神經(jīng)內(nèi)科常見護(hù)理常規(guī)

關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科常見護(hù)理常規(guī)一、神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)二、神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的護(hù)理第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、概念：神經(jīng)系統(tǒng)疾病是指神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌由于感染、血管病變、腫瘤、外傷、中毒、免疫障礙、變性遺傳、先天發(fā)育異常、營養(yǎng)缺陷、代謝障礙等引起的疾病。二、臨床特點(diǎn)：病人常出現(xiàn)昏迷、癱瘓、抽搐、吞咽困難、呼吸衰竭等癥狀.第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

(三)神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點(diǎn)(一)、意識(shí)狀態(tài)：反映病情的輕重，重點(diǎn)護(hù)理觀察項(xiàng)目之一。確定意識(shí)障礙的程度或類型意識(shí)障礙程度的分類各家未完全統(tǒng)一，常用的方法有：

1．臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。

2.按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為：（1）嗜睡是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又恢復(fù)入睡。（2）昏睡（混蝕）較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（3）昏迷意識(shí)活動(dòng)喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分二度：淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天(二)、瞳孔：正常瞳孔直徑3-4mm，對光反應(yīng)靈敏。（小于2毫米為瞳孔縮小,大于5毫米為瞳孔散大。）嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，對光反應(yīng)消失，同時(shí)出現(xiàn)昏迷；當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強(qiáng)直，表示為腦疝晚期。(三).生命體征：重危或腦室引流手術(shù)后患者定時(shí)測血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生。丘腦下部損傷，體溫常明顯升高。

1.正常人在安靜狀態(tài)下，脈搏為60—100次／分(一般為70—80次／分)。當(dāng)心功能不全、休克、高熱、嚴(yán)重的貧血和疼痛、甲狀腺危象、心肌炎，以及阿托品等藥物中毒時(shí)，心率和脈搏顯著加快。當(dāng)顱內(nèi)壓增高、完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，脈搏減慢。

第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2

血壓(指肱動(dòng)脈壓)是衡量心血管功能的重要指標(biāo)之一。當(dāng)收縮壓和舒張壓均低于正常值下限(80／60毫米汞柱)時(shí)，應(yīng)考慮可能為急性周圍循環(huán)衰竭、心機(jī)梗塞、心臟衰竭、急性心包填塞等。當(dāng)高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高時(shí)，血壓常在200／120毫米汞柱以上。3.

正常人在安靜時(shí)，呼吸均勻，為16—20次／分。若超過24次／分，即為呼吸過速，如在嚴(yán)重的肺部病變、心力衰竭、高燒、貧血時(shí)。低于10次／分，稱為呼吸過緩，常見于安眠藥中毒和顱內(nèi)壓增高等。人們練氣功時(shí)，呼吸顯著地深長，有時(shí)竟在10次／分以下。

第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天(四)、頭痛（頭痛的分類）1偏頭痛：表現(xiàn)為自發(fā)的、反復(fù)發(fā)作的頭痛，每次發(fā)作持續(xù)4-72小時(shí)，以一側(cè)搏動(dòng)性頭痛為主，屬中度或重度頭痛，發(fā)作時(shí)常伴有惡心、嘔吐、怕光和怕聲音。跟遺傳有關(guān)。

2.顱內(nèi)損傷頭痛：屬外傷后引起。

3.顱內(nèi)感染頭痛：發(fā)熱能產(chǎn)生毒素引起腦血管擴(kuò)張而產(chǎn)生頭痛。

4.顱內(nèi)占位病變和顱內(nèi)壓改變：人的頭顱是一個(gè)密閉的容器，不論是東西增加還是減少都可引起頭痛。比如腦里長瘤子，或者頭顱中的壓力增高或減低等。

5.顱內(nèi)神經(jīng)病變引起的頭痛：如三叉神經(jīng)痛等。

6顱內(nèi)血管病引起的頭痛：如急性缺血性腦血管病，蛛網(wǎng)膜下腔出血等第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天(五)、肢體活動(dòng)情況及肌力狀況(如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，往往表示占位病變在增大，或?yàn)樾∧X幕切跡疝的一個(gè)癥狀)。

根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下六級：

0級完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)。Ⅰ級可見肌肉輕微收縮。

Ⅱ級肢體能在床上平行移動(dòng)。

Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面

Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)。

Ⅴ級肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天四、護(hù)理問題

(一)自理能力缺陷

與肢體活動(dòng)障礙，神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)。(二〉身體移動(dòng)障礙

