青春期功血的診治

青春期功血正常月經(jīng)的形成雌激素子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生、修復(fù)增生期內(nèi)膜繼續(xù)增厚增生期轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜孕激素雌、孕激素撤退內(nèi)膜脫落形成月經(jīng)正常月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)——HPO軸青春期月經(jīng)異常多見月經(jīng)異常是青春期門診最常見的主訴，占青春期門診就診患者70%以上。常見的青春期月經(jīng)異常病因包括：異常子宮出血原發(fā)和繼發(fā)性閉經(jīng)?排卵障礙相關(guān)異常子宮出血?多囊卵巢綜合征?卵巢功能不足?下丘腦性閉經(jīng)索引排卵障礙相關(guān)異常子宮出血（AUB-O）青春期多囊卵巢綜合征（PCOS）青春期卵巢功能不足（POI）下丘腦性閉經(jīng)（HA）異常子宮出血的定義異常子宮岀血（AUB）是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。"青春期月經(jīng)失調(diào)"不同表現(xiàn)的發(fā)生情況AUB的FIGO分類排卵障礙相關(guān)的AUB(AUB-O)排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足,主要由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起。常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期，也可因PCOS、肥群、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。青春期AUB的病因缺陷無促排卵性LH高峰形成青春期月經(jīng)與HPO軸成熟過程青春期女性組潮后到HPO軸正常功能的建立需要經(jīng)過2~7年（平均4.2年），每個(gè)人長短不一月經(jīng)初潮2年內(nèi)，55-82%的月經(jīng)周期無排卵初潮5年時(shí)有排卵的月經(jīng)周期上升至75%,并隨時(shí)間進(jìn)一步上升青春期AUB往往發(fā)生在月經(jīng)初潮后的3~5年內(nèi)，與生理性無排卵有關(guān)青春期AUB-O的病因青春期特定的生理時(shí)期內(nèi)分泌疾病：如多囊卵巢綜合征，甲狀腺功能低下，高泌乳素血癥，精神緊張，肥胖，厭食，體重減輕或極端的運(yùn)動，如精英體育訓(xùn)練醫(yī)源性：由影響多巴胺的代謝的性腺類固醇或藥物引起，如吩噻嗪和三環(huán)抗抑郁藥青春期AUB-O的治療原則青春期AUB-O的治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防復(fù)發(fā)指南推薦的止血治療方法孕激素“子宮內(nèi)膜脫落法"或"藥物刮宮"，適用于Hb>80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。（如：地屈孕酮、微粒化黃體酮、醋酸甲羥孕酮等）雌激素“子宮內(nèi)膜修復(fù)法"，適用于出血時(shí)間長、量多致Hb＜80g/L的青春期患者。（注：當(dāng)Hb增加至90g/L以上后，均必須加用孕激素治療，以達(dá)到撤退性出血的目的）復(fù)方短效口服避孕藥適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出血輔助治療包括使用止血藥、糾正凝血功能、糾正貧血等孕激素內(nèi)膜脫落法目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血方法：

1.黃體酮20-40mg/日或和丙酸睪酮25mg/日肌注共3-5天; 2.甲羥孕酮6-10mg/日或地屈孕酮10-20mg/日,共10天注意點(diǎn)：血紅蛋白≥80g/L時(shí)使用，孕激素撤退性出血作用于已受雌激素作用的子宮內(nèi)膜上雌激素內(nèi)膜修復(fù)法目的：雌激素使子宮內(nèi)膜生長，修復(fù)創(chuàng)面，止血快方法：

補(bǔ)佳樂2mg,po,Q4-6H,血止3天后減量，每3天減1/3量直至維持量2mg，維持量治療直至血紅蛋白提高至100g/L以上可使用黃體酮撤退，同時(shí)補(bǔ)鐵以糾正貧血注意點(diǎn)：適用于血紅蛋白＜80g/L,急需止血又不適合刮宮者，主要用于青春期AUB,—般不用于圍絕經(jīng)期AUB口服避孕藥目的：同時(shí)給予高效雌孕激素，止血較快方法：

第三代口服避孕藥（達(dá)英-35、優(yōu)思明）1-2#,po,Q8-12H,血止后每3天逐漸減1/3量至1片/日，維持至血止后的21日停藥注意點(diǎn)：適于血色素＜80g/或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者輔助治療目的：減少月經(jīng)量方法: 1.非甾體消炎藥：布洛芬600mg/天吲哚美辛25mg,po,Q6-12H,月經(jīng)第一天起至整個(gè)經(jīng)期；

