肺結(jié)核病人的護(hù)理

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理肺結(jié)核病人的護(hù)理結(jié)核病常見癥狀咳嗽、咯痰痰中帶血病人，男，67歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時(shí)有胸悶，晚間

盜汗。查體：T37.4℃,P80

次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg,

消瘦。胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。初步診斷：浸潤(rùn)性肺結(jié)核病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1、

為什么診斷為浸潤(rùn)性肺結(jié)核?還需要進(jìn)一步做哪些檢查?2、

結(jié)核菌有哪些特點(diǎn)?3、

如何治療、護(hù)理、避免傳染?病例導(dǎo)入是結(jié)核分枝桿菌(簡(jiǎn)稱結(jié)核菌)引起的慢性呼吸道傳染病。臨床有低熱、乏力、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血等表現(xiàn)。結(jié)核菌可侵入全身多個(gè)器官，但以肺部最常見。

概

述肺結(jié)核△中國(guó)被WHO列為高負(fù)擔(dān)，

高危險(xiǎn)性的22個(gè)國(guó)家之一。我國(guó)結(jié)核病呈“三高一低”:高感染率，高患病率，高耐藥率，低遞降率?！鱓HO在1993年4月23日宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”呼吁各國(guó)加強(qiáng)結(jié)核防治。一、病因與發(fā)病機(jī)制(

一

)病原菌結(jié)核分支桿菌1.特點(diǎn)：(1)結(jié)核菌為需氧菌，生長(zhǎng)速度慢。(2)對(duì)外界理化因素的抵抗力強(qiáng)(2)菌體成分導(dǎo)致結(jié)核結(jié)節(jié)、免疫反應(yīng)(3)有耐藥性。2.分型：

人型、牛型、鼠型(二)感染途徑1.

呼吸道傳播(1)飛沫傳播(2)塵埃傳播2.

消化道感染3.

血行感染傳染源是痰中帶菌的肺

結(jié)核病人(尤其是痰涂

片陽(yáng)性、未經(jīng)治療者)次

要

感柔遠(yuǎn)任。主要感染途徑。(1)非特異性免疫力

(先天或自然免疫力)(2)特異性免疫力(后天性免疫力)是通過(guò)接種卡介苗或感染結(jié)核菌后獲得的免疫力。(三)人體反應(yīng)性1.

免疫力2.

變態(tài)反應(yīng)結(jié)核桿菌侵入人體后4～8周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生

的敏感反應(yīng)，屬于第IV型(遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)。(四)肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌傳播到肺吸收、纖維化

鈣化、纖維干

酪灶、空洞愈結(jié)核菌數(shù)量大、

毒力強(qiáng)免疫力強(qiáng)肺結(jié)核痊愈二、護(hù)理評(píng)估1.有無(wú)與結(jié)核病人的密切接觸史。2.

有無(wú)免疫力低下病史(糖尿病、矽肺、艾滋、營(yíng)養(yǎng)

不良及其他慢性疾病)3.

是否在過(guò)于擁擠和污染的環(huán)境中工作和生活，以便

確認(rèn)有無(wú)環(huán)境因素助長(zhǎng)患病的機(jī)率。4.有無(wú)卡介苗接種史；有無(wú)淋巴結(jié)炎、胸膜炎、咯血

或肺結(jié)核病史；抗結(jié)核治療經(jīng)過(guò)和療效，目前的用藥

情況，能否按醫(yī)囑服藥。(

一

)

健

康

史癥狀1.全身毒性癥狀：午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦，女性可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)。2.呼吸系統(tǒng)癥狀：(1)咳嗽咳痰(2)咯血(3)胸痛(4)呼吸困難(二)身體狀況病變范圍較大空洞形成可有相應(yīng)肺實(shí)變(患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減低)及空洞體征，肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽到細(xì)濕啰音有一定診斷價(jià)值。體征1.病灶小：無(wú)異常體征。2.病灶大：患側(cè)實(shí)變體征。系初次感染結(jié)核菌引起，常見于小兒，首先在肺部形成滲出性炎性病灶(原發(fā)病灶，部位多在上葉

