老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略課件

老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略福建省立醫(yī)院呂心陽(yáng)老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年患者營(yíng)養(yǎng)支持策略老年人的生理特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)需求狀況老年患者營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和現(xiàn)狀老年患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要性老年患者營(yíng)養(yǎng)支持策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略不同地區(qū)老年的標(biāo)準(zhǔn)地區(qū)老年前期（中年人）老年（老年人）老壽期（高齡老人）發(fā)達(dá)的國(guó)家45-6465-8990以上發(fā)展中國(guó)家45-5960-7980以上為1982年，聯(lián)合國(guó)“老齡問題世界大會(huì)”將老年年齡的界限定義60歲。WHO提出新的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)：44以下：青年人；45-59：中年人；60-74：年輕老人；75以上：老年人；90以上：長(zhǎng)壽老人老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略人類進(jìn)入老齡化國(guó)際上通?？捶ㄊ?，當(dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)60歲以上老年人口占人口總數(shù)的10%，或65歲以上老年人口占人口總數(shù)的7%，即意味著這個(gè)國(guó)家或地區(qū)的人口處于老齡化社會(huì)。老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略中國(guó)是世界上唯一的老年人口過億的國(guó)家，每100個(gè)人中就有14位60歲以上老年人。截至2011年末，中國(guó)內(nèi)地有1.85億60歲及以上老人，65歲及以上人口也達(dá)到1.23億，占總?cè)藬?shù)的9.1%。老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年人的生理特點(diǎn)器官功能減退消化系統(tǒng)：食欲下降，咀嚼及吞咽功能減退，胃腸蠕動(dòng)減退，消化液分泌減少心、腦、肝、腎功能均隨年齡增高而下降身體組成變化LBM（瘦組織群）下降，脂肪分解代謝下降，常伴肥胖、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等慢性疾病骨密度降低新陳代謝降低基礎(chǔ)代謝降低，比中年人降低10-15%合成代謝相對(duì)減少，分解代謝相對(duì)增加自由基清除率降低，對(duì)各臟器產(chǎn)生慢性損害老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年患者的營(yíng)養(yǎng)需求狀況老年患者能量需求=BEE*創(chuàng)傷因子男性：BEE（kcal/d)=66.47+13.75W+5H-6.67A女性：BEE（kcal/d)=66.51+9.56W+1.85H-6.67A（W:體重；H：身高；A：年齡）手術(shù)種類應(yīng)激因子無并發(fā)癥的大手術(shù)1.0-1.1中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎1.25嚴(yán)重?fù)p傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭1.3-1.6燒傷面積>40%2.0老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略在創(chuàng)傷、感染、休克等應(yīng)激期，可給予“允許性低熱量供給（15-20kcal/kg/d）”；待應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，可適當(dāng)增加能量至20-30kcal/kg/d.老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年患者的營(yíng)養(yǎng)需求狀況蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)日需要量：1.0-1.2g/kg,在手術(shù)、感染等應(yīng)激時(shí)，適當(dāng)提高。盡量提供高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白蛋白不低于50%。脂肪：健康老年人的脂肪供能比不超過20-30%，應(yīng)增加單不飽和酸比例，控制n-6多不飽和脂肪酸的攝入量，同時(shí)減少飽和脂肪酸攝入（甘油三酯<1g/kg)碳水化合物：碳水化合物供能比不易高于60%多糖為主，盡量減少快速升高血糖的單糖和雙糖的攝入《實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》2006，吳肇漢老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年患者的營(yíng)養(yǎng)需求狀況膳食纖維：應(yīng)補(bǔ)充適量的膳食纖維，維護(hù)正常腸道功能。（A級(jí)證據(jù)）（ESPEN2009）Dietaryfibercancontributetothenormalisationofbowelfunctionintube-feedelderlypatients.（A）礦物質(zhì)、微量元素和維生素：某些微營(yíng)養(yǎng)素(如維生素D、包括維生素B6、B12、葉酸在內(nèi)的B族維生素、Ca等)需求量高于普通成年人，補(bǔ)充抗氧化劑清除自由基，包括：

類胡蘿卜素、維生素C、E、Zn、Se、Cr等水：及時(shí)補(bǔ)充水分，推薦量30ml/kg/day，防止血液濃縮老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年患者營(yíng)養(yǎng)支持策略老年人的生理特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)需求狀況老年病人營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和現(xiàn)狀老年病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要性老年病人營(yíng)養(yǎng)支持策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年?duì)I養(yǎng)不良臨床特點(diǎn)和現(xiàn)狀患病率高