與癱瘓有關(guān)。(三)感知改變

與感覺缺失有關(guān)。(四)清理呼吸道無效

與呼吸肌麻痹有關(guān)。(五〉吞咽障礙

與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)?！戳?呼吸型態(tài)改變

與自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有關(guān)。(七)語言溝通障礙

與溝通障礙，舌無力，講話不清有關(guān)。(八)營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量

與吞咽障礙，進(jìn)食減少有關(guān)。(九)潛在并發(fā)癥

墜積性肺炎、泌尿系感染、廢用綜合征。第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天五、護(hù)理措施

(一)常規(guī)護(hù)理

1.心理護(hù)理

關(guān)心病人，了解病人的生活、工作，消除病人對疾病的緊張、恐懼心理，告訴病人情緒對疾病的影響，采取積極的防治措施。2.活動(dòng)指導(dǎo)

出血性腦血管病的病人急性期應(yīng)絕對臥床休息3-4周，床頭抬高15°～30°，偏癱患者，保持肢體功能位，給予被動(dòng)肢體康復(fù)訓(xùn)練.3.飲食

給予高蛋白、低脂肪飲食，昏迷或吞咽困難者可行鼻飼。第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天五、護(hù)理措施(二)?？谱o(hù)理1、體位護(hù)理：癱瘓肢體保持良好的功能體位，防止關(guān)節(jié)部位過伸及過展，尤其肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的正確擺放，防止關(guān)節(jié)脫位及足下垂。

2、康復(fù)鍛煉：發(fā)病24小時(shí)之后，生命體征穩(wěn)定，即可開始康復(fù)鍛煉，昏迷患者給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，清醒者指導(dǎo)參與被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。防止肌肉萎縮及肢體攣縮、畸形。

3、用藥護(hù)理：使用抗凝藥物(阿司匹林、波立維)需定期檢查凝血功能，防止出血。使用擴(kuò)張血管藥物時(shí)，需注意低血壓等并發(fā)癥。

4、吞咽障礙的護(hù)理：評估患者的吞咽功能，并指導(dǎo)給予合適飲食，必要時(shí)給予鼻飼，做好口腔護(hù)理。

5、安全護(hù)理：有意識(shí)障礙、偏癱、精神障礙、帕金森、癲癇發(fā)作的患者加床欄，根據(jù)病情給予約束，防止墜床、跌倒、走失。認(rèn)知障礙及情緒障礙患者應(yīng)做好“三防護(hù)理”，留專人陪護(hù)。

6、顱內(nèi)壓增高患者禁止灌腸和腰椎穿刺檢查，避免誘發(fā)腦疝。第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天13

六、健康教育

(一)環(huán)境

病室溫、濕度適宜，室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)，保持空氣新鮮。(二)飲食指導(dǎo)1.給予高蛋白、低脂肪、粗纖維素飲食。2.昏迷或吞咽困難的病人可行鼻飼，臨床多以混合奶為主，避免消化不良、腹脹、腹瀉。注意鼻飼飲食的溫度和量，兩次鼻飼飲食中間可喂溫水或果汁。(三)日?；顒?dòng):臥床病人肢體保持功能位，可被動(dòng)活動(dòng)肢體，能下床活動(dòng)的病人，應(yīng)正確進(jìn)行肢體功能鍛煉。四肢活動(dòng)靈活的病人應(yīng)加強(qiáng)戶外活動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。(四)心理指導(dǎo):保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)、恐懼、緊張等心理。樹立與疾病斗爭的信心。(五)醫(yī)療護(hù)理措施的配合1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，定時(shí)給予病人藥物，告訴病人藥物的副作用。2.告訴病人導(dǎo)致并發(fā)癥的易感因素，共同預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如限制探視，戒煙、戒酒等。第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

腦梗塞護(hù)理

【概念】：又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血，缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。臨床常見類型有腦血栓形成，腔隙性梗死和腦梗死等。

