傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎

病毒性肝炎4/16/20241概述

ViralHepatitis是由嗜肝病毒(Hepadnavirus)引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。主要表現(xiàn)為明顯的消化道癥狀、全身疲乏無力，肝臟腫大。肝功能異常，部分病例出現(xiàn)黃疸。4/16/20242病毒性肝炎由肝炎病毒所致以肝臟炎癥和肝細(xì)胞壞死為特征的一組感染性疾病

傳播途徑

糞-口、血液或體液

臨床特點(diǎn)

疲乏、食欲減退、肝（脾）大、肝功異常

部分病例出現(xiàn)黃疸無癥狀感染常見

4/16/20243肝炎病毒

HepatitisAvirus(HAV)甲型肝炎

HepatitisBvirus(HBV)乙型肝炎

HepatitisCvirus(HCV)丙型肝炎

HepatitisDvirus(HDV)丁型肝炎

HepatitisEvirus(HEV)戊型肝炎---------------------------------------------

HepatitisGvirus/GBvirus-C(HGV/GBV)?Transfusiontransmittedvirus(TTV)??4/16/20244病毒性肝炎的類型HAV甲肝HEV戊肝HDV丁肝HBV乙肝急性肝炎重癥肝炎慢性肝炎原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝硬化肝纖維化HCV丙肝4/16/20245

病毒性肝炎分型病因

HepatitisA、B、C、D、E

甲、乙、丙、丁、戊型肝炎臨床

急性、慢性、重型、淤膽型、肝炎后肝硬化4/16/20246病毒性肝炎在我國危害極大病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高我國乙肝病毒感染者逾1.2億乙型肝炎患者近3千萬每年近30萬人死于肝炎或肝癌4/16/20247

下面主要以乙型肝炎為例，來談?wù)劜《拘愿窝椎陌l(fā)病機(jī)制、診斷和治療等內(nèi)容。4/16/20248乙型肝炎病毒（HBV)帶包膜的DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科（Hepadnaviridaefamily)。電鏡下有三種形態(tài)：大球形顆粒（Dane顆粒):直徑42nm，核心直徑27nm，完整的乙肝病毒。小球形顆粒：直徑22nm管形顆粒：直徑22nm，長度為100-1000nm不等4/16/20249Middle

surface

antigenNucleocapsidDNApolymeraseEnvelopeGenomicDNASmall

surface

antigenRNA

primerLarge

surface

antigen4/16/202410HBV-DNA的結(jié)構(gòu)及意義

為一不完整的環(huán)狀雙鏈DNA結(jié)構(gòu)，全長3.2Kb，由正（短）鏈、負(fù)（長）鏈組成，含HBV全部遺傳信息，有4個(gè)開放讀碼區(qū)編碼全部病毒蛋白。HBV-DNA是病毒復(fù)制最直接、最特異和靈敏的指標(biāo)。4/16/202411圖HBV基因組結(jié)構(gòu)4/16/202412基因型與干擾素治療的應(yīng)答率有關(guān)：

（A高于D，B高于C，A和D又高于B和C）基因型是否影響核苷(酸)類似物的療效尚未確定4/16/202413Thereare350millionschronicHBVinfectedpatientsintheworldChinaisahighprevalencearea

HBsAgpositiverate:9.09%Vaccinated:4.51%Non-vaccinated:9.51%Newdata（2007）：about7％4/16/202414HBV傳播的主要途徑經(jīng)輸血或血液制品：已較少發(fā)生

母嬰傳播的主要方式：圍生(產(chǎn))期傳播經(jīng)皮膚黏膜傳播主要發(fā)生于：

使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械侵入性診療操作和手術(shù)以及靜脈內(nèi)濫用毒品等其他：如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、共用剃須刀醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露與HBV陽性者性接觸：4/16/202415無血液暴露的接觸，如：同一辦公室工作(包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品)

握手、擁抱同住一宿舍同一餐廳用餐共用廁所等經(jīng)吸血昆蟲(蚊、臭蟲等)傳播：

未被證實(shí)日常工作或生活接觸一般不會(huì)傳染HBV4/16/2024164/16/202417發(fā)病機(jī)理4/16/202418乙肝HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，

