自動(dòng)化腹膜透析專家共識(shí)2021

自動(dòng)化腹膜透析專家共識(shí)

2021天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院Dr.HANAPD機(jī)的機(jī)型分類APD機(jī)的工作原理APD治療適應(yīng)證及禁忌證APD治療處方的設(shè)定和調(diào)整APD治療模式的選擇APD常見(jiàn)問(wèn)題原因及處理方法APD相關(guān)并發(fā)癥及處理方法兒童APD治療APD隨訪管理APD遠(yuǎn)程智能化管理目錄自20世紀(jì)60年代自動(dòng)化腹膜透析（APD）概念提出，90年代APD機(jī)問(wèn)世之后，APD技術(shù)得到快速發(fā)展，其使用方便、容易調(diào)整透析劑量，白天可不受任何約束地安排日?；顒?dòng)或參加力所能及的工作，使患者重返社會(huì)等優(yōu)點(diǎn)被更多的腹膜透析患者接受。近年來(lái)隨著具有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能的新型APD機(jī)逐步應(yīng)用于臨床，APD治療的實(shí)時(shí)、安全、個(gè)體化優(yōu)勢(shì)也備受關(guān)注。背景根據(jù)2000年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)、2005年歐洲腹膜透析最佳實(shí)踐指南推薦，APD適用于高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)超濾衰竭的腹膜透析患者，并能有效降低其死亡及技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；其優(yōu)勢(shì)還在于：清除小分子溶質(zhì)能力強(qiáng)，透析效能提高；人工換液頻率減少，感染風(fēng)險(xiǎn)降低；透析劑量易調(diào)整，人工成本減少等。在終末期腎臟?。‥SRD）患者中，APD治療的適用范圍也一直在拓展，如手工操作需要輔助的老人和兒童，難治性充血性心力衰竭患者，國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的腹膜透析置管后2周內(nèi)緊急起始腹膜透析的患者，也為伴有出血、血栓事件且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重癥患者、急性腎損傷（AKI）、腹膜透析患者腹壁疝術(shù)后過(guò)渡期、ESRD兒童透析治療提供了有效的補(bǔ)充救治手段。帶有遠(yuǎn)程管理的APD機(jī)還可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控并指導(dǎo)居家APD患者的治療，有助于降低腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生。背景在歐美國(guó)家APD的應(yīng)用已非常廣泛，美國(guó)、加拿大、澳大利亞、英國(guó)等國(guó)家APD使用率超過(guò)50%，發(fā)展中國(guó)家其比例明顯偏低（15.8%）。我國(guó)APD起步較晚且發(fā)展不均衡，據(jù)2019年全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）報(bào)告顯示我國(guó)的APD使用率僅為1.9%。但隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高及接受腹膜透析治療的患者增多，APD的需求也日益增多，因此有必要結(jié)合我國(guó)具體實(shí)際情況，規(guī)范APD的臨床應(yīng)用，制定APD中國(guó)專家共識(shí)，以更好地發(fā)揮其技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提高APD在我國(guó)的治療水平。背景APD機(jī)的機(jī)型分類從技術(shù)結(jié)構(gòu)和性能指標(biāo)等角度，APD機(jī)可以劃分為不同種類。依據(jù)灌入和引出的動(dòng)力來(lái)源，可分為壓力控制型、重力控制型和混合控制型，目前臨床常用機(jī)型為壓力控制型；依據(jù)溫度控制方式，可分為電磁加熱型、熱敏電阻型、合金加熱型、微波加熱型等。未來(lái)從互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備、云管理及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等方面還可能出現(xiàn)新的機(jī)型分類。APD機(jī)的機(jī)型分類APD機(jī)的外部結(jié)構(gòu)一般由主機(jī)、控制單元、加溫單元、電源、端口等組成，電力供應(yīng)模塊和流量控制模塊裝配在機(jī)器內(nèi)部。具有互聯(lián)網(wǎng)功能的APD機(jī)還應(yīng)配置調(diào)制解調(diào)器、網(wǎng)卡等上網(wǎng)和數(shù)據(jù)傳輸設(shè)備，以及配合建立數(shù)據(jù)收集、分析、審閱、輔助決策的支持系統(tǒng)。