發(fā)病原因?yàn)楦哐獕海瑒?dòng)脈粥樣硬化第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】本病好發(fā)50~60歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有動(dòng)脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險(xiǎn)因素或?qū)?yīng)的全身性非特異性癥狀。腦梗死的前驅(qū)癥狀無特殊性，部分患者可能有頭昏、一時(shí)性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1~2天達(dá)到高峰。大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征最為常見。（一）1.主干閉塞出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏）；可伴有不同程度的意識(shí)障礙；若優(yōu)勢半球受累還可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體象障礙。（二）皮質(zhì)支閉塞上分支閉塞可出現(xiàn)必遭對側(cè)偏癱和感覺缺失，Broca失語（優(yōu)勢半球）或體象障礙（非優(yōu)勢半球）；下分支閉塞可出現(xiàn)Wernicke失語、命名性失語和行為障礙等，而無偏癱。（三）深穿支閉塞對側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；對側(cè)偏身感覺障礙，有時(shí)可伴有對側(cè)同向性偏癱；優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語。第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理問題】(一)身體移動(dòng)障礙

與神經(jīng)肌肉受損有關(guān)。(二)語言溝通障礙

與腦血管意外引起的失語、面癱等有關(guān)。第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】(一)執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī).根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實(shí)施分級護(hù)理.(二)常規(guī)護(hù)理1.心理護(hù)理

多與病人進(jìn)行有效的溝通，使其了解該病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的客觀規(guī)律，主動(dòng)配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.臥位

平臥位，以增加腦部的血液供應(yīng)。3.定時(shí)翻身，防止壓瘡的發(fā)生。4.飲食

低脂、低鹽、高蛋白、高維生素飲食。(三)癱瘓肢體的護(hù)理1.避免患肢受壓，勿對患肢進(jìn)行冷敷和熱敷，以防凍傷和燙傷。2.按摩患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，以防靜脈血栓的發(fā)生。3.根據(jù)病情發(fā)展的不同階段施以相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，減少后遺癥。(四)病情觀察1.觀察血壓的變化:血壓過高或過低都要通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。2.觀察病情的變化:語言、大腦高級神經(jīng)中樞活動(dòng)、肢體功能等有無變化。第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

【健康教育】

(一)環(huán)境

創(chuàng)造一個(gè)安靜整潔、空氣清新的環(huán)境，保證患者的身心能得到充分的休息。(二)飲食指導(dǎo)1.低脂、高蛋白、高維生素飲食。2.戒煙酒。(三)日常活動(dòng)1.勞逸結(jié)合，避免過度勞累。2.做力所能及的事，增強(qiáng)其自我照顧能力。(四)心理指導(dǎo):保持平靜的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)，多與大家交流，減輕精神壓力。(五)醫(yī)療護(hù)理措施的配合1.教會(huì)家屬協(xié)助病人進(jìn)行癱瘓肢體的康復(fù)，出院后堅(jiān)持功能鍛煉。2.提醒病人避免誘發(fā)因素，控制血糖、血脂、血壓，定期進(jìn)行復(fù)查。第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【危重期的觀察及處理】(一)觀察1.注意生命體征及瞳孔、意識(shí)的變化。2.觀察有無中樞性的高熱。3.觀察有無上消化道出血和呃逆。4.注意高顱壓，防止腦疝。(二)處理1.絕對臥床休息，平臥位。2.頭置冰袋，降低腦代謝，保護(hù)腦細(xì)胞。3.持續(xù)低流量吸氧。4.保持呼吸道通暢，防止窒息，將頭偏向一側(cè)。5.有上消化道出血者應(yīng)給予止血藥和胃粘膜保護(hù)藥，并注意血壓的變化。6.留置尿管，注意尿量、尿色及性質(zhì)的變化。7.中樞性高熱的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降溫。8.按時(shí)快速輸入脫水劑(20%的甘露醇)，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。

第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腦出血護(hù)理

【概念】：

腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，可為多種原因引起，但臨床上大多數(shù)病人多源于高血壓動(dòng)脈硬化。此病發(fā)病急驟，常在活動(dòng)中發(fā)病，與情緒激動(dòng)、飲酒、過于勞累、用力排便等誘因有關(guān)。臨床表現(xiàn)：重癥腦出血表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、面色潮紅、昏迷、尿便失禁。如腦室出血，出現(xiàn)肢體強(qiáng)直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏癱、凝視麻痹、失語甚至腦軟化等后遺癥。第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理問題】(一)排便異常、尿失禁或尿潴留