HBV本身無細(xì)胞致病性CD8+：識(shí)別肝細(xì)胞膜表達(dá)的HBcAg和MHC-Ⅰ→肝細(xì)胞溶解CD4+：識(shí)別B細(xì)胞膜表達(dá)的HBsAg、HBcAg和MHC-Ⅱ→B細(xì)胞釋放抗-HBs→清除病毒慢性化機(jī)制——免疫耐受，病毒變異，細(xì)胞因子乙肝發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，肝細(xì)胞病變主要取決于機(jī)體的免疫應(yīng)答機(jī)體免疫反應(yīng)不同導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異4/16/2024194/16/202420重型肝炎發(fā)病機(jī)理細(xì)胞免疫細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）Th細(xì)胞體液免疫早期產(chǎn)生大量HBsAb

，形成免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，產(chǎn)生“Arthus”反應(yīng)，肝細(xì)胞凋亡內(nèi)毒素：刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞炎性細(xì)胞因子過強(qiáng)免疫反應(yīng)4/16/202421肝細(xì)胞變性、壞死，伴不同程度的炎細(xì)胞侵潤和肝細(xì)胞再生

變性：Ballooningdegeneration（氣球樣變性）

Eosinophilicdegeneration（嗜酸樣變性）壞死：typicalhepatitis---

spottyandfocalnecrosis

（點(diǎn)狀壞死和灶性壞死）

severehepatitis---

piecemealnecrosis

（碎屑性壞死，PN）

bridgingnecrosis(cirrhosis)

（橋形壞死，BN）

fulminanthepatitis---multi-lobularnecrosismassivenecrosis肝炎的典型病理改變4/16/202422慢性肝炎的分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)炎癥活動(dòng)度（G）纖維化程度（S）G匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)S纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)，灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化4重度PNBN范圍廣，累及多個(gè)小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化根據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為1～4級(jí)（Grade，G）和1～4期（Stage，S）目前國際上常用KnodellHAI評(píng)分系統(tǒng)亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等評(píng)分系統(tǒng)或半定量計(jì)分方案了解肝臟炎癥壞死和纖維化程度，以及評(píng)價(jià)藥物療效4/16/202423慢性肝炎的程度劃分輕度慢性肝炎：G1～2，S0～2中度慢性肝炎：G3，S1～3重度慢性肝炎：G4，S2～44/16/202424重型肝炎急性重型肝炎一周后大塊壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死壞死肝細(xì)胞占2/3以上亞急性重型肝炎肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)小膽管增生和淤膽慢性重型肝炎在慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死，尚可見橋接及碎屑狀壞死4/16/202425

臨床表現(xiàn)4/16/202426不同類型肝炎病毒引起的

臨床表現(xiàn)具有共同性癥狀：乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛體征：黃疸、肝大、脾腫大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等肝功：TB、ALT/AST波動(dòng)或持續(xù)升高血清白蛋白降低/球蛋白增高凝血酶原活性降低

B超、肝活檢4/16/202427Jaundicedsclera(yelloweye)4/16/202428Jaundicedskin(yellowskin)4/16/202429Palmar

erythema(“Liverhands”)4/16/202430VaricoseveinAscites4/16/202431圖瘀點(diǎn)（腹部）4/16/202432病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎無黃疸型、黃疸型慢性肝炎輕度、中度、重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎

早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化4/16/202433

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40各型肝炎潛伏期潛伏期

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定404/16/202434急性肝炎各型病毒均可引起多為自限性，自然病程2～3個(gè)月慢性化：甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性乙肝（成人）：10－40％丙肝：50－85％丁肝：70％4/16/202435急性黃疸型肝炎甲、戊型多見可分三期，總病程2～4個(gè)月黃疸前期（平均5～7d）黃疸期（2～6周）

恢復(fù)期（1～2月）

4/16/202436急黃肝發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高（數(shù)天～21天，平均7天）急性黃疸型肝炎

（黃疸前期）4/16/202437急黃肝發(fā)熱好轉(zhuǎn)出現(xiàn)黃疸:

尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：

ALT

,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛（12～月）（2～6周，平均3周）急性黃疸型肝炎

（黃疸期）4/16/202438（12～16周，平均1個(gè)月）黃疸漸退癥狀消失肝脾回縮肝功能復(fù)常

急性黃疸型肝炎

（恢復(fù)期）4/16/202439起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似

可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源急性無黃疸型肝炎4/16/202440臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型

臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕急性無黃疸型肝炎4/16/202441慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過6個(gè)月。病原體：主要見于HBV、HCV和HDV

感染，尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)?！镌S多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)4/16/202442乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；納差、腹脹、面色灰暗(慢性肝病面容)病情較重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育；