APD機(jī)的主要結(jié)構(gòu)和組成自動(dòng)化腹膜透析機(jī)通用部件示意圖A：前視圖；B：后視圖；C：剖面圖APD和手工操作的腹膜透析一樣，是靠患者自身腹膜為半透膜進(jìn)行物質(zhì)交換，不同的是用自動(dòng)化程序和集成管路系統(tǒng)代替手工來(lái)進(jìn)行頻繁的換液操作。APD工作流程通常如下：安裝一次性APD機(jī)管路并完成設(shè)備自檢，連接所有腹膜透析液（以下簡(jiǎn)稱“腹透液”）袋并完成透析管路的預(yù)沖，最后連接患者的外接短管，形成液體通路。灌入、留腹、引出3個(gè)過(guò)程按預(yù)先設(shè)置的參數(shù)循環(huán)進(jìn)行，直至全部治療周期結(jié)束。完成一個(gè)灌入‐留腹‐引出的循環(huán)稱為APD治療的1個(gè)周期。APD機(jī)的工作過(guò)程1.第一階段（灌入）：在灌入階段，APD機(jī)將腹透液從加熱板上的腹透液袋（通常稱為“加熱袋”），輸送到腹膜透析管路的卡匣中進(jìn)行測(cè)量，然后將定量測(cè)量后的腹透液輸送到患者的腹腔內(nèi)。重復(fù)該過(guò)程，直至將設(shè)定灌入量的腹透液完全輸送到患者腹腔內(nèi)。APD機(jī)的工作過(guò)程自動(dòng)化腹膜透析機(jī)灌入階段的液體流向示意圖2.第二階段（留腹）：在留腹階段，APD機(jī)將腹透液從補(bǔ)充液袋輸送到腹膜透析管路的卡匣中進(jìn)行測(cè)量，然后將腹透液輸送到加熱板上的腹透液袋（加熱袋）中，并按照預(yù)設(shè)溫度加熱腹透液袋中的腹透液，準(zhǔn)備進(jìn)入下一個(gè)灌入階段。APD機(jī)的工作過(guò)程自動(dòng)化腹膜透析機(jī)留腹階段的液體流向示意圖3.第三階段（引出）：在引出階段，APD機(jī)將留腹后的腹透液從患者腹腔內(nèi)輸送至腹膜透析管路的卡匣中進(jìn)行測(cè)量，然后將定量測(cè)量后的腹透液引出。重復(fù)該過(guò)程，直至機(jī)器檢測(cè)到患者腹腔內(nèi)無(wú)殘留腹透液或達(dá)到預(yù)設(shè)值（潮式腹膜透析時(shí)）。APD機(jī)可根據(jù)測(cè)量值，計(jì)算出每個(gè)周期和整個(gè)治療的灌入量、引出量和超濾量等參數(shù)。APD機(jī)的工作過(guò)程自動(dòng)化腹膜透析機(jī)引出階段的液體流向示意圖APD機(jī)的工作原理壓力控制型APD機(jī)主要依靠壓力的改變實(shí)現(xiàn)灌入和引出，壓力來(lái)源通常是各種機(jī)械泵，目前應(yīng)用最多的是氣動(dòng)隔膜泵。氣動(dòng)隔膜泵壓力控制型APD機(jī)的基本原理是基于理想氣體狀態(tài)方程pV=（M/μ）RT；其中，p為氣體壓強(qiáng)，V為氣體體積，M為氣體質(zhì)量，μ為氣體摩爾質(zhì)量，R為普適氣體常數(shù)，T為氣體溫度，即在一定溫度、壓力條件下，氣體的摩爾數(shù)與體積呈線性關(guān)系；在設(shè)備上由一個(gè)卡匣系統(tǒng)控制液體的吸入相和排放相，由此可以進(jìn)行精確的容積控制。壓力控制型APD機(jī)無(wú)論采用于患者腹腔，引出時(shí)廢液收集裝置必須低于患者腹腔。壓力控制型APD機(jī)壓力控制型自動(dòng)化腹膜透析機(jī)氣動(dòng)泵壓力控制示意圖氣動(dòng)隔膜泵的一側(cè)為軟質(zhì)隔膜，可以有不同位置，A為吸入相，隔膜在全充盈位置；B為排放相，隔膜在全排空位置；軟質(zhì)隔膜的位置變化靠空氣壓力驅(qū)動(dòng)重力控制型自動(dòng)化腹膜透析機(jī)重力控制示意圖為安全準(zhǔn)確完成灌入和引出，有的機(jī)型會(huì)聯(lián)合使用壓力控制和重力控制方法，比如在重力勢(shì)能基礎(chǔ)上增加蠕動(dòng)泵進(jìn)行驅(qū)動(dòng)。動(dòng)力協(xié)助不必持續(xù)工作，通常僅在某個(gè)階段發(fā)揮作用?；旌峡刂菩虯PD機(jī)混合控制型自動(dòng)化腹膜透析機(jī)混合控制示意圖新一代的APD機(jī)已經(jīng)在一定程度上實(shí)現(xiàn)了RPM功能。RPM通常由云端服務(wù)器、APD機(jī)、醫(yī)護(hù)終端組成，為便于醫(yī)患互動(dòng)，獲取和集成更完整信息，RPM系統(tǒng)也可以增加患者端應(yīng)用軟件和其他可自動(dòng)上傳健康信息的外圍設(shè)備，比如血壓計(jì)、體重秤等。這種新型APD機(jī)不僅可以獲得患者居家腹膜透析治療信息，還可以整合更多健康信息，成為先進(jìn)的RPM核心裝備。RPM集成了信息管理、處方調(diào)整、數(shù)據(jù)傳輸、自動(dòng)分析、在線監(jiān)測(cè)等功能，能夠滿足患者居家治療時(shí)醫(yī)護(hù)遠(yuǎn)程監(jiān)控和指導(dǎo)的需求，使居家腹膜透析治療更加智能、安全、精準(zhǔn)、高效。遠(yuǎn)程患者管理（RPM）APD機(jī)遠(yuǎn)程患者管理系統(tǒng)示意圖APD機(jī)的主要性能質(zhì)量控制點(diǎn)包括：（1）控溫范圍：控溫范圍應(yīng)包含35~41℃，控溫精度應(yīng)≤±3℃，保證實(shí)際灌入液溫度≤41℃。