脾破裂的護(hù)理查房

關(guān)于脾破裂的護(hù)理查房脾的位置

左肋區(qū)，與第九到十一肋想對應(yīng)，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天概述脾臟是一個血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的駐韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)不同的病因，脾破裂分成兩大類：（1）外傷性破裂：占絕大多數(shù)都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側(cè)凸面為多，也可在內(nèi)側(cè)脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；（2）自發(fā)性破裂，極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾脹；如仔細(xì)追詢病史，都數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天脾臟

脾臟其實(shí)質(zhì)由紅髓與白髓構(gòu)成，具有造血和血液濾過功能，也是淋巴細(xì)胞遷移和接受抗原刺激后發(fā)生免疫效應(yīng)分子的重要場所。第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天脾的功能供血過濾血儲血產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腹部損傷空腔器官破裂如胃、腸、膽道實(shí)質(zhì)性器官破裂如脾、肝、腎、胰腺以腹膜炎表現(xiàn)為主以內(nèi)出血或失血性休克表現(xiàn)為主第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天脾破裂的病因脾臟是一個血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)。外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾是腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，發(fā)生率幾乎占各種腹部損傷的20%～40%,已有病理改變（門脈高壓癥、血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾臟更容易損傷破裂。主要分為三類：第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天脾破裂的病因１、外傷性破裂：占絕大多數(shù)，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側(cè)凸面為多，也可在內(nèi)側(cè)脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能。外傷性脾破裂分為開放性和閉合性兩類：①開放性脾損傷多由劃刺、子彈貫通和爆炸等所致。②閉合型脾損傷多由交通事故、墜落傷、左胸外傷和左上腹挫傷等引起。第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天脾破裂的病因2、自發(fā)性破裂：極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟（如血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）；如仔細(xì)追詢病史，多數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。3、醫(yī)源性脾破裂：多見于在手術(shù)過程中操作不當(dāng)引起。第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天病理改變脾破裂大多是沿著脾段的邊緣裂開，以脾臟的下級最常見，這是因?yàn)槠⑴K下級受肋弓的保護(hù)較差，而脾臟質(zhì)地脆弱，易受損傷。脾損傷多不累及脾門部的主要大血管，如果破裂創(chuàng)口是沿著脾段方向，則少有脾段血管斷裂，出血緩慢且持續(xù)時間短。如果裂口橫過脾段，則血管受損較重，出血量大，持續(xù)時間長。如果涉及脾蒂和脾門的損傷，則短時間內(nèi)就會大量出血，出現(xiàn)失血性休克，危及生命。第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天脾破裂分型

1.中央破裂：指脾實(shí)質(zhì)中央?yún)^(qū)破裂，多為局限性出血，常無明確失血表現(xiàn)。這類脾破裂的預(yù)后①出血不止，血腫不斷增大，最終造成破裂；②血腫繼發(fā)感染；③血腫吸收自愈。2.被膜下破裂：指脾被膜下實(shí)質(zhì)裂傷，但被膜保持完整，多于包膜下形成張力性血腫。臨床可暫無明確腹腔出血表現(xiàn)，且左季肋區(qū)疼痛亦可不明顯，因此不易察覺。如果出血停止，可逐漸吸收，纖維化而自愈。但若出血持續(xù)，則可能造成脾破裂，導(dǎo)致大出血，而使病人和醫(yī)生措手不及。第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天脾破裂分型

3.真性破裂：是指脾臟實(shí)質(zhì)和被膜同時裂具有典型的腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)。是臨床上最為常見的一種類型，嚴(yán)重者短時間內(nèi)致人死亡。4.遲發(fā)性破裂：中央破裂和被膜下破裂可繼續(xù)發(fā)展而致使實(shí)質(zhì)及被膜被脹裂，即成為真性破裂。第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天中央型破裂：脾實(shí)質(zhì)深部破裂被膜下破裂：脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，被膜仍保存完整真性脾破裂：脾實(shí)質(zhì)與被膜均破裂第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天脾破裂分級

