìn)一步的體格檢查提供線(xiàn)索。健康史評(píng)估問(wèn)診的重要性問(wèn)診是建立良好護(hù)患關(guān)系的橋梁?jiǎn)栐\是獲得診斷依據(jù)的重要手段問(wèn)診是了解病情的主要方法問(wèn)診可為進(jìn)一步檢查提供依據(jù)健康史評(píng)估問(wèn)診的內(nèi)容為健康史健康史包括：1.一般資料2.主訴

3.現(xiàn)病史4.既往健康史5.目前用藥史6.個(gè)人史7.家族健康史8.系統(tǒng)回顧健康史評(píng)估一、一般資料

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話(huà)、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。

健康史評(píng)估二、主訴概念：主訴是患者感覺(jué)最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，是患者此次求醫(yī)的主要原因。主訴=主要癥狀（體征）+持續(xù)時(shí)間健康史評(píng)估主訴的陳述要求

①記錄簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字，或不超過(guò)3個(gè)主要癥狀。

發(fā)熱、頭痛1天便秘1周咳嗽、咳痰3天健康史評(píng)估主訴的陳述要求②癥狀在前，持續(xù)的時(shí)間在后，若主訴包括前后不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。

反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛10年，加重伴嘔血2小時(shí)健康史評(píng)估主訴的陳述要求③用被評(píng)估者自己的語(yǔ)言，避免出現(xiàn)診斷性用語(yǔ)。感冒2天打噴嚏、鼻塞、流涕2天糖尿病1年多飲、多食、多尿1年健康史評(píng)估主訴的陳述要求

④用書(shū)面語(yǔ)，避免口語(yǔ)化。拉肚子2天腹瀉2天健康史評(píng)估請(qǐng)判斷①自覺(jué)胸部劇烈疼痛，不能緩解，同時(shí)有發(fā)熱，病程2天②半月板損傷1周③下肢浮腫2周，活動(dòng)后心慌氣短2年胸痛、發(fā)熱2天膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹1周活動(dòng)后心慌氣短2年，下肢浮腫2周健康史評(píng)估舉例：總結(jié)下述病史，寫(xiě)出主訴患者于2天前的晚上冒雨在戶(hù)外維修設(shè)備，回家后感覺(jué)全身不適，頭暈乏力，惡寒發(fā)熱，后咳嗽，無(wú)痰。自行吃了感冒藥，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。次日清晨自覺(jué)惡寒戰(zhàn)栗，咳嗽加重，伴右胸部刺痛，深呼吸時(shí)加重。持續(xù)發(fā)熱，體溫高達(dá)38.6℃，咯出少許鐵銹色血痰。遂到醫(yī)院急診就診。患者患病來(lái)食欲減退，伴惡心、干嘔，大便秘結(jié)，尿黃赤而少。主訴：發(fā)熱、咳嗽2天，胸痛、咳痰1天健康史評(píng)估三、現(xiàn)病史概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細(xì)描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護(hù)理的全過(guò)程。健康史評(píng)估現(xiàn)病史疾病對(duì)患者生活的影響診療和護(hù)理經(jīng)過(guò)發(fā)病情況主要癥狀伴隨癥狀健康史評(píng)估二、現(xiàn)病史1.發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間：起病到就診或入院的時(shí)間。起病形式：急、緩誘發(fā)因素：氣候、環(huán)境、情緒、起居飲食、過(guò)敏物質(zhì)。健康史評(píng)估主要癥狀部位性質(zhì)起病情況持續(xù)時(shí)間嚴(yán)重程度加重或緩解因素二、現(xiàn)病史健康史評(píng)估你哪里痛？你腹痛是什么樣的？一直痛？還是有時(shí)候痛有時(shí)候不痛？多長(zhǎng)時(shí)間痛一次？每次痛持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？痛得厲害嗎？什么情況下疼痛加重/緩解？舉例：腹痛健康史評(píng)估二、現(xiàn)病史3.伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀。這些伴隨癥狀常常是鑒別的依據(jù)。健康史評(píng)估二、現(xiàn)病史4.診療和護(hù)理經(jīng)過(guò)患者于本次就診前是否已經(jīng)接受過(guò)其他醫(yī)療單位的診治及護(hù)理。若已進(jìn)行治療則應(yīng)問(wèn)明使用過(guò)的藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間和療效。健康史評(píng)估二、現(xiàn)病史5.疾病對(duì)生活的影響病例患者張某，女，29歲，江西人，因患盆腔惡性腫瘤欲行手術(shù)治療收治入院。農(nóng)民家庭，靠她丈夫外出打工賺錢(qián)?；颊邿o(wú)醫(yī)保，無(wú)力支付十幾萬(wàn)的手術(shù)費(fèi)用。住院期間，丈夫很少陪伴在她身邊；偶爾來(lái)一會(huì)兒，也只說(shuō)幾句話(huà)?；颊咦曰疾?lái)，納差，體重明顯下降；夜間睡眠不穩(wěn)，易醒；尿頻，便秘。精神疲軟淡漠，護(hù)士和她說(shuō)話(huà)，她不回答，眼里充滿(mǎn)了淚水。健康史評(píng)估心理情緒變化體力、食欲體重、睡眠大小便活動(dòng)能力自理能力經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)家庭關(guān)系社會(huì)關(guān)系生理心理社會(huì)二、現(xiàn)病史

