壓瘡發(fā)生的危險因素

壓瘡發(fā)生的因素分析及預防和護理危險1壓瘡在美國發(fā)生率：綜合醫(yī)院10%老人護理院25%肢體癱瘓60%每年100萬病人發(fā)生壓瘡每年治療壓瘡花費10億美元每年6萬壓瘡病人因合并癥死亡2深刻認識壓瘡的危害性，預防為主壓瘡的分期重點難點關鍵點1壓瘡的好發(fā)部位2壓瘡分期及臨床表現(xiàn)3problem積極回答問題喲！！

提問：什么是壓瘡？

回顧:協(xié)助病人翻身的目的和注意事項？4壓瘡(pressureulcer)是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。什么是壓瘡呢？？定義5壓瘡分期

I期壓瘡

II期壓瘡III期壓瘡

IV期壓瘡可疑的深部組織損傷難以分期的壓瘡

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可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進一步描述（補充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。8

I期壓瘡

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進一步描述（補充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU狀態(tài)”。9

II期壓瘡

真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰進一步描述（補充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷10

III期壓瘡

全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進一步描述（補充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露11IV期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進一步描述（補充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結構（例如筋膜、肌腱或關節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱12

難以分期的壓瘡

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除13局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死概念解析，當堂背誦記住我吧??！填空題14壓瘡是如何發(fā)生的呢？？值大夜班的王護士在接班時，發(fā)現(xiàn)3床70歲的張先生因患心力衰竭入院，患者白天最高體溫38.8℃，骶尾部皮膚紅腫，皮下有硬結?；颊咦o理診斷為壓瘡。值小夜班的李護士解釋說是因工作繁忙，未及時協(xié)助病人翻身而致。課堂討論提問：哪些因素導致患者發(fā)生壓瘡？15壓瘡的影響因素內在因素外在因素誘發(fā)因素營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢，移動病人的技術，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等16外在因素

垂直壓力、摩擦力、剪切力、潮濕17壓瘡的危險因素—壓力Braden&Bergstrom(1987)認為：壓瘡形成的關鍵是壓力的強度和持續(xù)時間,皮膚及其支持結構對壓力的耐受力。肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感。18壓瘡的危險因素—壓力壓力與時間關系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時間的壓迫。19壓力與作用時間的關系

—低壓力長時間壓迫風險更大發(fā)生潰瘍未發(fā)生潰瘍壓迫時間（小時）壓力大小20壓力影響組織微循環(huán)動脈32mmHg毛細血管20mmHg靜脈12mmHg如果壓力>32mmHg,組織灌注

如果壓力>12mmHg,組織代謝產物運轉

正常情況下，平躺在普通床上，組織壓力不>32mmHg21壓力與作用時間的關系豬為實驗對象70mmHg壓力,持續(xù)2h，造成皮下組織不可逆損害70mmHg壓力,中間休息5m,壓力再高也不致?lián)p害皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時間為2h。

護理臥床病人——定時翻身的重要性！22壓力經皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。23壓瘡壞死的特點—錐狀壞死原因：1皮膚缺血時，深部的肌肉組織代謝活動高，對長時間缺氧更為敏感2骨凸和皮膚之間壓迫的是肌肉24

壓瘡的發(fā)生Daniel（1981）對豬實驗肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感,

最早出現(xiàn)壞死每天長時間壓迫(53.4kPa,11h或26.7kPa,16h),2天會出現(xiàn)深部肌肉損害,1周后才出現(xiàn)肉眼可見皮膚損害25壓瘡的發(fā)生Witkowski(1982)通過對病人皮膚壓瘡的多處活檢，描述其病理變化過程。首先：毛細血管及微靜脈擴張、水腫繼而:血小板聚集、組織細胞腫脹及血管周圍出血，汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死最后：表皮壞死脫落。由內及外2627壓瘡的危險因素—摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產生較大摩擦力。28壓瘡的危險因素—剪切力由摩擦力與壓力相加而成。是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量。當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產生，比壓力更易致壓瘡。29剪切力和摩擦力的方向和部位剪切力摩擦力30壓瘡的危險因素—剪切力有實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。31壓瘡的危險因素—剪切力與體位有密切關系，床頭抬高大于30度或取半臥位，使身體下滑,皮膚與床單間的摩擦力,皮膚和皮下組織無法移動,剪切力使這些組織拉開,引起組織的相對位移。剪切力如作用于深層，能切斷較大面積的血液供應,它比垂直方向的壓力更具危害作用。