國內(nèi)外對于外傷性脾破裂的分級方法多達(dá)幾十種，這些分級系統(tǒng)都是在實(shí)踐的基礎(chǔ)上總結(jié)而成的,各自從不同的側(cè)面、不同程度地反映了脾破裂的特點(diǎn)和規(guī)律,很具有科學(xué)性和實(shí)用性。我國學(xué)者六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會上討論通過的“脾臟損傷程度分級”具有簡單,實(shí)用。據(jù)此可迅速判斷脾損傷的級別；概括全面，涉及從被膜到實(shí)質(zhì)、從分支到主干血管的所有損傷；適應(yīng)我國目前常見的脾損傷機(jī)制的特點(diǎn)。已被國內(nèi)廣泛采用。第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天脾破裂分級Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ級：脾裂傷總長度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和出血性休克第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)脾破裂的臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血及血液對腹膜引起的刺激為主，病情與出血量和出血速度密切相關(guān)。出血量大而速度快的很快就出現(xiàn)低血容量性休克，傷情危急；出血量少而慢者癥狀輕微，除左上腹輕度疼痛外，無其他明顯體征，不易診斷。隨時間的推移，出血量越來越多，出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)，繼而發(fā)生休克。血液對腹膜的刺激出現(xiàn)腹痛，始于左上腹，慢慢涉及全腹，仍以左上腹明顯，同時腹部有壓痛、反跳痛和腹肌緊張。有時因血液刺激左側(cè)膈肌而出現(xiàn)左肩牽涉痛，深呼吸時疼痛加重，此即Kehr征。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，提示有內(nèi)出血。第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腹部疼痛，失血性休克癥狀腹膜刺激征，移動性濁音，腹脹，腹部腫塊癥狀體征第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)質(zhì)性臟器破裂時，血常規(guī)見紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)有不同程度升高，胰腺損傷時，血、尿和腹腔穿刺液中淀粉酶含量增高?？涨慌K器破裂時，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。尿常規(guī)檢查若發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，提示有泌尿系統(tǒng)損傷。第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查2、影像學(xué)檢查（1）B超檢查：主要用于診斷實(shí)質(zhì)性臟器損傷，若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液及積氣，有助于空腔臟器破裂或穿孔的診斷。（2）X線檢查：最常用胸片及腹部平片，辨別有無氣胸、膈下積氣、腹腔內(nèi)積液及臟器的大小、形態(tài)和位置改變。胃腸道穿孔者，腹部平片表現(xiàn)為膈下新月形陰影。腹膜后積氣提示腹膜后十二指腸或直腸穿孔。第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查（3）CT檢查：能清晰顯示肝、脾、胰、腎等實(shí)質(zhì)性臟器包膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常有無出血或滲出。第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查3、診斷性腹腔穿刺診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。診斷性腹腔穿刺：穿刺點(diǎn)多選臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處，若抽到不凝血，提示有實(shí)質(zhì)性器官破裂出血，若抽到血液迅速凝固，多為穿刺針誤刺血管或血腫所致，若抽到渾濁液體或胃腸內(nèi)容物，提示空腔臟器破裂。若肉眼觀察不能肯定液體實(shí)質(zhì)時，應(yīng)做涂片檢查。對有內(nèi)臟器官損傷而腹腔穿刺陰性者，繼續(xù)觀察病情變化，必要時重復(fù)做腹腔穿刺，或改行腹腔灌洗術(shù)。第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查4、腹腔鏡經(jīng)上述檢查不能確診有腹內(nèi)臟器損傷時，行腹腔鏡檢查。第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天該病員入院當(dāng)天血紅蛋白及血小板都低，當(dāng)時馬上留置胃管及尿管，于13：40在全麻下行脾切除術(shù)，在手術(shù)中靜脈輸入O型紅細(xì)胞2u，靜脈輸入奧硝唑，頭孢西丁，氨溴索等藥物，口服阿司匹林。病員病檢結(jié)果為脾破裂出血伴多發(fā)性小血腫。CT示脾破裂腹腔積液，彩超示腹腔積液。第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天診斷創(chuàng)傷性脾破裂的診斷依據(jù)：①外傷病史；②臨床有內(nèi)出血的表現(xiàn)；③腹腔診斷性穿刺抽出不凝固血液等。脾包膜下裂傷伴包膜下血腫的病例，臨床表現(xiàn)不典型，腹腔穿刺陰性，診斷一時難以確定。對診斷確有困難，傷情允許的患者，采用超聲檢查、CT、核素掃描、或選擇性腹腔動脈造影等幫助明確診斷。脾破裂常合并有其他臟器損傷，如肝、腎、胰、胃、腸等，在診斷和處理時切勿遺漏。第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷肝破裂：在各種腹部損傷中占15%～20%，右肝破裂較左肝多見，肝破裂的致傷因素，病理類型，臨床表現(xiàn)都與脾破裂極為相似。肝、脾破裂的主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和出血性休克，脾破裂時血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明顯。但肝破裂后可能有膽汁進(jìn)入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。肝破裂后，血液有時通過膽管進(jìn)入十二指腸，病人出現(xiàn)黑便或嘔血。超聲和CT是鑒別肝脾破裂的首選方法。第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天處理原則