5.疾病對(duì)生活的影響健康史評(píng)估四、既往健康史

既往健康史是有關(guān)患者過(guò)去健康及患病的經(jīng)歷，其目的是了解患者過(guò)去主要的健康問(wèn)題，求治經(jīng)驗(yàn)及對(duì)自身健康的態(tài)度。健康史評(píng)估四、既往健康史1.既往患病史慢性?。禾悄虿　⒏哐獕?、冠心病等傳染?。航Y(jié)核、乙肝等地方病健康史評(píng)估四、既往健康史2.預(yù)防接種史接種種類(lèi)接種時(shí)間健康史評(píng)估四、既往健康史3.手術(shù)、外傷史手術(shù)史：手術(shù)的時(shí)間、原因及名稱(chēng)外傷史：外傷的時(shí)間、原因、診療及轉(zhuǎn)歸等。健康史評(píng)估四、既往健康史4.過(guò)敏史過(guò)敏原：食物、藥物、環(huán)境中已知的過(guò)敏物質(zhì)。過(guò)敏時(shí)間過(guò)敏反應(yīng)處理方法健康史評(píng)估四、既往健康史5.居住或地區(qū)的主要傳染病或地方病史6.冶游史：不潔性接觸史、性病史7.既往住院病史住院原因住院時(shí)間治療及護(hù)理情況健康史評(píng)估五、目前用藥史包括被評(píng)估者過(guò)去及目前使用藥物的名稱(chēng)、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。特別要詢(xún)問(wèn)是否有藥物過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏者，應(yīng)記錄過(guò)敏時(shí)間、過(guò)敏反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過(guò)量而致的毒性反應(yīng)。健康史評(píng)估六、成長(zhǎng)發(fā)展史出生發(fā)育情況月經(jīng)史

記錄格式：婚姻史生育史

記錄格式：足月產(chǎn)-早產(chǎn)-流產(chǎn)-現(xiàn)存子女?dāng)?shù)

健康史評(píng)估七、家族健康史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過(guò)疾病情況，特別要詢(xún)問(wèn)是否患有與病人類(lèi)似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對(duì)已死亡親屬，還要詢(xún)問(wèn)死亡的病因和年齡。健康史評(píng)估八、系統(tǒng)回顧

系統(tǒng)地收集病人過(guò)去和現(xiàn)在與常見(jiàn)疾病有關(guān)的健康狀況。

臨床常用戈登的功能性健康型態(tài)進(jìn)行回顧。健康史評(píng)估問(wèn)診的方法與技巧1.問(wèn)診方法向評(píng)估對(duì)象作自我介紹說(shuō)明目的是采集有關(guān)其健康的信息以便提供全面的護(hù)理。健康史評(píng)估問(wèn)診的方法與技巧1.問(wèn)診方法

評(píng)估者應(yīng)對(duì)評(píng)估對(duì)象的回答顯示出感興趣和關(guān)心的態(tài)度，對(duì)被評(píng)估者的陳述表示理解、認(rèn)可和同情。

健康史評(píng)估問(wèn)診的方法與技巧1.問(wèn)診方法

交談結(jié)束，應(yīng)進(jìn)行總結(jié)性的歸納。在結(jié)束談話(huà)前，宜再問(wèn)一下“您還有什么需要補(bǔ)充嗎”，然后告知今天暫談到此，如有需要下次再聯(lián)系，以結(jié)束談話(huà)。健康史評(píng)估問(wèn)診的方法與技巧2.問(wèn)診技巧①一般由主訴開(kāi)始，逐漸深入②開(kāi)放性問(wèn)題和閉合性問(wèn)題相結(jié)合健康史評(píng)估問(wèn)診的方法與技巧2.問(wèn)診技巧③避免套問(wèn)或誘問(wèn)

你這個(gè)胸痛放射到右手嗎？你的糞便發(fā)黑嗎？你是否下午發(fā)熱？健康史評(píng)估問(wèn)診的方法與技巧2.問(wèn)診技巧④及時(shí)核實(shí)資料的準(zhǔn)確澄清、復(fù)述、反問(wèn)、質(zhì)疑⑤使用適當(dāng)?shù)耐ｎD和必要的提示作為過(guò)渡健康史評(píng)估問(wèn)診的注意事項(xiàng)1.與被評(píng)估者的關(guān)系：平等、寬松和友好的合作關(guān)系。2.環(huán)境：安靜、舒適、私密性。3.文化4.年齡的差異5.健康狀況

健康史評(píng)估課堂反饋1．對(duì)發(fā)熱病人的詢(xún)問(wèn)，正確的是

A．“發(fā)熱前有寒顫嗎？”

B．“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？”

C．“您體溫上升都在下午嗎？”

D．“您發(fā)熱時(shí)有無(wú)頭痛？”

E．“您發(fā)熱時(shí)有譫妄嗎？”

答案：1.B健康史評(píng)估課堂反饋2．健康史采集錯(cuò)誤的是

A．最好病人自已敘述病史B．先問(wèn)感覺(jué)最明顯最易回答的問(wèn)題

C．避免套問(wèn)提示性誘問(wèn)D．語(yǔ)言要通俗易懂

E．其他單位病情介紹作為護(hù)理診斷的主要依據(jù)

答案：2.E健康史評(píng)估課堂反饋3．主訴的基本內(nèi)容應(yīng)反映

A．主要癥狀和發(fā)病時(shí)間B．主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間

C．癥狀和發(fā)病時(shí)間不包括體征D．病人就診時(shí)的癥狀和體征

E．主要癥狀體征及伴隨癥狀

答案：3.B健康史評(píng)估4．現(xiàn)病史內(nèi)容不包括

A．起病時(shí)的情況B．主要癥狀特點(diǎn)

C．伴隨癥狀D．病情發(fā)展與演變

E．習(xí)慣與嗜好5．病史的主體部分是

A．主訴B．現(xiàn)病史C．既往史

D．家族史E．個(gè)人史

答案：4.E5.B課堂反饋