如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流32壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮33343536剪切力和摩擦力的方向和部位剪切力摩擦力373839骨盆部壓瘡的部位和比例占全身的65%!1.YeomanBritJPlastSurg19542.DansereauPlastReconstrSurg196440壓瘡的危險因素—潮濕Reuler等報道濕潤皮膚使組織產生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質層的屏障功能↓→表皮損傷，細菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。41潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。大便失禁時，由于有更多的細菌及毒素，比尿失禁更危險，這種污染物浸漬誘發(fā)感染，會使情況更趨惡化。4243444546內在因素年齡、體重、營養(yǎng)狀況、感覺、運動能力、組織灌注狀況、精神心理因素等47年齡組織的再生能力隨著年齡的增加而減退，加上血管硬化，使局部血液供應減少老年人體力下降，活動能力下降，皮膚彈性下降，皮脂腺分泌功能減緩，皮膚變得松弛干燥就容易損傷。48體重體重下降、身體消瘦的病人，皮下脂肪變薄，骨突部沒有緩沖墊，易發(fā)生壓瘡體重過高、較肥胖的病人，由于脂肪組織的血液供應相對減少，影響局部血液循環(huán)，加之其活動困難，床上翻身時容易受拖拉而造成組織損傷。

49營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)缺乏導致蛋白質合成減少，負氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚受壓，缺乏肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環(huán)障礙，就易出現(xiàn)壓瘡。50低蛋白血癥

皮膚的基本物質是蛋白質，血漿蛋白參與皮膚屏障和皮膚免疫作用的形成，低蛋白血癥勢必引起皮膚抵抗力的下降血清蛋白每下降1g，壓瘡的發(fā)生率增加3倍；當白蛋白值小于3.5g/L，發(fā)生率增加5倍。51貧血正常組織每100g每1分鐘有0.8cc的血液供應,血液中的血紅蛋白提供組織氧氣及養(yǎng)分當血壓降低,血管內血流減少或血紅蛋白降低時,使提供皮膚的養(yǎng)分、氧氣不足，就易造成壓瘡。52感覺

感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應,肌肉和血管失去神經支配后,舒縮功能喪失導致局部組織血液循環(huán)障礙,易致血栓形成,造成組織壞死,從而發(fā)生壓瘡。53運動能力

自主運動能力下降,不能自主變換體位,局部在床、椅上,易形成剪切力、摩擦力，從而導致壓瘡發(fā)生54組織灌注狀態(tài)組織血流灌注不足,引起組織缺乏,影響組織的營養(yǎng)供給,使皮膚的抵抗力下降心肺功能差、使用麻醉藥物、吸煙、外周血管病、貧血、糖尿病等均影響組織灌注。55吸煙吸煙者在血液循環(huán)過程中，一氧化碳與血紅蛋白的結合降低了對氧的運輸能力,吸入的尼古丁會使周圍血管收縮,影響傷口愈合吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍,吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴重程度成正比。56精神心理因素精神壓抑可引起淋巴管阻塞,導致無氧代謝產物聚集而誘發(fā)組織損傷；精神抑郁的病人,因忽視對皮膚的護理而易發(fā)生壓瘡。57發(fā)生壓瘡了，怎么辦？？++為輔為主記得要與患者和家屬溝通哦！58具體：1.增加翻身次數(shù),避免局部過度受壓；2.保持床鋪干燥平整無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.加強營養(yǎng)攝入。Ⅰ期護理重點：減壓、保護59局部可以不用任何敷料避免再受壓，觀察局部皮膚顏色消褪情況減少局部摩擦力，觀察局部皮膚顏色的變化I度壓瘡------減壓、保護

使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進血運，改善壓紅60具體：1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。還可選擇紫外線或紅外線照射治療。Ⅱ期護理重點：吸收滲液、促進愈合：濕性愈合61濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境→毛細血管的生成,成纖維細胞和內皮細胞的生長,角質細胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細胞的存活,促進多種生長因子的釋放,刺激細胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細菌生長,有利于白細胞繁殖及發(fā)揮功能62濕性愈合的優(yōu)點促進毛細血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。保護創(chuàng)面神經末梢，減輕疼痛。63

具體：保濕敷料為瘡面提供一個適宜的環(huán)境，促進新生上皮覆蓋傷口，如透明膜、水膠體、水凝膠Ⅲ期護理重點：保持瘡面清潔保濕敷料64Ⅳ期護理重點：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長。

具體：1.如瘡面有感染，可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗瘡面，再用無菌凡士林紗布及敷料包扎。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。2.感染瘡面定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，根據(jù)結果選用治療藥物。3.對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。65不可分期壓瘡處理當傷口無法確定屬于哪一期時，應記錄無法確定，而不是猜測記錄屬于幾期。當傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時，應先清除傷口內焦痂和壞死組織，再確定分期。傷口處理與III-IV期壓瘡方法相同1.沒有紅、腫、浮動或滲出的→保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