2.氨甲環(huán)酸2#.po,tid,月經(jīng)一來服用不超過5天注意點(diǎn)：氨甲環(huán)酸若與OC聯(lián)用會增加血栓風(fēng)險(xiǎn)糾正貧血治療對中-重度貧血患者在止血同時(shí)應(yīng)該給予鐵劑和葉酸治療，必要時(shí)輸血缺鐵性貧血患者難以僅通過食物補(bǔ)充足夠的鐵，應(yīng)給予補(bǔ)鐵治療，推薦劑量：補(bǔ)充鐵元素100?200mg/天，治療2周后復(fù)査血紅蛋白評估治療效果。因血清鐵蛋白值上升緩慢，一般4周復(fù)查1次，待血紅蛋白恢復(fù)正常后繼續(xù)口服鐵劑3~6個(gè)月，以補(bǔ)充足夠的儲存鐵指南推薦的調(diào)整周期方法調(diào)整月經(jīng)周期□周期性孕激素撤退法于撤退性岀血第15天起使用孕激素，連用10?14天，酌情用3~6個(gè)周期安宮黃體酮 6-10mg/日 連服10-14天琪寧或益瑪欣 200mg/日 10-14天達(dá)芙通 10mgBID/日 10-14天調(diào)整月經(jīng)周期雌、孕激素序貫法

如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血或出血量少，可考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法口服避孕藥