與意識(shí)障礙，中樞神經(jīng)紊亂有關(guān)。(二)便秘

與意識(shí)障礙、中樞神經(jīng)紊亂、活動(dòng)減少、攝入纖維不足有關(guān)。(三)體溫過高

與出血吸收有關(guān)。(四)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量

與意識(shí)障礙、吞咽困難有關(guān)。(五〉身體移動(dòng)障礙

與偏癱有關(guān)。(六)有腦疝的危險(xiǎn)

與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

【護(hù)理措施】

(一))執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī).根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實(shí)施分級護(hù)理.(二)常規(guī)護(hù)理1.活動(dòng)

為避免出血，加重或再出血，忌行走或頭部劇烈運(yùn)動(dòng)，一般應(yīng)臥床休息2～4周，急性期應(yīng)臥床3～4周。有躁動(dòng)現(xiàn)象，給予加床檔，必要時(shí)使用約束帶或給予鎮(zhèn)靜劑，使其安靜。2.基礎(chǔ)護(hù)理

保持床鋪平整、干燥、清潔，去除對皮膚剌激的有害因素。每2小時(shí)翻身一次，并將發(fā)紅部位的皮膚給予按摩，在骨隆突處放棉墊或鋪氣墊床，避免使用易損傷皮膚的便器，防止壓瘡發(fā)生。意識(shí)障礙者做好口腔護(hù)理，有假牙應(yīng)取下，防止窒息。3.飲食

低鹽低脂的食物，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)暫禁食，有意識(shí)障礙、消化道出血者禁食48小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。，以靜脈輸液來維持營養(yǎng)、補(bǔ)充足量的熱能。每日液體量為1500ml～2000ml，48小時(shí)后不能進(jìn)食者給予鼻飼，以混合奶或勻漿為主。鼻飼過程中注意溫度和量。4.心理護(hù)理

對意識(shí)清楚的、意識(shí)好轉(zhuǎn)的患者講解疾病的轉(zhuǎn)歸、治療，消除其緊張心理，使情緒穩(wěn)定利于患者康復(fù)。第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】(三〉特殊護(hù)理1.顱高壓護(hù)理(1)體位

顱內(nèi)壓增高者，床頭抬高15°～30°嘔吐時(shí)頭側(cè)臥位，及時(shí)清除嘔吐物，防止誤吸，昏迷者采取平臥位，頭偏向一側(cè)，或側(cè)臥位，以利口腔內(nèi)分泌物引流。(2)降溫

每4小時(shí)測量體溫一次，若體溫高，給予頭置冰袋、冰帽、冰毯等物理降溫措施。體溫在38.5℃以下盡量采用物理降溫。(3)保護(hù)腦細(xì)胞

及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚地給予脫水劑，降低顱內(nèi)壓，常用20%甘露醇，同時(shí)觀察藥液有無外滲，避免發(fā)生組織壞死。為減少腦細(xì)胞損壞，及時(shí)吸氧，氧流量

2～3L/分。2.大、小便護(hù)理(1)對有尿潴留者，禁止膀胱區(qū)加壓按壓，防止血壓升高，應(yīng)給予留置尿管，做好尿道口護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染。(2)尿失禁者，注意更換尿布、床單，防止尿液對皮膚剌激，發(fā)生壓瘡。(3)由于疾病影響、臥床時(shí)間過久、活動(dòng)減少、飲食攝入減少、腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生便秘。3天以上未大便應(yīng)給予低壓灌腸。3.癱瘓的護(hù)理

注重肢體擺放及功能鍛煉。(1)急性期

應(yīng)將肢體擺放于正常功能位，避免因關(guān)節(jié)位置的錯(cuò)誤而影響肢體的活動(dòng)甚至出現(xiàn)并發(fā)癥(如肩手綜合征)。(2)恢復(fù)期或穩(wěn)定期

積極進(jìn)行肢體及全身的功能鍛煉，促進(jìn)肢體的功能恢復(fù)和預(yù)防關(guān)節(jié)變形及肌肉攣縮。第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】(四)病情觀察1.觀察瞳孔大小，意識(shí)障礙有無加重，及腦疝的發(fā)生征象。2.觀察生命體征的變化。3.保持呼吸道通暢，床旁備好吸引器、氣管切開包、急救藥品，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【健康教育】1、積極治療原發(fā)病，如高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化等病因。

