氣管插管護(hù)理

關(guān)于氣管插管護(hù)理一、氣管導(dǎo)管的構(gòu)成1、氣管導(dǎo)管都是質(zhì)地堅(jiān)韌、無(wú)毒性，對(duì)咽、喉、氣管等組織無(wú)刺激，也不會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)。一般都是用聚乙烯，聚氯乙烯或橡膠等材料第2頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、套囊：是氣管插管的防漏裝置，即可防止嘔吐物、血液或口咽分泌物流入氣管，也可防止控制呼吸時(shí)漏氣?？勺猿錃饪谧⑷?-8ml空氣。如持續(xù)受壓72h，有可能?chē)?yán)重?fù)p害氣管壁，甚至造成氣管食管漏。所以長(zhǎng)時(shí)間插管，應(yīng)每4小時(shí)放氣5-10分鐘為宜。第3頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、銜接管：由硬塑料制成，直接接在氣管導(dǎo)管的外口，以便隨時(shí)與呼吸機(jī)相接。4、牙墊：氣管插管后應(yīng)用牙墊墊于磨牙間，防止麻醉初醒或病人煩躁時(shí)咬閉氣管導(dǎo)管?？捎脩?yīng)塑料、橡膠或木條自制成長(zhǎng)4cm，比氣管導(dǎo)管略粗的圓條第4頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、氣管插管的適應(yīng)癥適用于全身麻醉、呼吸困難、呼吸衰竭的治療以及心肺復(fù)蘇等。第5頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、氣管插管的禁忌癥

喉頭水腫及氣道急性炎癥主動(dòng)脈瘤壓迫氣管有明顯的出血傾向者第6頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管內(nèi)插管術(shù)是將特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。第7頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管內(nèi)插管術(shù)（目的）

（保護(hù)氣道）是建立人工氣道、進(jìn)行人工通氣的最常用方法。（防止誤吸）便于清除呼吸道分泌物。（正壓通氣）維持氣道通暢，減少氣道阻力，保證有效的通氣量。面罩吸氧仍呼吸困難，為給氧、加壓人工呼吸、氣管內(nèi)給藥提供條件。第8頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、氣管插管的方法插管的方法，根據(jù)插管途徑，分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔插管兩種；亦可依據(jù)插管時(shí)是否利用喉鏡暴露聲門(mén)，分為明視和盲插兩類(lèi)，病員清醒，則稱(chēng)為清醒插管。第9頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)口氣管插管：操作簡(jiǎn)單、插入迅速、管徑較粗，易吸痰；但患者耐受性差、口腔護(hù)理較困難。經(jīng)鼻氣管插管因不通過(guò)咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者較易接受，不影響經(jīng)口進(jìn)食，而且容易固定,便于口腔護(hù)理；但導(dǎo)管相對(duì)小而長(zhǎng)，不利于引流和吸痰，易導(dǎo)致痰栓堵塞。第10頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管內(nèi)插管術(shù)物品準(zhǔn)備簡(jiǎn)易呼吸囊氣管導(dǎo)管喉鏡其它：管芯、牙墊、手套、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、膠布、寸帶等。第11頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)易呼吸囊第12頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管導(dǎo)管、管芯第13頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天喉鏡第14頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

經(jīng)口腔明視插管術(shù)

經(jīng)口腔明視氣管插管，臨床上應(yīng)用最廣。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，當(dāng)咬肌松弛，咽喉反射減弱或消失，即可進(jìn)行插管第15頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

操作步驟1、擺放體位：

病人取仰臥位，清除松動(dòng)牙齒及義齒，清除口腔異物或分泌物，用抬頦推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線（頸椎傷患者除外）。第16頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、面罩加壓給氧：

使用簡(jiǎn)易呼吸器面罩加壓給氧2～3分鐘（交予助手操作），使血氧飽和度保持在95%以上，保證氣管插管時(shí)體內(nèi)具有一定氧含量。

第17頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、暴露聲門(mén)：

打開(kāi)喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開(kāi)病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側(cè)向左推開(kāi)舌體后居中，以避免舌體阻擋視線。緩慢地沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口、懸雍垂（第一解剖標(biāo)志）、再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見(jiàn)到咽和會(huì)厭（第二解剖標(biāo)志），行至?xí)捄蜕喔g，左手上提，挑起會(huì)厭，暴露聲門(mén)。第18頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

注意：

1、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；

2、不要把牙齒作為支點(diǎn)而挑起會(huì)厭。第19頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、插入氣管導(dǎo)管：操作者用右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進(jìn)入，將導(dǎo)管前端沿著喉鏡氣管槽插入口腔，對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)后，輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，直至套囊完全進(jìn)入聲門(mén)。請(qǐng)助手幫助將導(dǎo)絲拔除，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入3-5cm，插管時(shí)導(dǎo)管尖端距門(mén)齒距離通常在21～23cm。