仍以手術(shù)為主，但應(yīng)根據(jù)損傷的

程度和當(dāng)時的條件，盡可能采用不

同的手術(shù)方式，全部或部分地保留

脾臟。第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療對病情發(fā)展平穩(wěn)，無腹腔脹器合并傷的病人可暫不手術(shù)。第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療下列手術(shù)方式可根據(jù)損傷的具體情況選用：1.脾修補(bǔ)術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。輕微的損傷可用粘合劑止血，效果不滿意者采用修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵步驟是充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，用1～0細(xì)羊腸線或3～0絲線縫扎活動性出血點(diǎn)再縫合修補(bǔ)裂口。修補(bǔ)后的針眼滲血可用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血劑直至出血完全停止。第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療2.部分脾切除術(shù)適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保留者。手術(shù)在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下，切除失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎出血點(diǎn)，切面滲血用止血劑貼敷及熱鹽水紗布壓迫直至完全停止，最后用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療3.全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者。術(shù)前準(zhǔn)備對搶救伴休克的患者有重要意義。輸入適量的血或液體可提高傷員對麻醉和手術(shù)的耐受性。若快速輸入600～800毫升血液，血壓和脈搏仍無改善者，提示仍有繼續(xù)活動性出血，需在加壓快速輸血的同時緊急剖腹控制脾蒂。控制活動性出血后，血壓和脈搏就能很快改善，為進(jìn)一步手術(shù)治療創(chuàng)造了條件。在血源困難的情況下，可收集腹腔內(nèi)積血，經(jīng)過濾后回輸補(bǔ)充血容量。第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天脾修補(bǔ)術(shù)部分脾切除術(shù)

全脾切除術(shù)第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天脾切除后影響

如果行脾切除術(shù)，機(jī)體將喪失一些產(chǎn)生保護(hù)性抗體和從血液中清除不需要的細(xì)菌的能力，結(jié)果，機(jī)體防御感染的能力下降，不久之后，其他臟器增強(qiáng)它們防御感染的能力以代償這種缺失，于是增加的感染風(fēng)險(xiǎn)不會太持久。第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥出血：腹腔引流液顏色鮮紅，每小時引流量〉150ml或者出現(xiàn)皮膚濕冷，脈搏細(xì)速，血壓下降，尿量減少證明腹腔內(nèi)出血及休克，伴有腹脹，全腹壓痛，反跳痛明顯腹膜刺激癥。因此護(hù)理中要嚴(yán)密觀察患者腹部變化。第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥感染：表現(xiàn)為術(shù)后高熱左季肋區(qū)扣痛，體溫升高，可能出現(xiàn)腹腔或切口感染，及肺部感染。由于術(shù)后懼怕傷口疼痛而不敢咳嗽，易發(fā)生肺部肺部感染。切口敷料滲血滲液，易造成周圍皮膚紅腫熱痛，切口感染。第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥血栓：脾切除術(shù)后，血小板計(jì)數(shù)上升達(dá)50×10，血液處于高凝狀態(tài)，易雙下肢發(fā)生血栓。同時觀察有無腹痛，腹脹，便血，惡心，嘔吐，以防發(fā)生腸系膜血栓。嚴(yán)密檢測血小板，協(xié)助患者早期活動四肢，指導(dǎo)患者正確的床上活動。第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥胰漏：嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量，嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)腹痛，腹脹，嘔吐等癥狀，并行血尿淀粉酶檢查，檢測胰腺功能的穩(wěn)定性。第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理1、術(shù)前護(hù)理措施：