（2）單次液體灌入量的控制范圍：應(yīng)分別明確最大和最小單次液體灌入量；設(shè)定增減梯度；單次液體灌入量的誤差值，最大不應(yīng)高于30ml/次（或±10%）。（3）透析循環(huán)次數(shù)設(shè)定功能：最大循環(huán)次數(shù)應(yīng)≥5次。（4）留腹時(shí)間設(shè)定功能：每周期最大留腹時(shí)間應(yīng)≥5h。（5）灌入量設(shè)定功能：遵循各機(jī)型的使用說(shuō)明書。（6）引出量測(cè)量功能：最大測(cè)量值應(yīng)≥20L。（7）APD機(jī)連續(xù)工作能力：應(yīng)不少于48h。APD機(jī)效能和安全的關(guān)鍵質(zhì)控要點(diǎn)與APD機(jī)有關(guān)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療器械行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求：（1）安全應(yīng)滿足：GB9706.1‐2007《醫(yī)用電氣設(shè)備第1部分：安全通用要求》；GB9706.39‐2008《醫(yī)用電氣設(shè)備第2-39部分：腹膜透析設(shè)備的安全專用要求》；YY0505‐2012《醫(yī)用電氣設(shè)備第1-2部分：安全通用要求并列標(biāo)準(zhǔn)：電磁兼容要求和試驗(yàn)》；YY0709‐2009《醫(yī)用電氣設(shè)備第1-8部分：安全通用要求并列標(biāo)準(zhǔn)：通用要求，醫(yī)用電氣設(shè)備和醫(yī)用電氣系統(tǒng)中報(bào)警系統(tǒng)的測(cè)試和指南》。（2）環(huán)境試驗(yàn)應(yīng)滿足：GB/T14710‐2009《醫(yī)用電器環(huán)境要求及試驗(yàn)方法》。（3）性能要求方面，壓力控制型應(yīng)滿足YY1274‐2016《壓力控制型腹膜透析設(shè)備》，重力控制型應(yīng)滿足YY1493‐2016《重力控制型腹膜透析設(shè)備》。APD機(jī)效能和安全的關(guān)鍵質(zhì)控要點(diǎn)APD治療適應(yīng)證及禁忌證APD的適應(yīng)證與常規(guī)腹膜透析的適應(yīng)證相同，包括：（1）ESRD、AKI；（2）某些藥物和毒物中毒；（3）難治性充血性心力衰竭；（4）急、慢性肝功能衰竭或重癥胰腺炎。APD適應(yīng)證療效優(yōu)勢(shì)：（1）高轉(zhuǎn)運(yùn)或高平均轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜特性者；（2）常規(guī)行持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）的患者無(wú)法獲得充分的超濾量和溶質(zhì)清除率；（3）患者需要避免出現(xiàn)過(guò)高的腹腔內(nèi)壓力，如合并輕度疝氣者或腹膜透析患者處于腹壁疝術(shù)后過(guò)渡期；（4）緊急起始腹膜透析；（5）AKI；（6）反復(fù)腹膜炎患者。APD優(yōu)勢(shì)

操作優(yōu)勢(shì)：（1）工作、學(xué)習(xí)等原因致白天無(wú)法執(zhí)行多次換液者；（2）兒童ESRD患者；（3）需要輔助腹膜透析操作的患者；（4）患者傾向性選擇。APD優(yōu)勢(shì)絕對(duì)禁忌證：（1）慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染或腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移；（2）嚴(yán)重的皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷患者；（3）難以糾正的機(jī)械性問(wèn)題，如外科難以修補(bǔ)的膈疝、腹裂、膀胱外翻等；（4）嚴(yán)重腹膜缺損或嚴(yán)重硬化性腹膜炎；（5）存在影響操作和治療的心理障礙、精神障礙等，且無(wú)合適助手。APD禁忌證相對(duì)禁忌證：（1）腹腔內(nèi)有新生異物（如腹腔內(nèi)血管假體術(shù)，右室‐腹腔短路術(shù)后4個(gè)月內(nèi)）；（2）腹腔有局限性炎性病灶或腹部大手術(shù)術(shù)后3d內(nèi)；（3）炎癥性或缺血性腸病或反復(fù)發(fā)作的憩室炎；（4）嚴(yán)重腸梗阻；（5）嚴(yán)重全身性血管病變，如多發(fā)性血管炎、硬皮病等；（6）晚期妊娠、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎；（7）懷疑存在胸腹漏或?qū)Ч芤莆坏葘?dǎo)管相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥，應(yīng)檢查明確，必要時(shí)應(yīng)排除后再行APD治療；（8）重度營(yíng)養(yǎng)不良；（9）其他：醫(yī)護(hù)人員評(píng)估不適合APD治療者。