高尿酸血癥與痛風(fēng)的診斷與治療

關(guān)于高尿酸血癥與痛風(fēng)的診斷與治療目錄高尿酸血癥的流行病學(xué)特點高尿酸血癥的危害高尿酸血癥的診斷與治療痛風(fēng)的診斷與治療第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥（HUA）的流行病學(xué)特點逐年增高趨勢男性多于女性南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)較同期國內(nèi)其他地區(qū)患病率高隨著年齡增長發(fā)病率增高患病人群呈現(xiàn)年輕化的趨勢第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥（HUA）的危害HUA是代謝綜合征（MS）的獨立危險因素HUA是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素HUA是高血壓發(fā)病的獨立危險因素HUA是預(yù)測心血管事件發(fā)生的獨立危險因素HUA可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險HUA是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥的診斷與治療HUA的診斷定義HUA的病因及發(fā)病機制HUA的分型HUA的治療第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天HUA的診斷定義正常嘌呤飲食狀態(tài)下非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol／L女性>360μmol／L第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天尿酸代謝尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物體內(nèi)尿酸的來源外源性(1/3)：食物中的核甘酸的分解內(nèi)源性(2/3)：內(nèi)源性嘌呤合成核酸分解產(chǎn)生第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

尿酸的排泄

腸道：20%-25%

細(xì)胞內(nèi)分解：2%

腎臟：最主要，腎小球濾過的尿酸98%被腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保護(hù)肝肺和血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA，防止細(xì)胞過氧化延遲免疫淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞凋亡，維護(hù)機體免疫力房水高尿酸水平可能保護(hù)視網(wǎng)膜第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天HUA的病因及發(fā)病機制原發(fā)性高尿酸血癥多基因遺傳缺陷所致腎小管尿酸分泌功能障礙，尿酸排泄減少。嘌呤代謝酶缺陷，如：磷酸核糖焦磷酸合酶（PRS）活性增加次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）缺陷腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（APRT）缺陷以上三者為X伴性連鎖遺傳黃嘌呤氧化酶活性增加（多基因遺傳）繼發(fā)性高尿酸血癥遺傳性疾?。篒型糖原累積病，Lesch-Nyhan綜合征某些血液?。喊籽?，多發(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤，惡性腫瘤放化療后（尿酸生成過高）慢性腎?。I小管分泌尿酸減少）藥物：呋塞米，利尿酸，吡嗪酰胺，阿司匹林等（抑制排泄）第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天HUA的分型尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg?kg-1?h-1，尿酸清除率<6.2ml／min。或Cua/Ccr比值<5％尿酸生成過多型：尿酸排泄>0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率≥6.2ml／min。或Cua/Ccr比值>10％混合型：尿酸排泄>0.51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率<6.2ml／min?；駽ua/Ccr比值5％～10％HUA患者低嘌呤飲食5d后，留取24h尿檢測尿尿酸水平尿酸清除率（Cua）=尿尿酸X每分鐘尿量／血尿酸第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天HUA的治療控制目標(biāo)血尿酸<360μmol／L對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸宜<300μmol／L干預(yù)治療切點血尿酸>420μmol／L（男性）血尿酸>360μmol／L(女性)。第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天HUA的治療生活方式指導(dǎo)適當(dāng)堿化尿液治療與血尿酸升高相關(guān)的疾病降尿酸藥物治療第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天HUA的治療--生活方式指導(dǎo)健康飲食：低嘌呤食物為主多飲水，戒煙限酒每日飲水量保證尿量在1500ml／d以上，最好>2000ml／d。提倡戒煙禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量。堅持運動，控制體重每日中等強度運動30min以上肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天HUA的治療--適當(dāng)堿化尿液尿pH控制在6.2～6.9，注意監(jiān)測尿pH常用藥物口服碳酸氫鈉（小蘇打）：1g，tid。乙酰唑胺：晨尿酸性時加用，250mgqn，增加尿酸溶解度，避免結(jié)石形成。枸櫞酸鉀鈉合劑Shohl溶液：10～30mltid。監(jiān)測血鉀濃度，避免高鉀血癥。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒：該藥不能用于急性或慢性腎衰竭患者，或當(dāng)絕對禁用氯化鈉時不能使用。枸櫞酸氫鉀鈉也禁用于嚴(yán)重的酸堿平衡失調(diào)(堿代謝)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天HUA的治療積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素，積極控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議可按患者病情適當(dāng)選用。第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天HUA的治療--降尿酸藥物治療抑制尿酸合成的藥物（黃嘌呤氧化酶抑制劑xanthineoxidaseinhibitors，XOI）別嘌呤醇非布司他增加尿酸排泄的藥物苯溴馬隆丙磺舒聯(lián)合治療降尿酸藥應(yīng)持續(xù)使用第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)（Gout）的診斷與治療痛風(fēng)的定義痛風(fēng)的病因及發(fā)病機制痛風(fēng)的病理特點痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的診斷與鑒別診斷痛風(fēng)的治療第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)的定義痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性慢性代謝性疾病，其臨床特點為高尿酸血癥，反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎，間質(zhì)性腎炎及痛風(fēng)石形成。嚴(yán)重者伴關(guān)節(jié)畸形或尿酸性尿路結(jié)石。HUA不能等同于痛風(fēng)。僅依據(jù)血尿酸水平既不能確定診斷、也不能排除診斷。第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)的病因及發(fā)病機制血尿酸升高（見前述，原發(fā)性痛風(fēng)占90%）尿酸鹽結(jié)晶沉淀活化補體，中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞聚集炎癥介質(zhì)釋放溶酶體酶釋放滑膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞釋放膠原酶等溶酶體酶第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天病理和病理生理痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

由尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)腔而引起。關(guān)節(jié)組織血供相對較少，溫度較低，關(guān)節(jié)周圍的基質(zhì)有較多的粘多糖，pH低，較其他組織更易使尿酸鹽沉積，故痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

血尿酸↑

尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積

白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶細(xì)胞內(nèi)的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子

炎癥細(xì)胞釋放IL-1，IL-6，TNF

局部血管擴張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集急性關(guān)節(jié)炎第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)石血尿酸水平增高，導(dǎo)致尿酸以結(jié)晶形式沉積于結(jié)締組織，周圍有大量的單核細(xì)胞和巨核細(xì)胞浸潤，形成肉芽腫。第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

痛風(fēng)的腎臟病變痛風(fēng)性腎病為慢性間質(zhì)性炎癥，由于尿酸鹽沉積于腎臟的髓質(zhì)，錐體等部位，引起腎小管損害所致，腎小球損害較輕急性梗阻性腎病短期大量的尿酸結(jié)晶沉積于集合管，腎盂，腎盞和輸尿管內(nèi)，引起尿路阻塞而發(fā)生的急性腎功能衰竭第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天尿酸性腎結(jié)石尿酸鹽可在尿路中沉積形成尿路結(jié)石，其發(fā)生與血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有關(guān)第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右男性多見，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女約50%有遺傳史多見于肥胖和腦力勞動者在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占5%第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)可分為四個階段無癥狀期急性期間歇期慢性期第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

無癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

急性關(guān)節(jié)炎期以春季較為常見，秋季較少促發(fā)因素：85%的病人能有促發(fā)因素，如飲食過度，局部外傷，體力或腦力勞動過度，過度激動，感染，手術(shù)或藥物前驅(qū)癥狀：70%的病人有前驅(qū)癥狀，如局部不適感，頭痛，失眠，易怒，疲勞，消化道癥狀，下肢靜脈曲張，腎絞痛第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)炎：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生多在大足趾的蹠關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關(guān)節(jié)多侵犯單個關(guān)節(jié)，偶可多個關(guān)節(jié)同時受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅，腫，痛，熱可有全身癥狀持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，瘙癢和脫屑第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時間為0.5-1年，少數(shù)長達(dá)5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

慢性期慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石腎臟病變第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作者逐漸進(jìn)展為慢性關(guān)節(jié)炎期發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁，持續(xù)時間長，疼痛逐漸加劇，間歇縮短受累關(guān)節(jié)逐漸增多晚期關(guān)節(jié)僵硬，畸形，活動功能障礙或喪失第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

痛風(fēng)石大小不一出現(xiàn)于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見發(fā)生率與與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)見于耳廓，手，足，肘，膝，眼瞼，鼻唇溝等發(fā)生時間短的，經(jīng)治療后可變小或消失，但時間長，質(zhì)地硬者難消失痛風(fēng)石可潰爛，形成瘺管第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腎臟病變（病程較長的痛風(fēng)患者約1/3有腎損害）痛風(fēng)性腎病尿酸性腎結(jié)石急性腎衰第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

痛風(fēng)性腎病早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進(jìn)展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全少數(shù)病人關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，而以痛風(fēng)性腎病為主要表現(xiàn)第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

尿酸性腎石病腎結(jié)石的發(fā)生率為6%--30%，其中70%為尿酸鹽結(jié)石痛風(fēng)病人每年尿路結(jié)石發(fā)生率為1%，無癥狀的高尿酸血癥為0.1%發(fā)生率與與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關(guān)40%病人尿路結(jié)石出現(xiàn)先于痛風(fēng)發(fā)作16%的結(jié)石是在用促尿酸排泄藥物以后發(fā)生，結(jié)石的發(fā)生在用藥早期第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