病人多癥狀少、不典型

早期就診較難并發(fā)癥多

死亡率隨之增高治療個(gè)體化治療方法多樣化治療依從性差療效達(dá)標(biāo)較差多、難、高、雜、差老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略住院病人營(yíng)養(yǎng)不良情況老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年?duì)I養(yǎng)不良臨床特點(diǎn)和現(xiàn)狀患病率高

病人增多癥狀少、不典型

早期就診較難并發(fā)癥多

死亡率隨之增高治療個(gè)體化治療方法多樣化治療依從性差

療效達(dá)標(biāo)較差

多、難、高、雜、差老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略一項(xiàng)中國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(CSPEN)的調(diào)查數(shù)據(jù)表明：即使在中心城市的大型醫(yī)院，約37.8%的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)病人（如神經(jīng)科26.5%），不能得到營(yíng)養(yǎng)支持科室營(yíng)養(yǎng)不良（％）營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（％）營(yíng)養(yǎng)支持（-3天）營(yíng)養(yǎng)支持（>5天）營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)支持比例（％）普通外科12.450.013.226.439.6(+10.4)胸外科15.142.09.820.129.9(-12.1)呼吸20.537.95.27.712.9(-25)消化27.246.810.821.932.7(-14.1)腎科30.043.01.24.65.8(37.2)神經(jīng)科11.337.84.07.311.3(-26.5)平均19.442.97.414.7.22.1(-20.8)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)不良及治療現(xiàn)狀老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略營(yíng)養(yǎng)狀況與并發(fā)癥關(guān)系

營(yíng)養(yǎng)良好病人營(yíng)養(yǎng)不良病人N=2455N=1557肺部感染2889尿路感染1234創(chuàng)口感染63142敗血癥822腹腔膿腫1132切口裂開1644吻合口瘺825肺功能不全2250深靜脈血栓48總計(jì)172(7.0%)446(28.6%)老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年?duì)I養(yǎng)不良臨床特點(diǎn)和現(xiàn)狀患病率高

病人多癥狀少、不典型

早期就診較難并發(fā)癥多

死亡率隨之增高治療個(gè)體化治療方法多樣化治療依從性差療效達(dá)標(biāo)較差多、難、高、雜、差老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年?duì)I養(yǎng)不良臨床特點(diǎn)和現(xiàn)狀患病率高

病人多癥狀少、不典型

早期就診較難并發(fā)癥多

死亡率隨之增高治療個(gè)體化治療方法多樣化治療依從性差療效達(dá)標(biāo)較差多、難、高、雜、差老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年患者營(yíng)養(yǎng)支持策略老年人的生理特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)需求狀況老年病人營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和現(xiàn)狀老年病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要性老年病人營(yíng)養(yǎng)支持策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要性老年病人營(yíng)養(yǎng)不良帶來的危害ESPEN指南指出：

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的老年病人應(yīng)早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年病人的臨床益處老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年患者營(yíng)養(yǎng)不良帶來的危害

老年患者營(yíng)養(yǎng)不良感染骨折跌倒延長(zhǎng)住院時(shí)間增加死亡風(fēng)險(xiǎn)降低能動(dòng)性抑郁GazzottiC,etal.AgeandAgeing,2003.老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略對(duì)3200名年齡78-103歲入院患者的研究LayerM.ClinNutr2009患者營(yíng)養(yǎng)攝入量和院內(nèi)死亡率相關(guān)由研究可見：隨著老年患者攝入量的減少，院內(nèi)死亡率上升明顯。老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年病惡液質(zhì)-1年生存率研究由研究可見：患者生存率隨著體重(BMI)的減輕而下降老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年病人應(yīng)早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)“存在營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，應(yīng)給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，增加能量、蛋白質(zhì)和微營(yíng)養(yǎng)素的攝入，以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生存率。（A）”只要條件允許管飼，老年患者即可從中獲益（A）－ESPEN指南（2006）

D.Volkert,etal.ClinicalNutrition(2006)25,330–360老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以給老年人病人

帶來廣泛的臨床益處D.Volkert,etal.ClinicalNutrition(2006)25,330–360ESPEN指南（2006）

老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顯著改善老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)包括62項(xiàng)隨機(jī)和半隨機(jī)研究（排除因癌癥或危重治療康復(fù)的患者），共10187例老年患者的薈萃分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理相比，出院后老年患者繼續(xù)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，MilneAC,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009Apr15;(2):CD003288.與常規(guī)護(hù)理相比，含蛋白和熱量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顯著增加老年患者體重，平均增加2.2%對(duì)照更好治療更好老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略MilneAC,PotterJ,AvenellA.CochraneDatabaseSystRev2002;CD003288.相比對(duì)照組，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的住院時(shí)間縮短了3.5d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)縮短老年患者住院時(shí)間治療更好對(duì)照更好老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年患者營(yíng)養(yǎng)支持策略老年人的生理特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)需求狀況老年病人營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和現(xiàn)狀老年病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要性老年病人營(yíng)養(yǎng)支持策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年病人營(yíng)養(yǎng)支持策略