(1)嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)傷員病情變化：把病人的脈率、血壓、神志、氧飽和度(SaO2)及腹部體征作為常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目，建立治療時的數(shù)據(jù)，為動態(tài)監(jiān)測病人生命體征提供依據(jù)。

(2)補(bǔ)充血容量：建立兩條靜脈通路，快速輸入平衡鹽液及血漿或代用品，擴(kuò)充血容量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，改善休克狀態(tài)。

第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理(3)保持呼吸道通暢：及時吸氧，改善因失血而導(dǎo)致的機(jī)體缺氧狀態(tài)，改善有效通氣量，并注意清除口腔中異物、假牙，防止誤吸，保持呼吸道通暢。

(4)密切觀察病人尿量變化：懷疑脾破裂病員應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿管，觀察單位時間的尿量，如尿量＞30ml/h，說明病員休克已糾正或處于代償期。如尿量＜30ml/h甚至無尿，則提示病人已進(jìn)入休克或腎功能衰竭期。(5)術(shù)前準(zhǔn)備：觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血(48小時內(nèi)輸血超過1200m1)或有其他臟器損傷，應(yīng)立即做好藥物皮試、備血、腹部常規(guī)備皮等手術(shù)前準(zhǔn)備。第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理2、心理護(hù)理對病人要耐心做好心理安撫，讓患者知道手術(shù)的目的、意義及手術(shù)效果，消除緊張恐懼心理，還要盡快通知家屬并取得其同意和配合，使病人和家屬都有充分的思想準(zhǔn)備，積極主動配合搶救和治療。第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理3、術(shù)后護(hù)理

(1)體位：術(shù)后應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管，如清醒后血壓平穩(wěn)，病情允許可采取半臥位，以利于腹腔引流?；颊卟坏眠^早起床活動。一般需臥床休息10～14天。以B超或CT檢查為依據(jù)，觀察脾臟愈合程度，確定能否起床活動。

(2)密切觀察生命體征變化：按時測血壓、脈搏、呼吸、體溫，觀察再出血傾向。部分脾切除患者，體溫持續(xù)在38℃～40℃2～3周，化驗(yàn)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，稱為“脾熱”。對“脾熱”的病人，按高熱護(hù)理及時給予物理降溫，并補(bǔ)充水和電解質(zhì)。

第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理(3)管道護(hù)理：保持大靜脈留置管輸液通暢，保持無菌，定期消毒。保持胃管、導(dǎo)尿管及腹腔引流管通暢，妥善固定，防止脫落，注意引流物的量及性狀的變化。若引流管引流出大量的新鮮血性液體，提示活動性出血，及時報(bào)告醫(yī)生處理。

(4)改善機(jī)體狀況，給予營養(yǎng)支持：術(shù)后保證病人有足夠的休息和睡眠，禁食期間補(bǔ)充水、電解質(zhì)，避免酸堿平衡失調(diào)，腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，靜脈滴注復(fù)方氨基酸、血漿等，保證機(jī)體需要，促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥。第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天觀察期間特別注意不要隨意搬動患者，以免加重病情。不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋病情。治療措施包括：輸血補(bǔ)液，防止休克;應(yīng)用廣譜抗生素;禁食’胃腸減壓約2-3周后可以下床活動，恢復(fù)3月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動。第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天禁食水禁止痛禁灌腸禁瀉藥禁用嗎啡類止痛藥物，以免掩蓋病情；禁食水，禁灌腸，禁瀉藥以免增加消化道負(fù)擔(dān)或造成炎癥擴(kuò)散。腹腔內(nèi)出血：嚴(yán)密觀察休克癥狀，積極補(bǔ)液治療。第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后拔除引流管的指征術(shù)后3-5天腹腔引流量少于10ml可拔管術(shù)后3-5天腸蠕動恢復(fù)可拔胃管術(shù)后患者清醒能自行排尿后給予拔除尿管第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷1.體液不足與外傷失液，失血有關(guān)。2.疼痛與疾病本身及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)3知識缺乏與病員急診入院和缺乏相關(guān)疾病的知識有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疾病有關(guān)5.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)6.自理受限與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：有感染、靜脈血栓、管道脫落的危險(xiǎn)第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天P1.體液不足與外傷失液，失血有關(guān)。目標(biāo)：病員未發(fā)生休克或休克得到糾正護(hù)理措施:⑴積極建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑按時完成補(bǔ)液量。⑵密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。⑶給予氧氣吸入，準(zhǔn)確記錄出入量，保暖。⑷積極作好術(shù)前準(zhǔn)備:備皮、備血、藥敏、禁飲、置管。評價：休克得到糾正第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷P2.疼痛與疾病本身及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)目標(biāo)：病人疼痛有所緩解措施：1.評估病人疼痛的部位，程度，性質(zhì)。