2、避免情緒激動(dòng)、過度興奮、勞累、腦力緊張活動(dòng)、用力排便等，以減少發(fā)病誘因。3、指導(dǎo)家人幫助做好各種基礎(chǔ)護(hù)理、進(jìn)行癱瘓肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練的方法。第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【危重期的觀察及處理】腦疝1.觀察(1)注意瞳孔的變化，如有一側(cè)瞳孔突然散大，或兩側(cè)瞳孔對光反射遲鈍或消失，提示腦疝發(fā)生。(2)觀察生命體征的變化，血壓急驟上升，呼吸、脈搏變慢，劇烈頭痛、昏迷都是顱壓升高的表現(xiàn)，每15～30分鐘測量一次并記錄。2.處理(1)立即建立靜脈通路，快速給脫水劑20%甘露醇250～500ml。(2)抬高床頭15～30°呼吸不好者給予呼吸興奮劑或氣管插管。第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理

【概念】蛛網(wǎng)膜下腔出血為多種原因引起的腦底部或腦及脊髓表淺血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔。發(fā)病主要原因有先天性動(dòng)脈瘤、腦血管畸形，高血辱動(dòng)脈硬化，顱腦外傷、顱腦腫瘤等。臨床表現(xiàn)為起病急，常見于用力情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，突然劇烈頭痛、惡心及嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液?？沙霈F(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙和精神癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷、腦疝，死亡。腦出血最主要致死原因是再出血。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理問題】(一)頭痛

與出血引起顱壓升高有關(guān)。(二)焦慮

與健康狀況改變有關(guān)。第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】(一)執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)及神經(jīng)內(nèi)科疾病一般護(hù)理.根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實(shí)施分級護(hù)理(二)常規(guī)護(hù)理，同腦出血護(hù)理。(三)頭痛的護(hù)理

劇烈頭痛不能忍受者應(yīng)使用止痛劑，并給予鎮(zhèn)靜劑使患者安靜休息，絕對臥床4～6周，利于病情好轉(zhuǎn)。操作盡量集中進(jìn)行。(四)血壓增高的護(hù)理

避免一切能引起血壓增高的因素，如有便秘，及早給予緩瀉劑。保持情緒平穩(wěn)，按時(shí)服用降壓藥物。早期使用鈣離子拮抗劑(尼莫地平)

，使用中注意觀察藥物的滴速，宜緩慢。(五〉心理護(hù)理

講解病情，使患者了解疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。做好患者腰穿前心理護(hù)理和腰穿后的護(hù)理。使患者積極配合治療與護(hù)理。第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【健康教育】(一)環(huán)境

創(chuàng)造安靜，避光，通風(fēng)好的病室環(huán)境，利于患者休息，限制探視、陪護(hù)人員。(二)飲食

食物給予易消化、高纖維素，低鹽、低脂的食物。多喝水，適當(dāng)及早使用緩瀉劑，避免大便不暢。(三)日常活動(dòng)

避免劇烈活動(dòng)，合理安排休息時(shí)間。(四)醫(yī)療護(hù)理措施的配合

查找原因，給予預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。如需要手術(shù)治療者進(jìn)行手術(shù)。第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【急危重癥的觀察和護(hù)理】腦血管痙攣1.觀察(1)密切觀察病情變化。(2)觀察病人瞳孔、血壓、頭痛情況，15～30分鐘觀察一次。2.處理(1)及早使用鈣離子拮抗劑，尼莫地平10mg～20mg，連用3周以上（我科最常用藥品）。(2)臥床休息，頭高腳低位，減少搬運(yùn)病人。(3)注意血壓的變化。(4)給予吸氧，保護(hù)腦細(xì)胞。(5)保護(hù)性護(hù)理，精神煩躁者加床檔。