底部、中葉或下葉上部),繼而引起淋巴管炎和肺

門淋巴結(jié)炎。癥狀多輕微而短暫，類似感冒，有低熱、咳嗽、

食欲不振、體重減輕等。X線可見肺部原發(fā)灶呈(啞鈴狀陰影)、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大-原發(fā)綜合征。臨床分型I

型(原發(fā)型肺結(jié)核)本型為各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。兒童多由原發(fā)型

肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，成人多繼發(fā)于肺或肺外結(jié)核病灶破潰至血管而引起。發(fā)病急驟，全身毒血癥狀重，如高熱、盜汗、氣急、

發(fā)紺等，并發(fā)腦膜炎時(shí)出現(xiàn)腦膜刺激征。X線可見兩肺粟粒狀陰影，分布均勻，密度一致，大小相近；Ⅱ型(血行播散型肺結(jié)核)Ⅲ型(浸潤(rùn)型肺結(jié)核)最常見，多為人體免疫力降低時(shí)，潛伏在肺部病灶內(nèi)的結(jié)核菌重新繁殖而引起的，形成以滲

出和細(xì)胞浸潤(rùn)為主、伴有程度不同的干酪樣病灶。輕者可有低熱、盜汗等；重者病情呈急性進(jìn)展，

可有明顯毒血癥狀和呼吸道癥狀，如高熱、咳嗽、

咳痰、呼吸困難等。X線可見片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。浸潤(rùn)型肺結(jié)核：右肺尖處斑片狀致密影，內(nèi)部密度不均勻，邊緣模糊，病灶周圍另見多發(fā)小斑片狀影。肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，或由于病情隨機(jī)體免疫力的高低波動(dòng)，病灶吸收、修復(fù)與惡化、進(jìn)展

交替出現(xiàn)，導(dǎo)致空洞長(zhǎng)期不愈、病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，病人長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、反復(fù)咯血、活動(dòng)后氣促，

嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭。X線可見一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多伴有支氣管

播散病灶及明顯的胸膜增厚。

垂柳征：因肺組織纖維收縮、肺門向上牽拉，肺紋理呈垂柳狀陰影。>IV

型(慢性纖維空洞型肺結(jié)核)

早期出現(xiàn)局限性胸膜摩擦音，隨著積液增多出現(xiàn)胸腔積液體征。X線可見中下肺野均勻致密陰影，上緣弧形向上，外側(cè)升高。V

型(結(jié)核性胸膜炎)結(jié)核菌侵入胸膜腔可引起滲出性胸膜炎。除出現(xiàn)全身中毒癥狀外，有胸痛和呼吸困難。(三)心理社會(huì)資料①病人的性格特征、情緒反應(yīng)，了解病人是否采用有效應(yīng)對(duì)方式適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變；有無(wú)因疾病導(dǎo)致角色的改變而產(chǎn)生自卑、悲觀、抑郁；是否因病程長(zhǎng)而產(chǎn)生“患病角色”習(xí)慣；②由于疾病具有傳染性，多數(shù)病人患病期間十分關(guān)注親友、同事對(duì)其的態(tài)度，對(duì)人際交往有緊張、恐懼情緒，應(yīng)了解病人是否害怕他人嫌棄而主動(dòng)遠(yuǎn)離人群，造成心理上的壓抑和孤獨(dú)；③病人及家屬對(duì)結(jié)核病知識(shí)的了解程度，是否有進(jìn)一步獲得有

關(guān)知識(shí)的愿望，病人對(duì)用藥的長(zhǎng)期性是否有充分的思想準(zhǔn)備；

④了解病人家庭主要成員對(duì)其關(guān)懷、支持程度；家庭的經(jīng)濟(jì)條

件，有無(wú)醫(yī)療保障的支持；病人工作單位所能提供的支持；出

院后的就醫(yī)條件，居住地的社區(qū)保健服務(wù)等。(四)實(shí)驗(yàn)室檢查及其它1.

痰液結(jié)核菌檢查(1)痰直接涂片找結(jié)核桿菌：是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。(

2)

痰培養(yǎng)：

用藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)用藥。(1)方法：

目前多采用PPD在左前壁屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)。(2)結(jié)果判斷：

48-72h判斷結(jié)果，硬結(jié)小于5mm為陰性，5～9mm為弱陽(yáng)性，10～19mm為

陽(yáng)性，20mm以上或局部有水泡、壞死為強(qiáng)2.

