無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用

關(guān)于無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用無創(chuàng)機(jī)械通氣（NoninvasiveVentilation）:

是指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）所進(jìn)行的機(jī)械通氣，目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩實(shí)施的無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1981年Sullivan首次報告了用無創(chuàng)CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，成為無創(chuàng)發(fā)展的里程碑。我國的無創(chuàng)通氣技術(shù)是從近十年左右發(fā)展起來第一臺無創(chuàng)呼吸機(jī)第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)的工作模式三個模式區(qū)別之處第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天常見的通氣模式CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式有創(chuàng)通氣的PEEPS：自主呼吸模式約等于有創(chuàng)通氣的PSV模式ST：自主呼吸/時間控制約等于有創(chuàng)通氣的PSV＋F模式T：時間控制通氣約等于有創(chuàng)通氣的PCV模式病人呼吸機(jī)SpontaneousTriggering/AssistSpontaneousTimed/AssistControlTimedtriggering/controlled第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式CPAP雙水平的EPAP有創(chuàng)呼吸機(jī)的PEEP整個通氣過程按照設(shè)定的目標(biāo)壓力水平工作主要應(yīng)用：睡眠呼吸暫停、肺水腫恒定目標(biāo)治療壓力病人吸氣第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天S(自主呼吸模式):壓力時間患者吸氣觸發(fā)S模式S模式第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天ST(自主呼吸/時間控制)該模式是以病人自主觸發(fā)呼吸為主，后備時間控制為輔。醫(yī)院中最為常用的無創(chuàng)模式STT患者吸氣觸發(fā)患者呼氣觸發(fā)取決于呼吸頻率第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天T(時間控制通氣)：完全依據(jù)機(jī)器的設(shè)定值進(jìn)行工作使用的幾率很小TT第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)的支持壓力（PS）PS壓力支持是指在病人吸氣的過程中呼吸機(jī)對其幫助的壓力大小同一個病人，PS壓力支持越大其獲得的潮氣量也越大常規(guī)認(rèn)為PS的數(shù)值一般要大于6cmH2O，睡眠暫停疾病患者例外PS數(shù)值的計算=IPAP-EPAPIPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2OPS=IPAP-EPAP=10cmH2OPS第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天患者可能吸入的潮氣量估算潮氣量=病人努力+支持壓力（PS）-彈性阻力—?dú)獾雷枇?/p>

VT=Effort+PS-Rels-Rres無創(chuàng)呼吸機(jī)的潮氣量監(jiān)測一般為估算數(shù)值，僅做為臨床的參照使用第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天什么是IPAP(吸氣相氣道正壓)?IPAP代表吸氣相輸出的壓力，是呼吸機(jī)在病人或機(jī)器吸氣觸發(fā)后輸送的高壓相壓力。