可有肝脾腫大；少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；

化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高嚴(yán)重者白蛋白減少（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不典型活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：慢性病毒性肝炎4/16/202443輕度慢性肝炎

病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：

居于輕度和重度之間

重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。慢性病毒性肝炎4/16/202444表慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)

目輕度中度重度ALT和/或AST（U/L）≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍膽紅素（

mol/L）≤正常2倍＞正常2～5倍＞正常5倍白蛋白（g/L）≥35＜35～＞32≤32A/G≥1.4＜1.4～＞1.0≤1.0電泳

球蛋白（%）≤21＜21～＞26≥26凝血酶原活動(dòng)度（PTA，%）＞7060～70＜60～＞40膽堿酯酶（CHE，U/L）＞5400≤5400～＞4500≤45004/16/202445重型肝炎（肝衰竭）

根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度分為四類：

急性肝衰竭

（acuteliverfailure,ALF）

亞急性肝衰竭

（subacuteliverfailure,SALF）

慢加急性（亞急性）肝衰竭

（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）

慢性肝衰竭

（chronicliverfailure,CLF）

4/16/202446肝衰竭的分類

（2000年全國病毒性肝炎防治方案）三種類型：急性、亞急性、慢性急性重型肝炎相當(dāng)于國外的：“急性肝衰竭(acuteliverfailure)”

或“暴發(fā)性肝衰竭(fulminateliverfailure)”慢性重型肝炎可能相當(dāng)于：“慢性急性發(fā)作型肝衰竭

(acute—on—chronicliverfailure)”“severehepatitis”是代表：一種較為嚴(yán)重的急性肝炎伴有凝血酶時(shí)間延長等可能為肝衰竭的前期病變

4/16/202447①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）；

④出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮??；⑧酶—膽分離；⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長，凝血酶原活動(dòng)度<40%。肝衰竭的表現(xiàn)

4/16/202448肝衰竭的分類肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償

4/16/202449肝衰竭的分期★早期：①極度乏力，②黃疸進(jìn)行性加深，③ＰＴＡ<40%，④未出現(xiàn)肝性腦病或腹水?！镏衅冢孩俪霈F(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病或明顯腹水，②出血傾向明顯，且20%≤ＰＴＡ≤

30%?！锿砥冢孩俪霈F(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病，②嚴(yán)重出血傾向，ＰＴＡ≤

20%，③有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道出血等。4/16/202450常見并發(fā)癥大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病的發(fā)生機(jī)理①腦水腫②氨中毒學(xué)說③γ-氨基丁酸（GABA）假說④假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說⑤氨基酸代謝失衡學(xué)說AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮4/16/202451可見于各型肝炎病毒感染起病類似急黃肝，但消化道癥狀較輕，黃疸重；膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；化驗(yàn)：ALT輕度升高，ＰＴＡ

＞60%TB顯著升高，以DB為主

γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高與肝外梗阻性黃疸不易鑒別少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化淤膽型肝炎4/16/202452肝炎肝硬化代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-PughA級(jí)無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)有明顯肝功能異常及失代償征象如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35

mol/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60%

有腹水、肝性腦病及上消化道出血4/16/202453特殊人群的肝炎小兒肝炎多為隱性感染感染HBV后易成為HBsAg攜帶者有癥狀者以無黃疸型或遷延性肝炎為主老年肝炎發(fā)病率低黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長淤膽型較多見，合并癥較多重型肝炎比例高，病死率較高妊娠期肝炎癥狀較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重消化管癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見重型肝炎比例高，病死率較高，對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）4/16/202454ViralHepatitis實(shí)驗(yàn)室檢查4/16/202455血常規(guī)急性肝炎：

WBC正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對(duì)

慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少4/16/202456反映肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：

ALT，AST肝臟嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo)：

TB：與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)

PT及PTA：判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值膽堿酯酶：反映肝臟合成功能血清白蛋白及白／球比值：反映肝臟合成功能

γ-GT和ALP(AKP):兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)AFP：明顯升高往往提示HCC（需綜合分析）生化學(xué)檢查4/16/202457病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)普通HE染色、免疫組化染色

其他檢查：

B超、CT、MRI等病理學(xué)及影像學(xué)檢查4/16/202458病毒感染標(biāo)志物的檢測(cè)及臨床意義（肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)可明確病因診斷）肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)可明確病因診斷如血清:抗HAV-IgM,IgG