實驗室檢查尿常規(guī)尿尿酸排泄量血常規(guī)血尿酸血沉腎功能酶活性檢查滑囊液檢查痛風(fēng)石活檢第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

影像學(xué)檢查

X線檢查早期為軟組織腫脹表現(xiàn)，以后骨質(zhì)不規(guī)則缺損，軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，慢性期關(guān)節(jié)腔變窄，穿鑿樣骨質(zhì)缺損

第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

診斷診斷要點中年以上男性第一跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石史，痛風(fēng)石血尿酸升高關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)穿鑿樣缺損滑囊液檢查有尿酸鹽結(jié)晶秋水仙堿的診斷性治療有效第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性）

2.痛風(fēng)石

3.關(guān)節(jié)腔內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶組織內(nèi)有尿酸鈉沉積

4.有兩次以上發(fā)作

5.有典型的關(guān)節(jié)炎發(fā)作（突然起病，夜劇晝輕，局限于下肢遠(yuǎn)端）

6.秋水仙堿治療48小時有效以上有兩項符合即可診斷第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎假性痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)的治療尿酸控制目標(biāo)<300μmol／L急性炎癥期的治療秋水仙堿非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素（停藥后易復(fù)發(fā)，秋水仙堿及NSAID無效或禁忌時使用）其他藥物（關(guān)節(jié)疼痛劇烈者可口服可待因30-60mg，或肌內(nèi)注射哌替啶50-100mg）第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)的治療秋水仙堿（急性發(fā)作的特效藥）口服：每小時0.5mg或每2小時1mg，至癥狀緩解或出現(xiàn)腹瀉等胃腸道反應(yīng)或用至6mg癥狀未緩解停用靜脈注射：2mg+10ml生理鹽水，不少于5分鐘，病情需要每隔6小時予1mg（5-10倍容積生理鹽水稀釋），總量不超過4mg。禁忌癥：血白細(xì)胞減少不良反應(yīng)：靜脈注射液漏出血管外致組織壞死骨髓抑制肝細(xì)胞損害禿發(fā)精神抑郁肌麻痹呼吸抑制第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)的治療非甾體抗炎藥吲哚美辛：50mgQid，癥狀緩解后繼續(xù)24-72h，減量至25mgbid-tid選擇性環(huán)氧化酶抑制劑（如尼美舒利）新一代環(huán)氧化酶-2抑制劑艾托考昔（120mgqd）第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天別嘌呤醇適應(yīng)證：急、慢性痛風(fēng)，控制急性痛風(fēng)發(fā)作時，須同時應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開始的幾個月內(nèi)尿酸性腎病反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。禁忌證：對別嘌呤醇過敏、嚴(yán)重肝。腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用不良反應(yīng)：胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等。大約5％患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”（死亡率20-25%，亞裔高發(fā)，建議有條件時在用藥前先進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測）。注意事項：別嘌呤醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)。用法用量：小劑量開始逐漸加量。初始劑量50mg每日2-3次。2～3周后每日200～400mg，分2～3次服用；嚴(yán)重痛風(fēng)者每日可用至600mg。維持量成人每次100～200mg，每日2～3次。腎功能下降時，如Ccr<60ml／min，推薦劑量為50～100mg／d，Ccr<15ml／min禁用。兒童用量：6歲以內(nèi)每次50mg，每日1～3次；6～10歲，每次100mg，每日1～3次。第51頁,共57頁，2024年2月25日，星期天非布司他適應(yīng)證：痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長期治療。不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。禁忌證：禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者。不良反應(yīng)：主要有肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹。注意事項：在治療初期，經(jīng)常出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作頻率增加。為預(yù)防治療初期的痛風(fēng)發(fā)作，建議同時服用非甾體類抗炎藥或秋水仙堿。在治療期間痛風(fēng)發(fā)作，無需中止治療。應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)治療。用法及用量：口服推薦劑量為40mg或80mg，每日1次。推薦起始劑量為40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg／dl（約360μmol／L），建議劑量增至80mg，每日1次。給藥時，無需考慮食物和抗酸劑的影響。輕、中度腎功能不全（Clcr30～89ml／min）的患者無需調(diào)整劑量。第52頁,共57頁，2024年2月25日，星期天苯溴馬隆適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。禁忌證：對本品中任何成分過敏者。嚴(yán)重腎功能損害者(腎小球濾過率低于20ml／min)及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，但較為少見。罕見肝功能損害。注意事項：需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1500～2000ml)，以促進(jìn)尿酸排泄。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑堿化尿液。定期測量尿液的酸堿度。用法及用量：成人開始劑量為每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用藥1～3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50～100g第53頁,共57頁，2024年2月25日，星期天丙磺舒適應(yīng)癥：同上禁忌證：對本品及磺胺類藥過敏者。肝腎功能不全者。伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療患者可引起急性腎病。有尿酸