第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天癲癇護(hù)理【概念】1.癲癇是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病。具有突然發(fā)生，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。2.癲癇持續(xù)狀態(tài)是指單次癲癇發(fā)作超過30分鐘，或者癲癇頻繁發(fā)作，以致患者尚未從前一次發(fā)作中完全恢復(fù)而又有另一次發(fā)作，總時(shí)間超過30分鐘者。癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種需要搶救的急癥。3常見原因：腦損傷、各種腦炎、腦血管病、腦瘤、先天性腦發(fā)育畸形和腦缺氧等。4檢查腦電圖檢查發(fā)作時(shí)有特異性腦電圖改變，對本病診斷最有價(jià)值第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】①失神發(fā)作，也稱小發(fā)作，表現(xiàn)意識(shí)短暫中斷，病人停止當(dāng)時(shí)的活動(dòng)，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動(dòng)，狀如“愣神”，約13~15秒，可伴有簡單的自主性的動(dòng)作，如擦鼻、咀嚼等，一般不會(huì)跌倒，事后對發(fā)作全無記憶；②肌陣攣發(fā)作，表現(xiàn)為顏面或肢體肌肉突然的短暫跳動(dòng)；③強(qiáng)直性發(fā)作，表現(xiàn)為全身肌肉強(qiáng)烈的強(qiáng)直性痙攣，使頭、眼、肢體固定在特殊位置，伴有顏面發(fā)紺，呼吸暫停和瞳孔散大，軀干強(qiáng)直性發(fā)作可造成角弓反張，伴短暫意識(shí)喪失。持續(xù)30秒~1分鐘以上；④強(qiáng)直、陣攣發(fā)作，也稱大發(fā)作，是最常見的發(fā)作類型之一。一般分為三期。強(qiáng)直期：患者突然意識(shí)喪失，全身骨骼肌持續(xù)性收縮，上瞼抬起，眼球上竄，喉部痙攣，可能咬破舌尖。陣攣期：震顫幅度增大并延及全身。驚厥后期：尚有短暫的強(qiáng)直痙攣，造成牙關(guān)緊閉和大小便失禁，之后慢慢第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評估】1、病情評估

（1）生命體征。注意呼吸道堵塞及發(fā)紺的表現(xiàn)。（2）瞳孔大小及對光反應(yīng)的變化。（3）運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)障礙及行為異常的癥狀。（4）癲癇發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間以及發(fā)作后的精神、軀體情況。（5）有無口腔分泌物及尿失禁。2、心理狀況。3、自理能力。第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理問題】1．有窒息的危險(xiǎn)與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)障礙、喉頭痙攣、氣道分泌物增多有關(guān)。2．有受傷的危險(xiǎn)與癲癇發(fā)作時(shí)肌肉抽搐、意識(shí)障礙有關(guān)。3．社交孤立與害怕在公共場合發(fā)病引起窘迫有關(guān)。4．知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)的疾病知識(shí)及正確用藥知識(shí)。5．潛在并發(fā)癥：腦水腫，酸中毒，呼吸和循環(huán)衰竭。第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

2、按上述評估中所列各項(xiàng)觀察病情。

3、病人有發(fā)作前的先兆癥狀如頭暈時(shí)，應(yīng)立即臥床休息。

4、發(fā)作時(shí)病人的護(hù)理（1）立即讓病人平臥，解開衣領(lǐng)和衣扣，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，給予吸氧。（2）上下牙之間置以軟質(zhì)牙墊，防止舌和頰部被咬傷。（3）應(yīng)加床檔以免跌傷。對抽搐的肢體不可用力按壓，以防骨折或脫臼等。（4）按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物，以防再次發(fā)作。

第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】5、癲癇持續(xù)狀態(tài)病人護(hù)理措施（1）在做好上述發(fā)作時(shí)護(hù)理（1）～（3）的同時(shí)，應(yīng)迅速按醫(yī)囑靜脈滴入或肌肉注射鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物以控制發(fā)作，并防治腦水腫。（2）準(zhǔn)備好氣管切開所需用物，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生作氣管切開，行人工輔助呼吸。（3）保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。（4）昏迷者，按意識(shí)障礙病人護(hù)理指南執(zhí)行。

6、發(fā)作間歇期病人的護(hù)理（1）按醫(yī)囑定時(shí)給予抗癲癇藥物，堅(jiān)持單一用藥，盡量避免聯(lián)合用藥★。（2）病人應(yīng)適當(dāng)臥床休息，限制在病區(qū)內(nèi)活動(dòng)。發(fā)作較頻者仍應(yīng)加床檔保護(hù)，以防跌傷。（3）避免情緒緊張和過度疲勞，預(yù)防再次發(fā)作。

7、按醫(yī)囑正確執(zhí)行抗癲癇藥物的應(yīng)用。

8、按醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。

9、做好心理護(hù)理，幫助病人克服自卑、恐懼的消極心態(tài)，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【健康教育】1、積極進(jìn)行病因治療。