APD禁忌證APD治療處方的設(shè)定和調(diào)整APD機(jī)治療時(shí)長(zhǎng)：建議綜合患者的睡眠習(xí)慣、生活方式、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型以及所需達(dá)到的透析目標(biāo)等因素設(shè)定APD機(jī)治療時(shí)長(zhǎng)。如果APD機(jī)治療時(shí)長(zhǎng)過(guò)短，則難以達(dá)到充分的容量和溶質(zhì)清除；如果APD機(jī)治療時(shí)長(zhǎng)超過(guò)睡眠時(shí)間過(guò)多，則患者必須在入睡前或醒來(lái)后與APD機(jī)連接較長(zhǎng)時(shí)間，從而影響患者生活質(zhì)量。因此，設(shè)定處方時(shí)需患者共同參與。夜間交換次數(shù)：建議夜間交換次數(shù)為3~5次。由于灌入和引出會(huì)消耗一定時(shí)間，交換次數(shù)過(guò)多會(huì)減少每次交換的液體留腹時(shí)間，導(dǎo)致溶質(zhì)清除（尤其是鈉和中分子溶質(zhì)清除）減少。APD初始處方的設(shè)定日間長(zhǎng)時(shí)間留腹：多數(shù)殘余腎功能較低或已完全丟失的患者需進(jìn)行日間長(zhǎng)留腹，以增加時(shí)間依賴的溶質(zhì)（尤其是中分子溶質(zhì)）清除率。目前APD患者的治療推薦意見(jiàn)參考CAPD患者，而后者每天透析24h。因此，如處方?jīng)]有開(kāi)具每天近24h的透析，即使?jié)M足最小尿素清除指數(shù)（Kt/V）靶目標(biāo)值，中分子溶質(zhì)的清除率也可能不足。日間留腹可以是全天留腹（14~16h）或短時(shí)間留腹（4~8h）。如果全天留腹，需酌情調(diào)整腹透液滲透劑濃度，以防止腹透液吸收導(dǎo)致容量超負(fù)荷。APD初始處方的設(shè)定透析劑量：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體表面積、殘余腎功能、容量負(fù)荷等因素設(shè)定透析劑量?；卺槍?duì)CAPD患者的研究，建議將APD患者的透析充分性目標(biāo)定為至少每周總Kt/Vurea≥1.7，但仍需綜合考慮患者的主觀感受、健康狀態(tài)、容量狀況、營(yíng)養(yǎng)情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及小分子溶質(zhì)清除情況（如Kt/V）等因素，判斷透析劑量是否足夠。對(duì)于殘余腎功能較好的患者，可以減少透析劑量。然而，在殘余腎功能下降時(shí)需增加透析劑量。APD初始處方的設(shè)定腹透液濃度：APD初始腹透液濃度選擇各不相同，取決于患者的容量狀態(tài)和殘余腎功能。如果采用葡萄糖腹透液，應(yīng)遵循從低濃度開(kāi)始應(yīng)用的原則。我國(guó)研究數(shù)據(jù)表明，短期使用APD可以顯著增加超濾、減輕水腫、改善左心功能。殘余腎功能良好的患者可考慮首先從1.5%葡萄糖濃度的腹透液開(kāi)始，密切觀察患者超濾量與容量狀態(tài)的變化，如果容量超負(fù)荷不能通過(guò)其他方法糾正，可以適當(dāng)提高腹透液的葡萄糖濃度。APD初始處方的設(shè)定增加溶質(zhì)清除率：APD患者需要增加溶質(zhì)清除率時(shí)，可考慮以下方法：（1）延長(zhǎng)夜間單個(gè)循環(huán)的留腹時(shí)間；（2）增加夜間單個(gè)循環(huán)的留腹容量；（3）增加夜間換液次數(shù)；（4）增加腹膜透析超濾量；（5）如為夜間APD治療，白天可增加1~2袋腹透液交換。APD處方的調(diào)整糾正容量超負(fù)荷：APD患者需要糾正容量超負(fù)荷和（或）增加超濾時(shí)，可考慮以下方法：（1）降低鹽和水分?jǐn)z入；（2）根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性和清除需要，可縮短白天留腹時(shí)間；或根據(jù)特殊清除需要，增加1~2袋腹透液交換；（3）增加腹透液濃度；（4）白天留腹時(shí)，有條件時(shí)可采用艾考糊精腹透液；（5）對(duì)于尿量>100ml/d的患者可使用襻利尿劑等增加尿量。APD處方的調(diào)整間歇性腹膜透析（IPD）：為非持續(xù)性，存在部分干腹時(shí)間的APD治療模式。通常每次腹腔內(nèi)灌入1~2L腹透液，留腹30~40min，持續(xù)治療8~10h，每周4~5個(gè)透析日，且在透析間歇期腹腔內(nèi)一般不留置腹透液。此模式適用于短期過(guò)渡性治療，基本不用于長(zhǎng)期維持治療。IPD可用于：仍有殘余腎功能的患者；緊急起始腹膜透析小劑量治療；腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)患者；規(guī)律CAPD患者出現(xiàn)明顯腰背痛不能耐受，或并發(fā)疝氣、導(dǎo)管周圍滲漏等；AKI及某些藥物急性中毒時(shí)的救治；嚴(yán)重水鈉潴留、水中毒、難治性充血性心力衰竭等情況。