HBVm、HBV-DNA

抗HCV、HCV-RNA

HDAg、抗HDV

抗HEV-IgM,IgG

肝組織：HBsAg、HBcAg、HBV-DNA等4/16/202459HBV感染的診斷血清學(xué)檢測(cè)：

HBVm:HBV血清學(xué)標(biāo)志(兩對(duì)半）

血清病毒學(xué)檢測(cè)：

HBV-DNA定性和定量檢測(cè)

HBV基因分型

HBV耐藥突變株檢測(cè)

組織病毒學(xué)檢測(cè)：

HBsAg

HBcAgHBV-DNA

4/16/202460乙肝兩對(duì)半及其意義

感染（過）與否？病毒存在與否？病毒存在狀況？

有無傳染性？（與HBV-DNA結(jié)合）有無免疫力？HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc

4/16/202461HBV-DNA定性和定量檢測(cè)反映病毒復(fù)制情況或水平評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度（活動(dòng)與非活動(dòng)）篩查抗病毒治療的對(duì)象判斷療效4/16/202462ViralHepatitis診斷4/16/202463病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

推斷乙型肝炎的病程對(duì)制定治療方案和判斷預(yù)后非常重要。◎重肝的早期診斷依據(jù)：在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)：

①黃疸進(jìn)行快速升高：數(shù)天內(nèi)達(dá)171mol/L以上；

②乏力及消化道癥狀進(jìn)行性加重；

③酶—膽分離；

④PT進(jìn)行性延長，PTA降低。4/16/202464肝炎病例的命名

（2000年病毒性肝炎防治方案）臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后例：1.病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型

2.病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊），慢性（中度），G2S33.病毒性肝炎，丙型，慢性（輕度），G2S04.慢性肝炎，病原未定

4/16/202465慢性HBV感染的診斷攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相關(guān)肝癌隱匿性慢性乙肝HBV攜帶者(HBVDNA+)非活動(dòng)性HBsAg攜帶者(HBVDNA－)輕、中、重活動(dòng)期和靜止期代償期失代償期HBeAg+乙肝慢性乙型肝炎防治指南（2005年11月）4/16/202466鑒別診斷其它原因引起的黃疸溶血性黃疸梗阻性黃疸4/16/202467鑒別診斷其它原因引起的肝炎其它病毒所致的肝炎感染中毒性肝炎藥物性肝損害酒精性肝病自身免疫性肝炎脂肪肝和妊娠急性脂肪肝肝豆?fàn)詈俗冃?/16/202468ViralHepatitis治療4/16/202469急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物1.一般治療：休息、營養(yǎng)2.對(duì)癥治療：選用1～2種藥物即可

1）降黃疸藥物

西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等

2）降酶藥物：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類或五味子制劑等

3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀3.抗病毒治療：是否需要尚無完全定論4/16/202470休息營養(yǎng)療法作為慢性肝炎治療的基本輔助方法合理飲食

適當(dāng)休息

心理平衡

慢性肝炎的一般治療4/16/202471

抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)治療抗炎保肝降酶治療抗纖維化治療對(duì)癥治療

慢性肝炎的主要治療措施抗病毒治療是關(guān)鍵只要有適應(yīng)證且條件允許就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療4/16/202472

最大限度地長期抑制或消除HBV

減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化

延緩和阻止疾病進(jìn)展

減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生

改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間

慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo)盡管目前的治療手段只能達(dá)成長期抑制病毒復(fù)制但臨床結(jié)局仍優(yōu)于不治療4/16/202473

在病毒復(fù)制活躍

HBVm“大三陽”或“小三陽”

同時(shí)HBV-DNA陽性

病人對(duì)入侵的病毒有一定免疫清除反應(yīng)對(duì)肝功能正常的所謂無癥狀攜帶者通常沒有反應(yīng)故國內(nèi)外均不主張對(duì)攜帶者進(jìn)行抗病毒治療抗病毒治療應(yīng)特別注意用藥的時(shí)機(jī)4/16/202474HBV-DNA≥105copies/ml(HBeAg陰性為≥104)ALT≥2×ULN

慢性乙肝的抗病毒治療的

一般適應(yīng)證4/16/202475

干擾素：普通IFN

PegIFN

核苷類似物：拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定

胸腺肽和其他免疫調(diào)節(jié)劑傳統(tǒng)中藥和其它草藥抗HBV治療藥物干擾素和核苷類似物是目前公認(rèn)較有效的抗HBV藥物4/16/202476