2、遵醫(yī)囑堅(jiān)持按時(shí)服藥，以免發(fā)病。3、避免過度疲勞、便秘、睡眠不足和情緒激動(dòng)等誘發(fā)本病的因素。4、有發(fā)作的先兆癥狀如頭暈時(shí)應(yīng)立即平臥，以防摔傷。

5、發(fā)作間歇期可參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，但不可參加高空作業(yè)、游泳、駕車和操作機(jī)器等工作，以免一旦發(fā)作時(shí)發(fā)生危險(xiǎn)。6、囑病人外出時(shí)，隨身帶有注明姓名、單位、住址的診斷卡，以便一旦發(fā)作時(shí)為急救者提供信息。第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

震顫麻痹(帕金森病)護(hù)理

1.概念：帕金森病又名震顫麻痹，是一種較常見的錐體外系疾病，本病屬于中、老年疾患，臨床癥狀出現(xiàn)年齡平均約55歲，男性稍多于女性，起病緩慢，逐漸進(jìn)行，以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常為主要癥狀，。2.發(fā)病原因與黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)細(xì)胞減少、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的單胺氧化酶含量居高不下、易于氧化外來致病因子有關(guān)。3.臨床表現(xiàn)：患者隨意動(dòng)作減少，活動(dòng)困難和活動(dòng)緩慢，語音單調(diào)、低沉、進(jìn)食飲水嗆咳，本病典型震顫為靜止性震顫，體位不穩(wěn)，行走時(shí)步距縮短，彎曲體態(tài)，常見碎步前沖，晚期時(shí)姿態(tài)反射進(jìn)一步失常容易傾倒，也可有精神癥狀，如抑郁和癡呆等。

第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理診斷】(一)自理能力缺陷

與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)。(二)軀體移動(dòng)障礙與肌肉受損、運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)。(三)有受傷的危險(xiǎn)與錐體外系病變震顫、體位不穩(wěn)有關(guān)。第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【?？圃u估】(一)評估病人各種自理缺陷的特定原因，觀察其自理活動(dòng)的能力，包括進(jìn)食，穿衣，活動(dòng)等。(二)評估震顫程度，觀察有無顫抖及其程度。(三)評估環(huán)境中潛在的危險(xiǎn)因素是否給病人帶來傷害，了解其是否需要輔助器材，觀察其生活周圍有無對其產(chǎn)生危險(xiǎn)的東西。第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】（一）常規(guī)護(hù)理1.心理護(hù)理

關(guān)心病人，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，使其減輕恐懼配合治療。2.活動(dòng)指導(dǎo)(1)鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成自理，當(dāng)病人不能完成時(shí)給以幫助，根據(jù)癥狀的輕重，不同程度地幫助患者進(jìn)食，衛(wèi)生清潔，將物品放在患者易取的地方，以減少病人尋找東西時(shí)體力消耗。(2)對下床活動(dòng)的病人要有人攙扶，保持周圍環(huán)境沒有障礙物，防止跌倒和外傷帶來的危險(xiǎn)。3.飲食

給予低鹽、低脂、高蛋白，制做精細(xì)的食物。（二）?？谱o(hù)理1.定時(shí)翻身，床鋪保持平整，避免機(jī)械性剌激，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2.對強(qiáng)直的關(guān)節(jié)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)變形。3.患者進(jìn)食時(shí)，要嚴(yán)密觀察病人有無吞咽困難、飲水反嗆，囑患者緩慢進(jìn)食，避免引起吸入性肺炎，必要時(shí)給予留置胃管。第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天重癥肌無力護(hù)理【概念】重癥肌無力是一種累及骨骼肌神經(jīng)—肌肉接頭處突觸后膜乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，表現(xiàn)為局部或全身骨骼肌收縮無力，易疲勞、活動(dòng)后加重，休息后減輕。全身骨骼肌均可受累，以眼外肌和肢體無力多見，晨輕暮重，應(yīng)用新斯的明后，肌無力癥狀明顯緩解，患者如急驟發(fā)生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以至不能維持正常通氣，就可能發(fā)生肌無力危象。第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評估】1、病情評估（1）生命體征。注意呼吸困難的程度。（2）上瞼下垂、視覺障礙、四肢無力、說話聲音減低及咀嚼與吞咽困難的程度。2、心理狀況。3、自理能力。第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。2、按上述評估中所列各項(xiàng)觀察病情。3、重癥病人須臥床休息，取半作臥位，避免疲勞，協(xié)助做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。4、做好基礎(chǔ)護(hù)理，避免因肢體無力而造成軀體的損傷。5、及時(shí)給予吸痰、霧化吸入，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染。6、對危象病人，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生積極搶救與治療（1）呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即給予氧吸入。必要時(shí)行氣管切開，給予人工輔助呼吸，并按人工氣道病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。（2）按醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量。7、按醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。吞咽困難或咀嚼無力者，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)給予鼻飼飲食。