應(yīng)對(duì)入院患者及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NRS2002評(píng)分≧3分，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，或MNA<23.5，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃；老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略常用營(yíng)養(yǎng)篩查工具主觀全面評(píng)定 （SubjectiveGlobeAssessment,SGA）微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

(MiniNutritionalAssessment,MNA)營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具 (MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 （NutritionRiskScreening,NRS2002）老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略

NRS2002可用于篩查營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) NRS2002是基于128向隨機(jī)對(duì)照研究循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，2003年由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出并推薦使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具； 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦NRS2002作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略營(yíng)養(yǎng)不足（Undernutrition）1、小于65歲，BWI小于18kg/m2

大于65歲，BWI小于22kg/m22、體重減輕3公斤（4個(gè)月內(nèi)）3、血白蛋白水平小于35g/LPoelsBJ,etal.DisabilRehabil.2006;28:637-643JohnnsonAC,etal.Stroke2008,39:918-9233個(gè)月中體重減輕10%以上體重指數(shù)小于80%白蛋白水平低于30g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白水平低于150mg/L前白蛋白水平低于100mg/L

YooSH,ArchiveNeurol2008,65:39-43老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況影響疾?。ɑ蚴中g(shù)）臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn) ---已有營(yíng)養(yǎng)不良（不足）的患者 ---因疾病、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)改變的患者 ---營(yíng)養(yǎng)需要量增加的患者老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）首次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：是否BMI<20.5？

近3個(gè)月是否有體重下降？過去一周是否有攝食減少？是否有嚴(yán)重疾?。ㄈ缧鐸CU治療）？如果有任何一項(xiàng)為“是”，則進(jìn)入二次篩查

老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略二次篩查－NRS2002總評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分＋營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分＋年齡評(píng)分（若70歲以上加1分）總評(píng)分老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略NRS2002：疾病嚴(yán)重程度的定義

1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)

2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)

3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過人工營(yíng)養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略NRS2002：營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分

0分正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情況差重度（3分）1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（3個(gè)月內(nèi)體重下降15％）或BMI<18.5并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的10－25％＊3項(xiàng)問題任一個(gè)符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略總評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)治療總評(píng)分

3：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需營(yíng)養(yǎng)支持治療重度營(yíng)養(yǎng)不良（評(píng)分

3）重度疾?。ㄔu(píng)分

3）中度營(yíng)養(yǎng)不良+輕度疾?。ㄔu(píng)分為2+1）輕度營(yíng)養(yǎng)不良+中度疾?。ㄔu(píng)分為1+2）

老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年患者營(yíng)養(yǎng)支持策略老年人的生理特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)需求狀況老年病人營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和現(xiàn)狀老年病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要性老年病人營(yíng)養(yǎng)支持策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年病人營(yíng)養(yǎng)支持策略

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，

當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需求時(shí)以腸外營(yíng)養(yǎng)作為補(bǔ)充；結(jié)合老年代謝、器官功能、疾病決定營(yíng)養(yǎng)配方，

標(biāo)準(zhǔn)均衡型營(yíng)養(yǎng)配方適合于大多數(shù)老年病人；營(yíng)養(yǎng)配方中應(yīng)包含混合型膳食纖維；多數(shù)老年患者熱卡需求總量略低于普通病人；積極進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與調(diào)整。老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年患者營(yíng)養(yǎng)支持策略老年人的生理特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)需求狀況老年病人營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和現(xiàn)狀老年病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要性老年病人營(yíng)養(yǎng)支持策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。國(guó)內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)－外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。中國(guó)實(shí)用外科雜志。2003：老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略內(nèi)毒素及細(xì)菌（損害）腸粘膜屏障（對(duì)抗損害）

內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對(duì)結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑GALT老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略EN后

結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，

腸腺排列緊密，

間質(zhì)均勻TPN后：

結(jié)腸粘膜層相對(duì)變薄，

腸腺排列疏松，

間質(zhì)稀少吳文溪等，1999<世界華人消化雜志>維護(hù)胃腸道功能：老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略EN維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機(jī)械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，保持黏膜的生物屏障；有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障。促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌。研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量20%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國(guó)家基本藥物目錄】，2002年版