單項(xiàng)應(yīng)答病毒學(xué)應(yīng)答(virologicalresponse)血清學(xué)應(yīng)答(serologicalresponse)生化學(xué)應(yīng)答(biochemicalresponse)組織學(xué)應(yīng)答(histologicalresponse)抗病毒治療應(yīng)答的分類聯(lián)合應(yīng)答(combinedresponse)完全應(yīng)答(completeresponse,CR)部分應(yīng)答(partialresponse,PR)無應(yīng)答(non-response,NR)

時(shí)間順序應(yīng)答初始或早期應(yīng)答(initialorearlyresponse)治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答(end-of-treatmentresponse)持久應(yīng)答(sustainedresponse)維持應(yīng)答(maintainedresponse)反彈(breakthrough)復(fù)發(fā)(relapse)怎樣判定抗病毒療效？規(guī)范了應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)4/16/202477普通IFN：

5MU隔日1次，皮下或肌肉注射，療程1年

PegIFN-2a:

180g每周1次，皮下注射，療程1年

PegIFN-2b:

1.5g/Kg每周1次，皮下注射，療程1年干擾素治療注意干擾素使用的副作用和適應(yīng)癥4/16/202478核苷(酸)類似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定4/16/202479拉米夫定(lamivudine)（每日口服100mg）

核苷（酸）類似物治療注意病毒耐藥和停藥反跳HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率：1、2、3、4和5年分別為16%、17%、23%、28％和35％

病毒耐藥變異比例：

1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和67%長期治療可以減輕炎癥并降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率降低肝功能失代償和HCC發(fā)生率

4/16/202480拉米夫定－賀普丁?可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制，使慢性乙肝患者獲得良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答安全性良好進(jìn)入國家基本用藥目錄和本市醫(yī)保目錄用藥經(jīng)驗(yàn)豐富價(jià)格相對(duì)便宜缺點(diǎn)：耐藥率高，早拉米夫定(lamivudine)（每日口服100mg）

4/16/202481拉米夫定－賀普丁?①治療無效者；②治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；③病人依從性差，不能堅(jiān)持服藥者。有下列情況應(yīng)停止治療停藥后應(yīng)隨訪觀察6—12個(gè)月，每3—6個(gè)月復(fù)查HBV-DNA、HBeAg

、ALT、

AST等。4/16/202482尤其適合于需長期用藥或已發(fā)生拉米夫定耐藥者阿德福韋酯

(adefovir

dipivoxil)（每日口服10mg）

核苷（酸）類似物治療注意腎臟功能HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率：1、2、3年分別為28%、45%和56%HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率：

1、2、3年分別為12%、29%和43%耐藥發(fā)生率：HBeAg陽性者分別為0%、3.0%和11%

HBeAg陰性者分別為0%、3.0%和5.9%－11%4/16/202483阿德福韋酯持續(xù)抑制乙肝病毒復(fù)制，使慢性乙肝患者獲得持續(xù)良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答長期治療耐藥變異發(fā)生較少較晚可有效治療拉米夫定耐藥患者，不加量安全性良好適應(yīng)證寬相對(duì)價(jià)廉（賀維力）、價(jià)廉（代丁、名正）缺點(diǎn)：短期抑制病毒不如LAM及ETV

需注意腎功阿德福韋酯

(adefovir

dipivoxil)（每日口服10mg）

4/16/202484恩替卡韋

(entecavir)

（每日口服0.5－1mg）

核苷（酸）類似物治療注意關(guān)注長期療效成人每日口服0.5mg能快速、有效抑制HBV-DNA復(fù)制，發(fā)生YMDD變異者需將劑量提高至每日1mg。初治患者治療2年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0；4年1％左右，但對(duì)已發(fā)生YMDD變異患者治療2年時(shí)的耐藥發(fā)生率為9%。4/16/202485恩替卡韋(博路定)可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制，使慢性乙肝患者獲得良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答安全性良好長期治療耐藥變異發(fā)生罕見可治療拉米夫定耐藥患者，需加量缺點(diǎn)：價(jià)格較貴

拉米夫定耐藥患者使用后耐藥率較高恩替卡韋

(entecavir)

（每日口服0.5－1mg）

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一線藥物選擇問題：綜合判斷，個(gè)體化治療

療效問題：部分病人有效，抑制而非清除

副作用、耐藥及反跳問題：療程較長

特殊人群的治療選擇問題：

如：攜帶者、兒童、重肝、失代償者、肝移植者、應(yīng)用化療和免疫抑制