APD治療模式的選擇夜間間歇性腹膜透析（NIPD）：是夜間進(jìn)行的一種間歇性腹膜透析，通常每次腹腔內(nèi)灌入1~2L，留腹1~2h，持續(xù)治療8~12h，每周7個(gè)透析日，是APD常用治療模式。主要應(yīng)用于殘余腎功能較好、腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)或高平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者。操作簡(jiǎn)便，能夠提高患者生活質(zhì)量，尤其適用于需白天正常工作、學(xué)習(xí)的腹膜透析患者和需要他人照顧的腹膜透析患者（如老人、兒童、盲人等），以及因手工操作不當(dāng)反復(fù)發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹膜炎的CAPD患者。由于透析時(shí)間縮短，對(duì)中分子溶質(zhì)的清除相對(duì)較差。APD治療模式的選擇持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）：是患者夜間APD治療、日間腹透液持續(xù)留腹的APD治療模式，適用于NIPD以及大劑量CAPD不能達(dá)到充分透析的患者?；颊咭归gAPD治療，通常進(jìn)行3~5次交換后，將最末次腹透液（一般≥500ml）灌入腹腔后關(guān)閉APD機(jī)并脫離。日間腹透液留腹14~16h。患者日間可自由活動(dòng)，夜間再開(kāi)始下一次APD治療。對(duì)日間留腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致嚴(yán)重負(fù)超濾或需要更大透析劑量的患者，可在CCPD基礎(chǔ)上在日間增加一次手工腹透液交換，該模式稱為強(qiáng)化CCPD（ECCPD）。APD治療模式的選擇潮式腹膜透析（TPD）：指在透析開(kāi)始時(shí)，向患者腹腔內(nèi)灌入一定容量的腹透液留腹后，只引出腹腔內(nèi)部分腹透液，并用新鮮腹透液替換，這樣使得腹腔內(nèi)腹膜組織始終與腹透液接觸，直到透析治療結(jié)束后再將腹腔內(nèi)所有的液體盡可能引流出來(lái)。TPD可應(yīng)用于NIPD、CCPD、IPD等模式中，尤其適用于：（1）腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)患者；（2）AKI；（3）緊急起始腹膜透析患者；（4）引出腹透液時(shí)伴有疼痛的患者。APD治療模式的選擇持續(xù)流動(dòng)性腹膜透析（CFPD）：將兩根腹膜透析管或一根雙腔腹膜透析導(dǎo)管置入腹腔，腹透液從一根導(dǎo)管（或一腔）持續(xù)注入同時(shí)夾閉流出管（或另一腔），當(dāng)腹腔內(nèi)腹透液達(dá)到要求的容量后，開(kāi)放流出管，保持腹透液的注入和流出速度平衡。CFPD是一種高清除率的APD模式，能夠顯著增加液體超濾。主要適用于某些重癥AKI的治療，尤其適合凝血功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不能耐受血液透析、AKI合并急性胰腺炎及嬰幼兒AKI患者。但CFPD需要使用特定的腹膜透析導(dǎo)管和消耗大量的腹透液，因此并不做常規(guī)應(yīng)用。APD治療模式的選擇可調(diào)式APD（aAPD）：APD治療時(shí)，每個(gè)周期的留腹時(shí)間和留腹劑量均可變，透析過(guò)程包括2個(gè)階段。起始周期使用短留腹時(shí)間和小留腹劑量，這種透析形式可以在降低代謝成本（每毫升超濾所吸收的葡萄糖克數(shù)）的前提下達(dá)到更好的超濾。在接下來(lái)的周期中，使用長(zhǎng)留腹時(shí)間和大留腹劑量來(lái)增加毒素清除，特別是磷和鈉的清除。aAPD模式理論上有其獨(dú)到的合理之處，但目前僅在歐洲進(jìn)行了小樣本臨床試驗(yàn)。對(duì)于患者選擇、APD機(jī)程序的可操作性等方面還有待積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。APD治療模式的選擇APD常見(jiàn)問(wèn)題原因及處理方法1.APD管路扭折或管夾未打開(kāi)：檢查管路，解除扭折，確保管夾開(kāi)放。2.機(jī)器最低引流量設(shè)置過(guò)高：檢查機(jī)器最低引流量設(shè)置，一般設(shè)置為85%或更低。3.重力型APD機(jī)位置過(guò)高：調(diào)整機(jī)器與患者的相對(duì)位置，APD機(jī)位置不高于患者平臥高度30cm以上。4.存在導(dǎo)管功能不良或腹膜透析相關(guān)機(jī)械性并發(fā)癥：如導(dǎo)管貼壁或移位、導(dǎo)管堵塞、網(wǎng)膜包裹、腹腔滲漏等；評(píng)估導(dǎo)管功能及并發(fā)癥情況，專科隨訪處理。5.腹膜功能衰竭：評(píng)估患者腹膜功能，調(diào)整透析處方或轉(zhuǎn)血液透析。6.糖尿病患者血糖過(guò)高：監(jiān)測(cè)并調(diào)整血糖。超濾量不足或負(fù)超濾1.常見(jiàn)于重力型機(jī)器管路扭曲、打折，造成腹透液灌入不暢：檢查各段管路是否打折、受壓、堵塞，確定開(kāi)關(guān)處于開(kāi)放狀態(tài)。2.