結(jié)核菌素(簡(jiǎn)稱結(jié)素)試驗(yàn)陽(yáng)性?！鞒扇岁?yáng)性并不表示一定患病，只表示曾經(jīng)感

染過(guò)結(jié)核分枝桿菌或接種過(guò)卡介苗?！魅舫蕪?qiáng)陽(yáng)性，常提示活動(dòng)性結(jié)核病?！鹘Y(jié)素試驗(yàn)陰性說(shuō)明機(jī)體未感染結(jié)核菌或結(jié)核

感染后4～8周以內(nèi)處于變態(tài)反應(yīng)前期或免疫

力下降和變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制。(

3

)

意

義

：診斷肺結(jié)核的重要方法。(1)胸部X線：

是判斷病情發(fā)展、治療效果及肺結(jié)核分型的主要依據(jù)。(2)胸部CT:

可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽病變。3.

影像學(xué)檢查診斷要點(diǎn)1.肺結(jié)核的接觸史2.有肺結(jié)核表現(xiàn)3.X線檢查顯示典型征象4.部分病人痰中找到結(jié)核菌三、護(hù)理診斷/問(wèn)題1.活動(dòng)無(wú)耐力

與結(jié)核中毒癥狀有關(guān)2.

知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核方面的知識(shí)與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來(lái)源有關(guān)3.

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。4.有傳染的危險(xiǎn)

與結(jié)核菌隨痰排出有關(guān)。5.

潛在并發(fā)癥：室息四、護(hù)理目標(biāo)1

.

病人身心得到休息，能夠維持日常生活和社交活動(dòng)，乏力等不適癥狀減輕。2.

遵循飲食計(jì)劃，保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，維持足夠的營(yíng)養(yǎng)和液體，體重增加。3.

病人獲得有關(guān)結(jié)核病知識(shí)，治療期間按時(shí)服藥。4.

呼吸道通暢，無(wú)室息發(fā)生。五、護(hù)理措施1.

休息與活動(dòng)與體位：(1)急性期應(yīng)取半坐臥位臥床休息，避免活動(dòng)后加重呼吸困難

和疲勞感；疾病恢復(fù)時(shí)，以臥床休息為主，適當(dāng)離床活動(dòng)；大

咯血應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保證患側(cè)臥位，以免病灶擴(kuò)散。(2)穩(wěn)定期可適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，如散步、打太極拳、做保健

操等，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，提高機(jī)體耐力和抗病能力。呼吸功能的

鍛煉可減少肺功能受損。(3)輕癥病人在化療的同時(shí)，可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞累

和重體力勞動(dòng)。(一)

.一般護(hù)理：2.飲食護(hù)理：

(1).告知飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性，制定較全面的飲食營(yíng)養(yǎng)攝入計(jì)劃。補(bǔ)充

蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等動(dòng)植物蛋白，成人每日蛋白質(zhì)總量為90～120g,

以增加機(jī)體的抗病能力及修

復(fù)能力；每天攝入一定量的新鮮蔬菜和水果，滿足機(jī)體對(duì)維生素C、

維

生素B1

等的需要；注意食物合理搭配，色、香、味俱全，以增加食欲

及促進(jìn)消化液的分泌，保證攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)。(2

).病人如無(wú)心、腎功能障礙，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。由于機(jī)體代謝增

加

，盜汗使體內(nèi)水分的消耗量增加，應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，

每日不少于1500～2000ml,

既保證機(jī)體代謝的需要，又有利于體內(nèi)毒素的排泄。3.環(huán)境護(hù)理4.口腔護(hù)理5.

排便護(hù)理6.