2.指導(dǎo)病人采取舒適的體位，可深呼吸，分散注意力等方法來緩解

3.定時予以靜脈鎮(zhèn)痛泵加壓一次評價：病人疼痛得到緩解

第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷P3知識缺乏與病員急診入院和缺乏相關(guān)疾病的知識有關(guān)目標(biāo)：患者基本掌握該疾病的相關(guān)知識，及相關(guān)的藥物知識措施：1病人入院后，熱情接待，詳細(xì)介紹環(huán)境，減少患者的陌生感2加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵患者及家屬參與醫(yī)療3加強(qiáng)溝通，給予心理安慰，鼓勵患者家屬給予患者提供心理支持4告知患者相關(guān)疾病的知識，增強(qiáng)患者治療疾病的信心評價：患者基本掌握該疾病的相關(guān)知識，及相關(guān)的藥物知識第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷P4.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疾病有關(guān)目標(biāo)：病人在院期間營養(yǎng)供給能滿足生理需要量措施：①評估病人營養(yǎng)失調(diào)的原因。②遵醫(yī)囑給予病人高營養(yǎng)靜脈輸入。③可經(jīng)口進(jìn)食后，予以高蛋白、高纖維素、易消化的飲食，由少量多餐，由稀到稠，逐步恢復(fù)正常飲食。評價：病人在院期間的營養(yǎng)能滿足生理需要。第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷P5.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：病人焦慮緩解措施：①評估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。②積極主動關(guān)心病人，鼓勵病人表達(dá)內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。③取得病人家屬的配合，有針對性的對病人進(jìn)行疏導(dǎo)，介紹病人認(rèn)識同病區(qū)同種疾病的患者認(rèn)識，交流以減輕病人緊張，焦慮的心情，并指導(dǎo)病人要有戰(zhàn)勝疾病的信心。評價：病人焦慮明顯減輕 第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷P6自理受限與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān)目標(biāo)：病員住院期間得到妥善的照顧護(hù)理措施:⑴評估病人的自理能力，鼓勵最大限度地完成自理活動。⑵每日用溫?zé)崴料春笥?0%酒精在局部受壓處按摩，每2~4小時協(xié)助翻身1次。第55頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷⑶各種操作輕柔，有便意時提供便器。⑷翻身時防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。評價：病員住院期間得到妥善的照顧，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。第56頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷P7.潛在并發(fā)癥：有感染、靜脈血栓、管道脫落、腸梗阻的危險(xiǎn)目標(biāo)：病員住院期間無并發(fā)癥發(fā)生措施：（1）、保持病室環(huán)境清潔，按時開窗通風(fēng)，限制陪護(hù)。（2）、合理使用抗生素，預(yù)防多重耐藥菌感染；（3）、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防口腔及泌尿系感染；第57頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷（4）、密切觀察病情變化，按時測量體溫，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報(bào)醫(yī)生并處理，查明原因。（5）、保持引流管固定、通暢，向患者及家屬講解翻身的注意事項(xiàng)及避免牽拉引流管（6）、指導(dǎo)患者及家屬按摩受壓的部位，盡早下床活動。（7）更換輸液部位，需要靜脈高營養(yǎng)輸入，置靜脈留置針。第58頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷（8）加強(qiáng)腹部體征的觀察，認(rèn)真聽取病員的主訴，注意病員肛門排氣排便情況，并指導(dǎo)病員早期下床活動。評價：病員住院期間未發(fā)生感染第59頁,共64頁，2024年2月25日，星期天健康教育入院宣教：1、病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)生和護(hù)士、規(guī)章制度、服務(wù)項(xiàng)目。

2、根據(jù)病情，解釋相關(guān)治療、護(hù)理措施的目的及配合要點(diǎn)：(1）吸氧：提高患者血氧含量及動脈血