用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情舊6個(gè)周期或更長青春期AUB小結(jié)AUB在青少年中發(fā)病率高育春期AUB主要為排卵障礙相關(guān)的AUB(AUB-O)青春期AUB治療原則：止血、糾正貧血、調(diào)經(jīng)青春期多囊卵巢綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)初潮2年后仍有月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)臨床高雄激素血癥：持續(xù)痤瘡、嚴(yán)重多毛生化高雄激素血癥：血清睪酮>50ng/dl，LH/FSH>2胰島素抵抗/高胰島素血癥：黑棘皮癥、腹型肥胖、糖耐量受損、代謝綜合征B超見多囊卵巢：卵巢增大、多囊樣改變、間質(zhì)增生以上5條具備4條,可診斷青春期PCOS青春期PCOS臨床表現(xiàn)高雄激素血癥：多毛、痤瘡高胰島素血癥及胰島素抵抗無排卵：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、月經(jīng)周期不規(guī)則卵巢形態(tài)的改變肥胖、黑棘皮癥PCOS患者存在促性腺激素的異常青春期PCOS的病因青春期PCOS與AUB-O□因神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂而表現(xiàn)為持續(xù)性無排卵性月經(jīng)失調(diào)□約3/4起病于青春期□與青春期生理性無排卵相似□因發(fā)生在青春期，所以也常歸為青春期AUB激素體征超聲青春期PCOS的治療原則近期治療目標(biāo)調(diào)節(jié)月經(jīng)、改善多毛、痤瘡和黑棘皮征情況,控制體重、減輕胰島素抵抗。遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、子宮內(nèi)膜增生過長、肥胖、心臟疾病和不孕等青春期PCOS的治療一般治療 生活方式管理干預(yù)：適當(dāng)減輕體質(zhì)量和調(diào)整生活方式，為一線治療方案藥物治療調(diào)整月經(jīng)周期 口服避孕藥單一孕激素胰島素增敏劑二甲雙脈降低雄激素治療口服避孕藥/安體舒通青春期PCOS小結(jié)青春期PCOS是需治療，但目前尚無成熟的診斷方法青春期患者不輕易診斷PCOS，可按患者需求對癥治療多數(shù)青春期PCOS可用孕激素調(diào)整月經(jīng)周期，高雄激素癥狀者可使用達(dá)英-35降雄激素，肥胖者可使用二甲雙胍等卵巢功能不足（POI）卵巢功能不足(primaryovarianinsufficiency)是指初潮以后至40歲之前發(fā)生的閉經(jīng)，低雌激素和高促性腺激素狀態(tài)各種導(dǎo)致卵泡耗竭及功能喪失的因素均可引起卵巢功能不足人群發(fā)病率為1%,在小于20歲婦女中的發(fā)病率為1/10000,原發(fā)性閉經(jīng)患者中的發(fā)病率為10-28%,繼發(fā)性閉經(jīng)患者中的發(fā)病率為4-18%POI常見病因遺傳X染色體異常；FSH-R基因突變；酶的缺乏；家族遺傳性POI免疫自身免疫性多腺體綜合征(APS)特發(fā)性卵泡凋亡環(huán)境感染吸煙、腮腺炎、風(fēng)疹以及嚴(yán)重的化膿性、結(jié)核性和淋菌性盆腔炎心理強(qiáng)烈的情緒刺激或者重大事件醫(yī)源性化療、放療、手術(shù)、免疫抑制治療、子宮動脈栓塞女性一生各時(shí)期卵巢中卵泡的變化胎兒期（孕20周）：卵巢中始基卵泡數(shù)目約600-700萬個(gè)新生兒期（出生后4周內(nèi)）：出生時(shí)約有100-200萬個(gè)卵泡兒童期（出生4周-12歲左右）:多數(shù)卵泡退化青春期（12-18歲）：剩下30萬個(gè)卵泡性成熟期（18歲后-開始絕經(jīng)前）：一生中大約有400-500個(gè)卵泡發(fā)育成熟并排卵青春期POI的診斷標(biāo)準(zhǔn)青春期POI的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前沒有一致意見，一般都伴有診斷延遲當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)警惕青春期POI閉經(jīng)閉經(jīng)患者中POI發(fā)病率為2%-10%如果青少年在月經(jīng)初潮后2年出現(xiàn)月經(jīng)減少或閉經(jīng)應(yīng)及時(shí)檢查，防止漏診POI月經(jīng)異常連續(xù)3個(gè)月或更多個(gè)月，月經(jīng)從規(guī)律轉(zhuǎn)至不規(guī)律月經(jīng)稀發(fā)＞35天，異常子宮出血月經(jīng)頻發(fā)＜21天青春期POI的特點(diǎn)青春期POI患者與成年P(guān)OI患者相比：血清雌激素水平較低主要癥狀為原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)，合并潮熱等低雌激素臨床癥狀較少，尤其是原發(fā)性閉經(jīng)者，可能與青春期患者體內(nèi)維持一種穩(wěn)定的低雌激素水平狀態(tài)有關(guān)染色體核型異常率高，青春期原發(fā)性閉經(jīng)，50%合并染色體異常；而小于30歲繼發(fā)性閉經(jīng)者，染色體異常率為13%青春期POI對骨骼及心血管系統(tǒng)的影響青春期時(shí)骨骼生長速度最快，卵巢功能的減退影響骨結(jié)構(gòu)，因此青春期POI應(yīng)于青春期的早中期每年測定骨密度，在青春期晚期每兩年測定骨密度超聲下無法識別卵巢者相比，有卵巢者及有活性卵泡者骨鈣密度較高對青春期POI的心血管的影響目前缺乏硏究，并且缺乏標(biāo)準(zhǔn)的篩查方式青春期POI治療原則青春期POI的治療原則是尋找病因基礎(chǔ)上激素補(bǔ)充治療改善生活質(zhì)量，協(xié)助完成生育，提高自信心激素補(bǔ)充治療青春期P0I的雌激素治療劑量不同于絕經(jīng)期所需的癥狀改善劑量。需要更高劑量的雌激素確保正常雌激素水平及最佳骨骼健康，大約為絕經(jīng)劑量的2倍，需要個(gè)體化治療推薦使用經(jīng)皮雌激素，以消除肝臟的首過效應(yīng)，減少血栓形成激素治療要點(diǎn)及方法?對于原發(fā)性閉經(jīng)者，成誘導(dǎo)性成熟及骨垢的閉合?正處于青春期及性成熟階段的患兒，應(yīng)咨詢生長發(fā)育及兒童性激素治療的相關(guān)專家?不推薦使用口服避孕藥治療及避孕使用?青春期發(fā)育完成，持續(xù)HRT對維持長期健康是必須的?HRT應(yīng)持續(xù)到50歲，重新進(jìn)行評估，決定是否繼續(xù)治療方法：低劑量雌激素（25μg經(jīng)皮β-雌二醇，或0.3mg結(jié)合雌激素）使用半年或用至有突破性出血，然后加用孕酮保護(hù)內(nèi)膜，然后慢慢加大雌激素用量，半年內(nèi)加至正常成年水平不孕治療POI患者的自然妊娠率為5-10%,POI患者一旦懷孕，應(yīng)停止補(bǔ)充治療目前沒有一種治療方法對誘發(fā)排卵有效，唯一證明對POI患者妊娠有效的輔助生育技術(shù)為贈卵與繼發(fā)性閉經(jīng)者相比原發(fā)性閉經(jīng)者排卵率及妊娠率更低，鑒于妊娠時(shí)主動脈破裂的高風(fēng)險(xiǎn)，Turner綜合征患者不推薦懷孕其他治療及心理干預(yù)補(bǔ)鈣治療：補(bǔ)充鈣(1200mg/D),維生素D(最少800IU/D