補(bǔ)充袋腹透液量不足：檢查處方設(shè)置量是否大于實(shí)際腹透液灌入量。灌入量不足溫度過(guò)低的原因可能是腹透液位置擺放不正確，未能完全與加熱面板充分接觸，影響加溫效果；APD機(jī)參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤或故障；溫度過(guò)高的原因可能是APD機(jī)參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤或APD機(jī)故障。處理方法包括：（1）檢查機(jī)器的參數(shù)設(shè)定，將溫度設(shè)定在（37±1）℃范圍內(nèi)；（2）正確放置腹透液，與加熱面板充分接觸；（3）環(huán)境溫度較低時(shí)，可利用空調(diào)或其他加熱設(shè)備調(diào)整室溫至20~23℃。溫度異常1.檢查引出量：如引出量與注入量相差過(guò)大，疑似過(guò)量注入，應(yīng)立即停止治療，啟動(dòng)手動(dòng)引出功能，將腹腔內(nèi)的腹透液部分或者全部排出。2.零周期設(shè)置不合理或處方不合理：檢查機(jī)器設(shè)置參數(shù)，調(diào)整處方。發(fā)生腹脹、腹痛、疑似過(guò)量注入1.治療中禁止斷開(kāi)管路，以免增加感染機(jī)會(huì)。2.建議在購(gòu)買設(shè)備的同時(shí)配備移動(dòng)推車。對(duì)于有蓄電功能的機(jī)型，若洗手間距離較遠(yuǎn)，可以臨時(shí)斷開(kāi)電源，移動(dòng)推車進(jìn)入衛(wèi)生間，并確保在機(jī)器蓄電時(shí)間內(nèi)（各機(jī)器蓄電池保障時(shí)間不同）盡快恢復(fù)供電，按設(shè)備提示繼續(xù)執(zhí)行治療；對(duì)于無(wú)蓄電功能的機(jī)型，須保證治療過(guò)程中持續(xù)供電。治療過(guò)程中如廁1.如果電力在30min內(nèi)恢復(fù)，系統(tǒng)將自動(dòng)重新開(kāi)始治療，而不發(fā)出任何報(bào)警。按任意按鈕均可檢索治療信息；電力恢復(fù)后，按紅鍵和綠鍵可開(kāi)始治療。2.如果電力未在30min內(nèi)恢復(fù)，在喪失電力30min后機(jī)器會(huì)發(fā)生報(bào)警。按紅鍵將報(bào)警靜音，按向下鍵可檢索治療信息。3.如果電力在2h內(nèi)恢復(fù)，可從治療停止的部分重新開(kāi)始治療。電力恢復(fù)后會(huì)再次發(fā)生報(bào)警，按紅鍵和綠鍵可重新開(kāi)始治療。4.如果電力未在2h內(nèi)恢復(fù)，必須結(jié)束治療。喪失電力時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，系統(tǒng)不能恢復(fù)繼續(xù)治療，則應(yīng)進(jìn)行手工交換。治療階段供電中斷APD機(jī)在治療過(guò)程中因硬件、程序或其他故障，導(dǎo)致治療不能繼續(xù)進(jìn)行，如不能自行處理解決，應(yīng)暫時(shí)改為手工交換，并盡快聯(lián)系專職護(hù)士、醫(yī)師或工程師尋求解決方法。機(jī)器故障導(dǎo)致治療中斷APD相關(guān)并發(fā)癥及處理方法APD機(jī)通常采用主動(dòng)抽吸或虹吸的工作原理引出腹透液，抽吸力過(guò)大或引出速度過(guò)快可導(dǎo)致腹痛。有研究報(bào)道，在采用APD進(jìn)行IPD模式的緊急起始腹膜透析患者中，腹透液引出相關(guān)腹痛的發(fā)生率為18.2%。處理方法：采用TPD模式，即每次交換時(shí)在腹腔內(nèi)留存一定比例（如15%~50%）的腹透液，可以顯著減少腹透液引出相關(guān)腹痛的發(fā)生。此外，減慢腹透液引出速度可緩解腹痛。腹透液引出時(shí)腹痛緊急起始腹膜透析患者采用APD機(jī)進(jìn)行IPD治療時(shí)，導(dǎo)管移位、大網(wǎng)膜包裹的發(fā)生率可達(dá)27.3%。處理方法：采用TPD模式可以減少腹膜透析管移位或包裹的發(fā)生。如已發(fā)生導(dǎo)管移位，可適當(dāng)使用輕瀉劑促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、按摩腹部、適當(dāng)活動(dòng)以促進(jìn)導(dǎo)管復(fù)位；如出現(xiàn)腹透液引出障礙，可使用生理鹽水50~60ml快速、加壓推入導(dǎo)管中，同時(shí)使用肝素鹽水或尿激酶封管。如上述內(nèi)科保守治療無(wú)效者可考慮手術(shù)處理。腹膜透析管移位、網(wǎng)膜包裹APD機(jī)由于各種原因?qū)е碌膱?bào)警、機(jī)器運(yùn)行噪音等可能影響患者睡眠，但研究顯示APD患者睡眠障礙的發(fā)生率與CAPD相似。處理方法：明確并糾正報(bào)警原因，在排除明顯影響治療和患者安全的原因后，根據(jù)治療需要，調(diào)整機(jī)器報(bào)警閾值，以減少頻繁報(bào)警。睡眠障礙由于導(dǎo)管連接錯(cuò)誤操作或APD機(jī)錯(cuò)誤設(shè)置導(dǎo)致空氣進(jìn)入腹腔。