第21頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

注意氣管導(dǎo)管不可送入過(guò)深，以防止進(jìn)入單側(cè)主支氣管造成單側(cè)通氣。第22頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、確認(rèn)導(dǎo)管位置：1、直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)，出現(xiàn)嗆咳。2、給導(dǎo)管氣囊充氣后壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流3、給導(dǎo)管氣囊充氣后人工通氣時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)起伏，聽(tīng)診雙肺可聽(tīng)到有清晰的肺泡呼吸音4、吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)“白霧”樣變化5、可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮6、如能監(jiān)測(cè)呼氣末分壓（ETCO2）。第23頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、固定導(dǎo)管：放置牙墊喉將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰。第24頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、固定導(dǎo)管：

放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰。第25頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管導(dǎo)管的深度氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突上2-3cm，可經(jīng)X線或纖維支氣管鏡證實(shí)位置。男性：門(mén)齒不超過(guò)22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。第26頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管插管：X線確認(rèn)正確第27頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天不正確第28頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、氣管插管術(shù)后護(hù)理第29頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、氣管插定管的固定

質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。寸帶固定不宜過(guò)緊，以防官腔變形，定時(shí)測(cè)量氣管插管與在門(mén)齒前的刻度，并記錄。同時(shí)用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時(shí)自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護(hù)理。第30頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、保持氣管導(dǎo)管通暢及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物；及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水；妥善固定呼吸機(jī)管路。第31頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸痰吸痰通常是指吸出人工氣道內(nèi)的痰液，但是完整的吸痰還應(yīng)包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。吸痰的作用：保持呼吸道通暢，清除呼吸道及套管內(nèi)分泌物，避免痰液形成結(jié)痂阻塞氣道。吸痰時(shí)機(jī)：非定時(shí)性吸痰技術(shù)第32頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸痰時(shí)機(jī)采用非定時(shí)性吸痰技術(shù)可以減少定時(shí)吸痰的并發(fā)癥，如粘膜的損傷、氣道痙攣等，減少患者的痛苦。非定時(shí)性吸痰技術(shù)：先判斷患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工氣道內(nèi)、口腔或鼻腔內(nèi)，可聽(tīng)到痰鳴音，患者煩躁不安，心率和呼吸頻率加快，咳嗽，呼吸機(jī)的吸氣峰壓增高，出現(xiàn)峰壓報(bào)警，血氧飽和度下降等。第33頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸痰注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作；吸痰前后聽(tīng)診雙肺呼吸音；吸痰前后應(yīng)給予100%的氧氣吸入2min；每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s；每次吸痰做到一人一次一管一手套；吸痰期間應(yīng)密切觀察生命體征的變化；吸痰、霧化裝置及用物應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用。第34頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)氣管插管吸痰的操作要點(diǎn)聽(tīng)診雙肺呼吸音，給予100%氧氣吸入；檢查、調(diào)節(jié)負(fù)壓0.02-0.04MPa，連接吸痰管;斷開(kāi)呼吸機(jī)延長(zhǎng)管與氣管導(dǎo)管，快速插入吸痰管，關(guān)閉吸痰管側(cè)孔，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉吸痰管，注意觀察痰液的性狀；連接呼吸機(jī)延長(zhǎng)管，再次給予100%氧氣吸入；吸凈口鼻腔分泌物，關(guān)閉負(fù)壓；整理床單元，手消、記錄。第35頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天判斷痰液粘稠度的方法和臨床意義

痰液的粘稠度程度反映不同的臨床情況，在吸痰過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真觀察痰液的形狀；根據(jù)痰液在吸痰管玻璃接頭處的形狀和玻璃管內(nèi)壁的附著情況，可將痰液的粘度分為3度：第36頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留；提示：感染較輕，如量過(guò)多，提示氣管滴注過(guò)量，濕化過(guò)度；處理：可適當(dāng)降低濕化溫度或減少滴入量和次數(shù)，同時(shí)應(yīng)注意增加吸痰且每次吸痰時(shí)將痰液吸凈。第37頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示：有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道。第38頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示：有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無(wú)效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過(guò)干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時(shí)采取措施。第39頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防感染1、體位：病情允許的情況下，抬高床頭30°至45°，可預(yù)防墜積性肺炎。鼻飼的病人可預(yù)防胃內(nèi)容物反流。2、病房管理；3、口腔護(hù)理；4、及時(shí)吸痰。第40頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、保持氣道內(nèi)濕潤(rùn)