作用：IPAP值越高表示呼吸機(jī)輸出的呼吸功越高，對病人的支持越大，產(chǎn)生的潮氣量和分鐘通氣量越大，對CO2的排除和氧合作用越大。TTIPAP大小第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天官方指南提示IPAP從4-8cmH2O開始調(diào)起，IPAP常用范圍8-25cmH2O。IPAP應(yīng)逐漸升高，使病人能夠適應(yīng)（尤其是首次接受無創(chuàng)通氣的病人），直到達(dá)到滿意的通氣效果或患者能耐受的水平：①臨床癥狀緩解，呼吸困難減輕，頻率減慢，輔助呼吸肌肉參與減少；②通氣和氧合改善,SpO2/PaO2升高、PaCO2降低；③沒有出現(xiàn)明顯的副作用如心血管系統(tǒng)抑制，血壓下降、心率加快等。當(dāng)IPAP超過25cmH2O時，可能導(dǎo)致胃腸脹氣或其他副作用。怎樣調(diào)節(jié)IPAP?第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天什么是EPAP(呼氣相氣道正壓)?EPAP是呼吸機(jī)在病人或機(jī)器呼氣觸發(fā)后維持輸送的低相壓力。作用：EPAP相當(dāng)于PEEP。具有增加功能殘氣量、復(fù)張肺泡、改善V/Q失調(diào)，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，Ⅰ型呼衰）；恰當(dāng)?shù)腅PAP可正確影響血液動力學(xué)（急性心源性肺水腫）或過高的EPAP抑制心血管系統(tǒng)（心率加快，血壓下降）；采用PEEPi的80%值的EPAP可以對抗內(nèi)源性PEEP(COPD和哮喘患者）。TTEPAP大小第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學(xué)會官方指南提示EPAP從2-4cmH2O開始調(diào)起，EPAP常用范圍4-6cmH2O。低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼衰）可以達(dá)到4-12cmH2O。EPAP表示呼氣相輸出的壓力和流速,該值越高，呼氣相對面罩和管路里的CO2清除越干凈，重復(fù)呼吸越少。一般EPAP達(dá)到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2。怎樣調(diào)節(jié)EPAP?第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天在T模式（相當(dāng)于壓力控制通氣）下設(shè)定的呼吸頻率是實(shí)際的呼吸頻率，按照正常呼吸頻率設(shè)定：12-20次/分。因?yàn)槭强刂仆饽Ｊ?。但是無創(chuàng)通氣患者都存在自主呼吸，所以該模式很少使用。在S/T模式下，設(shè)定的呼吸頻率為后備的頻率，相當(dāng)于A/C(輔助/控制）模式，后備呼吸頻率為了保證最低通氣需要。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南建議10-20次/分，一般可設(shè)定為15次/分，可以根據(jù)該患者最低通氣需要調(diào)整。MaxI:E（最大吸呼比）：其大小取決于最大吸氣時間（TiMax）的和后備呼吸頻率（RespiratoryRate）的設(shè)置。怎樣調(diào)節(jié)呼吸頻率?第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天TiControlTM吸氣時間窗控制技術(shù)TiMax:限定最大的吸氣時間長度，保證了COPD患者（需要較長吸氣時間）或出現(xiàn)大量的漏氣時機(jī)器也能進(jìn)行呼氣切換TiMin:防止限制性疾病患者出現(xiàn)過早通氣切換適于病情：重度呼吸肌無力、限制性通氣、肺氣體彌散功能較差。注意：COPD患者IPAPMin盡量設(shè)定為最小；第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天怎樣設(shè)定最長吸氣時間（IPAPMax）和最短吸氣時間（IPAPMin）限制方法一：根據(jù)自主呼吸頻率和疾病類型，在表格中查出設(shè)定參考值方法二：也可以先將IPAPMax調(diào)大，IPAPMin調(diào)小，觀測患者實(shí)際的吸氣時間數(shù)值，用該數(shù)值加0.2－0.5秒作為IPAPMax，減去0.2秒作為IPAPMin注意：病人的呼吸頻率和吸氣時間會隨病情發(fā)展發(fā)生改變，需要及時的進(jìn)行新的設(shè)定IPAPMAX和IPAPMIN設(shè)定第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天10次“人－機(jī)同步性提示窗”技術(shù)前10次吸氣條柱當(dāng)前呼吸狀況壓力實(shí)時條柱Ti的設(shè)定值及監(jiān)測值第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天怎樣調(diào)節(jié)上升斜率/上升時間?上升時間300ms上升時間150ms是指吸氣開始后氣道壓力從EPAP水平上升到IPAP水平需要的時間。該數(shù)值越?。ㄉ仙龝r間越短），呼吸機(jī)的供氣流速越高。調(diào)節(jié)范圍=Min，(90)–900ms，單位：ms=毫秒作用：主要是調(diào)節(jié)患者舒適度（同步性），或?yàn)樘囟ú∏椋ㄐ枰^高/較低供氣流速）的治療修改第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Trigger（吸氣觸發(fā)）原則：在不要出現(xiàn)誤觸發(fā)的前提下，吸氣觸發(fā)敏感度(TRIGGER)越高越好，患者的觸發(fā)功做功少、同步性好High: VerysensitiveMed: DefaultLow: LesssensitiveHigh: 2.5L/minMed: 4.5L/minLow: 7.5L/min(±0.5L/min)注意：設(shè)定時應(yīng)考慮到是否連接使用了氧氣輸入LowMediumHigh第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Cycle（呼氣觸發(fā)）COPD患者需要設(shè)定高的呼氣靈敏度HIGH；正常肺力學(xué)（順應(yīng)性、阻力差異）的患者設(shè)定為中等值MED;ARDS/肺纖維化患者需要較低的呼氣靈敏度LOW。