8、按醫(yī)囑給予藥物治療。應(yīng)用抗膽堿酯酶藥時(shí)，要密切觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、出汗等不良反應(yīng)發(fā)生。

9、主動(dòng)了解病人心理狀況，幫助克服自卑、焦慮等消極情緒、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

高血壓護(hù)理

【主要護(hù)理問題及相關(guān)因素】１、心排血量減少：與心力衰竭有關(guān)。

2、舒適的改變——頭痛、惡心、嘔吐：與小動(dòng)脈痙攣有關(guān)。

3、有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈、意識(shí)障礙、視物模糊有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥——高血壓危象。

第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

【主要護(hù)理問題的護(hù)理措施】

１、心排血量減少：

①保證足夠的休息與睡眠時(shí)間。②囑患者臥床休息，協(xié)助患者滿足生活需要。③減少用餐疲勞，給予易消化的食物，防止水、鈉潴留。④給予持續(xù)性低流量吸氧。⑤控制輸液速度：20~30滴/分。

2、舒適的改變——頭痛、惡心、嘔吐：

①保持環(huán)境安靜，減少噪聲，以避免加重頭痛不適。②保持患者舒適體位，可抬高床頭15~30度。③改變體位時(shí)要緩慢，防止直立性低血壓。④安慰患者，消除緊張情緒。⑤患者嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物，并讓患者漱口，避免進(jìn)食油膩食物。

3、有受傷的危險(xiǎn)：

①避免患者突然改變體位，避免長時(shí)間站立。②避免用過熱的水洗澡及進(jìn)行蒸氣浴。③避免用力解大便。④加床欄，防止患者墜床，躁動(dòng)患者應(yīng)給予保護(hù)性約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。⑤血壓過高的患者可遵醫(yī)囑予以靜滴硝普鈉。

4.潛在并發(fā)癥——高血壓危象：

①絕對臥床休息，搖高床頭30~45度，盡可能減少搬動(dòng)患者，教會(huì)患者緩慢改變體位。②給予持續(xù)吸氧4~5升/分。③遵醫(yī)囑給予速效降壓、鎮(zhèn)靜、脫水等治療。④使用硝普鈉時(shí)應(yīng)注意：建立獨(dú)立的靜脈通道，現(xiàn)配現(xiàn)用，遮光使用；使用輸液泵控制滴數(shù)，保持穩(wěn)定的輸液速度。溶液使用8小時(shí)應(yīng)重新更換。如出現(xiàn)低血壓，立即停止輸液，通知醫(yī)生，并降低床頭；如果血氰化物濃度>3mmol/L，應(yīng)停止給藥。

⑤調(diào)節(jié)給藥速度，緩慢降壓，當(dāng)血壓穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予其他降壓藥。

⑥保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予糞便軟化藥。第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天意識(shí)障礙護(hù)理

【概念】意識(shí)障礙是指人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識(shí)障礙。臨床上可通過患者的語言、運(yùn)動(dòng)、對刺激的反應(yīng)來判斷意識(shí)狀態(tài)。第48頁,共53頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】1定時(shí)監(jiān)測：生命體征、意識(shí)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)師，按要求做好護(hù)理記錄。2建立并保持持呼吸道暢：取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，定時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰；必要時(shí)給口咽通氣道通氣；有呼吸機(jī)通氣者做好機(jī)械通氣護(hù)理。3維持水分與電解質(zhì)的平衡：給予營養(yǎng)支持，記錄出入量，必要時(shí)給予鼻飼，患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、惡心、嘔吐時(shí)注意患者頭偏向一側(cè)，同時(shí)關(guān)閉腸內(nèi)營養(yǎng)的供給，及時(shí)吸凈口腔殘留物，防止誤吸。4維持正常排泄：定時(shí)檢查患者膀胱有無潴留、尿失禁、便秘，并及時(shí)處理。