處理方法：針對(duì)不同的APD機(jī)選擇兼容性好的連接管，并嚴(yán)格按照APD機(jī)操作流程進(jìn)行安裝；如機(jī)器出現(xiàn)異常情況，應(yīng)盡快聯(lián)系專職護(hù)士、醫(yī)師或工程師尋求幫助。治療過(guò)程中如出現(xiàn)不明原因的腹脹，排除機(jī)器過(guò)量注入后，應(yīng)進(jìn)行腹部立位平片檢查。量少者，通常會(huì)自行吸收，不需特殊處理；量多者，可在換液過(guò)程中采用Trendelenburg位（頭低腳高），按壓腹壁，促進(jìn)空氣排出，必要時(shí)可行人工穿刺抽取氣體。氣腹由于APD治療中換液操作次數(shù)減少，因此其腹膜炎的發(fā)生率低于CAPD。有文獻(xiàn)報(bào)道APD腹膜炎發(fā)生率為1/38個(gè)病人月，顯著低于CAPD患者的1/29個(gè)病人月。處理方法：目前尚缺乏APD清除腹腔內(nèi)抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)研究，建議APD患者發(fā)生腹膜炎時(shí)應(yīng)暫時(shí)更改模式為CAPD，或?qū)IPD改為CCPD或ECCPD并在日間長(zhǎng)留腹的腹透液中加用抗生素，以滿足抗生素留腹時(shí)間的要求。腹膜炎兒童APD治療初始透析及透析處方：建議在腹膜透析導(dǎo)管置入后2~6周開(kāi)始透析。兒童APD初始透析常用模式包括NIPD（用于有一定殘余腎功能者）和CCPD（用于已無(wú)殘余腎功能者）。夜間每次注入量800~1100ml/m2（30~40ml/kg），嬰兒600~800ml/m2（20~30ml/kg），置管后需緊急透析者可從300ml/m2（10ml/kg）開(kāi)始，并于1~2周內(nèi)逐漸增加至目標(biāo)劑量；夜間透析時(shí)間通常為9~12h；交換次數(shù)5~10次，嬰幼兒通常需要更頻繁的交換次數(shù)以達(dá)到超濾目標(biāo)；初始透析的CCPD患兒日間留腹量通常設(shè)定為夜間每次留腹量的50%。APD在ESRD患兒中的應(yīng)用兒童腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性的評(píng)估：兒童腹膜平衡試驗(yàn)（PET）采用1100ml/m2作為標(biāo)準(zhǔn)交換量，并根據(jù)4h腹透液與血漿的肌酐比值（D/P肌酐值）和透析液中葡萄糖與其最初葡萄糖濃度的比值（D/D0葡萄糖值）將兒童腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分類為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)或低轉(zhuǎn)運(yùn)四種。PET方法：在PET前夜，以2.5%葡萄糖濃度的透析液1100ml/m2（40ml/kg）全夜留腹8~12h，采用Twardowski改良的標(biāo)準(zhǔn)PET操作，計(jì)算D/P肌酐值以及D/D0葡萄糖值，并參考兒科標(biāo)準(zhǔn)值判斷患兒的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性。D/P肌酐值>0.77、D/D0葡萄糖值<0.22為高轉(zhuǎn)運(yùn)，D/P肌酐值0.64~0.77、D/D0葡萄糖值0.22~0.32為高平均轉(zhuǎn)運(yùn)，D/P肌酐值0.51~0.63、D/D0葡萄糖值0.33~0.43為低平均轉(zhuǎn)運(yùn)，D/P肌酐值<0.51、D/D0葡萄糖值>0.43為低轉(zhuǎn)運(yùn)。APD在ESRD患兒中的應(yīng)用透析處方設(shè)定和調(diào)整：（1）根據(jù)臨床、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、殘余腎功能、腹膜功能及透析充分性進(jìn)行透析處方設(shè)定和調(diào)整。（2）如果需要增加透析液劑量，應(yīng)優(yōu)化NIPD模式，增加灌入容量至每次最大量1400ml/m2（50ml/kg），并將夜間循環(huán)時(shí)間增加至12h。（3）如果NIPD不能達(dá)到理想效果，應(yīng)選擇CCPD模式，日間留腹量可為夜間每次留腹量的50%~100%。（4）CCPD模式基礎(chǔ)上可在白天額外增加一次腹透液交換，是改善溶質(zhì)清除和超濾的下一步選擇。APD在ESRD患兒中的應(yīng)用治療評(píng)估：（1）2006年美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)（NKF）-腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）指南建議兒童患者小分子溶質(zhì)清除應(yīng)滿足或超過(guò)成人的標(biāo)準(zhǔn)，每周總Kt/V至少達(dá)到1.8。（2）對(duì)于兒童，充分的透析不能僅限于達(dá)到溶質(zhì)和液體的清除目標(biāo)，還應(yīng)包括一系列臨床、代謝和社會(huì)心理方面的評(píng)價(jià)，特別是飲食攝入的能量、蛋白質(zhì)、鹽和微量元素、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生長(zhǎng)發(fā)育的水平。