心理護(hù)理(二)

.對(duì)癥護(hù)理多降溫護(hù)理多協(xié)助排痰1.小量咯血者應(yīng)靜臥休息，有效處理咯血可自行停止。

大

量咯血者需絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，避免不必要的交談，避免搬動(dòng)病人，有利于止血后恢復(fù)。2.守護(hù)并安慰病人，消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。但年老體弱、肺功能不全者要慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射

和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生室息。3.向病人解釋咯血時(shí)絕對(duì)不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，

導(dǎo)致室息。(三).略血護(hù)理：4.大咯血的處理：1)觀察病情

定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心律瞳孔、意識(shí)狀態(tài)等方面的變化并詳細(xì)記錄。觀察病人有無(wú)室息先兆，如胸悶、唇甲發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安、

血壓下降等。了解病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，以及病人對(duì)咯血癥狀的認(rèn)識(shí)程度。備好吸引器、氣管插管等急救物品，以便及時(shí)搶救。2)室息的搶救配合

當(dāng)病人室息時(shí)，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出。清除口、鼻腔內(nèi)血凝塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積

血

。必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣管血塊清除后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給高

流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑，同時(shí)仍需密切觀察

病情變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊湍獧C(jī)制，警惕再次室息的可能。3)禁食

大量咯血者暫禁食，咯血停止后，宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，多飲水、多食含纖維素食物，以保持大便通暢，避免排便時(shí)腹壓增大而引起再度咯血。4)根據(jù)醫(yī)囑酌情給予輸血，補(bǔ)充血容量。但速度不宜過(guò)快，以免肺循環(huán)壓力增高，再次引起血管破裂而咯血。5)止血藥物，常用藥物為垂體后葉素，10u加入20～30ml生

理鹽水或25%葡萄糖20～40ml,

在15～20分鐘內(nèi)緩慢靜脈推注，

然后以10u~20u

腦垂體后葉素加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注維持治療。垂體后葉素的作用是收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，

降低肺循環(huán)血壓，有助于破裂血管凝血和止血。但此藥同時(shí)也能引起子宮、腸道平滑肌收縮和冠狀動(dòng)脈收縮，故對(duì)高血壓、冠心病及孕婦忌用。主要的不良反應(yīng)有惡心、便意、心悸、面色蒼白等，使用過(guò)程中須密切注意觀察。6)大量咯血不止者，可采用其他止血措施，如經(jīng)纖支鏡局部注射凝血酶或行氣囊壓迫止血。7)止血后及時(shí)為病人漱口，擦凈血跡，保持口腔清潔、舒適，防止口腔異味刺激，引起再度咯血。觀察生命體征、有無(wú)咯血先兆，觀察咯血量、顏色、性質(zhì)及出血速度，

每周測(cè)體重1次并

記錄，觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況。復(fù)查血常規(guī)(紅細(xì)胞、血紅蛋白等)。(四)

.

病情觀察1.

化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程，督促病人按化療方案用藥，不遺漏或中斷。2.化療藥物及方案(書p49)。3.

向病人說(shuō)明用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，

并注意觀察有無(wú)鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛及胃腸道反

應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。(五).藥物治療及護(hù)理宣傳結(jié)核病的傳播途徑及消毒、隔離重要性，指導(dǎo)病人采取有效

的消毒、隔離措施，并能自覺(jué)遵照?qǐng)?zhí)行。(1)病人單居一室，實(shí)行呼吸道隔離，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每日用

紫外線照射消毒。(2)注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，痰液須經(jīng)滅菌處理，如將痰吐

在紙上直接焚燒是最簡(jiǎn)易的滅菌方法；打噴嚏或咳嗽時(shí)避免面對(duì)他人，并用雙層紙巾遮住口鼻，紙巾用后焚燒，以控制感染源；為避免結(jié)核菌的傳播，外出時(shí)應(yīng)戴口罩。(3)實(shí)行分餐制，同桌共餐時(shí)使用公筷；餐具、痰杯煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，以預(yù)防結(jié)核菌經(jīng)消化道進(jìn)入。(4)不飲未消毒的牛奶，以免腸道結(jié)核菌感染。(5)病人使用的被褥、書籍應(yīng)在烈日下曝曬，時(shí)間不少于6小時(shí)。(六)

.

消毒隔離(七).健康指導(dǎo)1.

指導(dǎo)用藥、配合治療(1)抗結(jié)核用藥時(shí)間至少半年，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)一年半之久，病大往往難以堅(jiān)持，而只有堅(jiān)持合理、全程化療，才可完全康復(fù)。告知病人

不規(guī)則服藥或過(guò)早停藥是治療失敗的主要原因。(2)幫助