High: 33%ofpeakinspiratoryflowMed: 25%Low: 18%LowMediumHigh第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天COPDpatientNeedsahigherExpThresholdARDSpatientNeedsalowerExpThreshold不同類型的病人（順應(yīng)性、阻力差異）需要不同的呼氣靈敏度，以達(dá)到臨床治療效果和避免副作用第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證實(shí)行無創(chuàng)通氣的條件、禁忌癥、適應(yīng)癥第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣明顯益處非創(chuàng)傷性感染率低，幾乎沒有VAP（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）發(fā)生保留患者的正常功能（說話、進(jìn)食、咳嗽）提早使用，將明顯減少患者插管幾率治療時痛苦小，患者及家屬易于接受使用方便，可以隨時上機(jī)，隨時撤機(jī)輔助呼吸機(jī)依賴患者脫機(jī)訓(xùn)練，縮短插管時間第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣的臨床治療益處第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣的臨床治療益處第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天神志清楚，合作治療無需氣道保護(hù)（氣道分泌物、誤吸）血流動力學(xué)穩(wěn)定無影響使用鼻/面罩的面部損傷合適的鼻/面罩實(shí)行無創(chuàng)通氣的基本條件－患者第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1、任何輕中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康復(fù)治療，家庭機(jī)械通氣3、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持4、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者5、無禁忌證者無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣的禁忌癥呼吸心跳停止自主呼吸微弱、昏迷合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病、血流動力學(xué)不穩(wěn)）面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形誤吸的可能性極高不合作第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二、那些疾病需要使用無創(chuàng)通氣？COPD急性加重（AECOPD)急性心源性肺水腫免疫抑制患者：AIDS或器官移植后胸廓、脊柱疾病、肺纖維化神經(jīng)-肌肉疾病有創(chuàng)通氣輔助脫機(jī)低氧呼吸衰竭、ARDS早期手術(shù)后呼吸衰竭慢性終末期疾病伴呼吸衰竭哮喘急性發(fā)作第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病情描述常用名稱含義急性呼吸衰竭：任何急性發(fā)作的疾病，只要在以下四個特征中同時出現(xiàn)兩個以上，即可稱之為急性呼衰：①氣急明顯；②PaO2<60mmHg；③PaCO2>50mmHg；④pH值下降。以成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）為代表。慢性呼吸衰竭：指長期肺功能上的障礙而導(dǎo)致衰竭，病人長期處于高碳酸血癥或低氧的狀態(tài)下，多數(shù)可以借其他方式代償來穩(wěn)定狀況。以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）為代表Ⅰ型呼吸衰竭：又稱低血氧性呼吸衰竭，PaO2<60mmHg；Ⅱ型呼吸衰竭：又稱高碳酸低血氧性呼吸衰竭，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg。第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天慢性阻塞性肺病(ChronicObstructivePulmonaryDisease)是以不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對有毒顆粒或氣體的異常的炎癥反應(yīng),可引起全身性損害。是全球?qū)е侣园l(fā)病及慢性死亡的主要病因，估計在未來的幾十年中其發(fā)病率及死亡率將會繼續(xù)增加.機(jī)械通氣挽救不少COPD患者的生命或延長COPD患者生命。以COPD慢性阻塞性肺病為代表的－呼氣受限性肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓臨界壓PEEP第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天此時主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、肺動態(tài)過度充氣形成PEEPi，呼吸驅(qū)動增強(qiáng)、呼吸肌疲勞等。有報告證明，在急性加重期，PEEPi平均為6.5±2.5cmH2O。因此，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。

早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天常用雙水平正壓通氣模式（Bilevel或BiPAP）吸氣壓力（IPAP）8-25cmH2O，根據(jù)臨床、潮氣量/分鐘通氣量監(jiān)測、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測、血?dú)獾葦?shù)據(jù)，逐漸升高IPAP到最恰當(dāng)?shù)闹?--呼吸明顯改善而心血管系統(tǒng)無明顯抑制呼氣壓力（EPAP）一般穩(wěn)定在4cmH2O水平左右COPD病人可能有內(nèi)源性PEEP，在呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)時可能加重，呼氣靈敏度應(yīng)設(shè)置較高，30-4