建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。第41頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)上配備的加溫和濕化裝置。濕化器的溫度一般控制在32-35℃為宜保證充足的液體入量：呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，既使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分會(huì)因進(jìn)入到失水的組織而仍然處于失水狀態(tài)。濕化液：必須用蒸餾水，不可用生理鹽水，以免氯化鈉沉積在氣管壁上，影響纖毛活動(dòng)。第42頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天濕化滿(mǎn)意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。第43頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、隨時(shí)了解氣管導(dǎo)管的位置病人回ICU后，可通過(guò)聽(tīng)診雙肺呼吸音或X線了解導(dǎo)管位置和深度，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺，需及時(shí)調(diào)整。第44頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、氣囊松緊適宜氣囊管理是人工氣道管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，氣囊充氣可封閉導(dǎo)管、套管與氣管壁間隙，對(duì)防止機(jī)械通氣時(shí)氣道漏氣，避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，防止氣體由上呼吸道返流，保證有效通氣量，防止氣道粘膜損傷有非常重要的意義。最適宜的氣道壓力為20cmH2O—25cmH2O

第45頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天第46頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣囊的種類(lèi)：低容高壓氣囊、高容低壓氣囊、海棉氣囊。氣囊的作用：封閉氣道，固定插管，防止氣道粘膜損傷，防止口鼻腔及胃內(nèi)容物進(jìn)入氣道封閉氣囊的方法：最小閉合容量技術(shù)MLT、最小漏氣技術(shù)MOV。第47頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天最小閉合容量技術(shù)：即氣體剛能封閉氣道，聽(tīng)不到漏氣聲后再注如0.5ml為宜，一般注氣7-10ml。最小漏氣技術(shù)：即氣囊充氣量最好使氣囊和氣管壁之間，在吸氣高峰時(shí)允許漏氣50ml左右，這樣使氣管壁受壓部位的缺血最輕。第48頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、拔管程序：（1）拔管指征：1.血壓平穩(wěn)；2.呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率在20次/min以?xún)?nèi)；3.自主咳嗽反射；4.吞咽反射恢復(fù)；5.最小的FIO2（＜40%）氧合正常；6.自主呼吸，潮氣量正常（3-5ml/Kg），脫氧5min，氧飽和度維持95%以上（不低于術(shù)前3～5%或接近術(shù)前水平），在某些情況下，吸氧40-50%能維持氧飽和度也可考慮拔管，但要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)SpO2；7.適當(dāng)?shù)囊庾R(shí)水平（如呼之能反應(yīng)、執(zhí)行簡(jiǎn)單指令或完全清醒）第49頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管。（3）吸出口腔分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，并用呼吸囊加壓給氧一分鐘。（4）解除固定氣管導(dǎo)管的寸帶與膠布，置吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。第50頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天7、拔管后護(hù)理：監(jiān)測(cè)指脈氧，觀察病人有無(wú)鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)。拔管后半小時(shí)復(fù)查血?dú)?，給予拍背體療，霧化吸入。第51頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔管方法：1.先將氣管內(nèi)分泌物吸除干凈，每次吸引時(shí)間不超過(guò)10

～20秒，再將口腔內(nèi)分泌物吸除干凈，充分吸氧后邊輔助呼吸邊拔管，拔管后迅速將口腔內(nèi)殘留分泌物吸凈，檢查呼吸道是否通暢，并聽(tīng)雙肺呼吸音，監(jiān)測(cè)

SpO2。2.頭頸、咽喉部手術(shù)、病?；颊摺⒛赀~體胖者、飽胃后的急診患者，均需要患者清醒后始考慮拔管。3.麻醉過(guò)淺時(shí)拔管前2分鐘靜注利多卡因1mg/kg，以防止嗆咳、喉痙攣、高血壓和心動(dòng)過(guò)速。4.拔管前應(yīng)備好加壓面罩及氣管插管等器械，以備不測(cè)第52頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、并發(fā)癥⒈咽喉疼痛，聲音嘶啞。⒉喉炎及喉頭水腫，重者可用抗生素、激素和高滲葡萄糖治療，發(fā)生呼吸道梗阻時(shí)應(yīng)做緊急氣管切開(kāi)。⒊牙齒松動(dòng)、脫落。⒋頸部皮下或縱隔氣腫，其原因與管芯或喉鏡插入過(guò)深，以及與氣管導(dǎo)管套囊長(zhǎng)期壓迫局部組織有關(guān)。⒌呼吸道梗阻與下列因素有關(guān)：喉痙攣；導(dǎo)管過(guò)細(xì)致缺氧和二氧化碳儲(chǔ)積；導(dǎo)管扭折或因痰和血痂堵塞；導(dǎo)管插入過(guò)深；導(dǎo)管滑脫。呼吸道梗阻一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)查明原因，并處理。⒍肺炎及支氣