APD在ESRD患兒中的應(yīng)用APD透析處方需重點(diǎn)考慮腹透液的葡萄糖濃度和留腹時(shí)間，以盡快達(dá)到超濾目標(biāo)和清除溶質(zhì)或毒物。緊急起始時(shí)每次腹透液注入量300~600ml/m2（10~20ml/kg）以減少腹透液滲漏的發(fā)生，漸增至每次注入量800~1100ml/m2（30~40ml/kg），每一循環(huán)設(shè)置時(shí)間60~90min。液體超負(fù)荷伴有肺水腫或嚴(yán)重高血壓時(shí)可使用4.25%葡萄糖透析液，輕度液體超負(fù)荷時(shí)可交替使用1.5%和4.25%葡萄糖透析液或使用2.5%葡萄糖透析液，血容量正?；蜓萘坎蛔銜r(shí)使用1.5%葡萄糖透析液。開(kāi)始透析治療的第1~3天，一般需持續(xù)每天24hAPD治療，并且每12小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)1次，待穩(wěn)定后可改為每天監(jiān)測(cè)1次。APD在AKI和急性中毒患兒中的應(yīng)用APD隨訪管理1.APD團(tuán)隊(duì)職責(zé)：APD患者隨訪團(tuán)隊(duì)主要由負(fù)責(zé)腹膜透析的醫(yī)師和護(hù)士組成，還應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同對(duì)患者進(jìn)行管理。APD團(tuán)隊(duì)通過(guò)交班、查房、例會(huì)等形式，共同制定患者治療、護(hù)理、并發(fā)癥防治等診療方案，及時(shí)解讀RPM數(shù)據(jù)，定期總結(jié)本中心APD患者質(zhì)量控制的關(guān)鍵指標(biāo)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2.醫(yī)師職責(zé)：醫(yī)師負(fù)責(zé)定期隨訪，評(píng)估患者的臨床狀況，制定調(diào)整透析和用藥處方，處理各種并發(fā)癥，及時(shí)指導(dǎo)護(hù)士處理相關(guān)的臨床問(wèn)題。3.護(hù)士職責(zé)：（1）了解并記錄患者的一般狀況；（2）完成殘余腎功能、腹膜功能、透析充分性的檢測(cè)；（3）評(píng)估并發(fā)癥及心理健康情況；（4）評(píng)估導(dǎo)管功能情況；（5）了解APD機(jī)運(yùn)行及操作情況，進(jìn)行宣教及再培訓(xùn)。隨訪團(tuán)隊(duì)及職責(zé)1.新導(dǎo)入患者出院后2~4周到醫(yī)院完成首次隨訪；如有特殊情況，可及時(shí)就診。2.病情穩(wěn)定的APD患者至少每3個(gè)月門診隨訪1次。3.電話和遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)隨訪的頻率至少每周1次，可以根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整，以達(dá)到及時(shí)了解患者病情，給予指導(dǎo)的目的。隨訪頻率主要包括電話隨訪、門診隨訪、住院隨訪、遠(yuǎn)程隨訪等，特殊需要時(shí)進(jìn)行家庭隨訪。在APD患者管理中應(yīng)綜合運(yùn)用各種隨訪方式。1.電話隨訪：適用于所有腹膜透析患者，包括急診電話隨訪、規(guī)律電話隨訪。對(duì)于居住地距離腹膜透析中心較遠(yuǎn)，不能經(jīng)常復(fù)診或需要隨時(shí)咨詢的患者，電話隨訪起到非常重要的作用。2.門診隨訪：適用于所有腹膜透析患者，也是APD患者主要的隨訪形式。3.住院隨訪：病情不穩(wěn)定或APD治療效果不佳的患者應(yīng)及時(shí)住院治療。4.遠(yuǎn)程隨訪：可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控指導(dǎo)居家APD患者的治療。隨訪方式一般情況評(píng)估：詢問(wèn)臨床癥狀，評(píng)估患者一般狀況，包括體重、血壓、超濾量、尿量、飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)和排便情況；觀察評(píng)估外出口，了解平時(shí)換藥情況；檢查每日透析記錄情況；APD操作及透析處方執(zhí)行情況、用藥情況；如有專職營(yíng)養(yǎng)師，由營(yíng)養(yǎng)師作營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并登記（若無(wú)營(yíng)養(yǎng)師可由腹膜透析護(hù)士負(fù)責(zé)）。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及檢測(cè)頻率：根據(jù)患者隨訪內(nèi)容，由腹膜透析醫(yī)師開(kāi)具檢查單，進(jìn)行相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，記錄檢查結(jié)果，如血常規(guī)、血生化、全段甲狀旁腺素（iPTH）等情況。建議每