結(jié)核病的治療

關(guān)于結(jié)核病的治療第一講：結(jié)核病的治療簡介與化療方案第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天本講內(nèi)容導(dǎo)航歷史回顧化療的生物學(xué)機理化療原則治療方法各種抗結(jié)核藥物在試管內(nèi)對結(jié)核菌的延緩生長期短程化療化療方案第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天歷史回顧

自1882年柯赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌以來，通過一個世紀(jì)的研究，結(jié)核病的治療才進(jìn)入了今天行之有效的化療時代1療養(yǎng)時期約1880—1930年以休息、營養(yǎng)、空氣、陽光為主要手段，臨床治愈率25%2萎陷療法1930—1950年，采用人工氣胸、氣膠膈神經(jīng)壓榨術(shù)、胸廓成形術(shù)，治愈率40%3化療時期1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素對治療結(jié)核有效，上世紀(jì)50年代異煙肼等抗癆藥物相繼問世，特別是70年代利福平的發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病的治療進(jìn)入了高效、安全、簡便、經(jīng)濟化療時期第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天化療的生物學(xué)機理殺菌藥和抑菌藥：常規(guī)劑量藥物的血濃度達(dá)到試管最小抑菌濃度（MIC）、即最低有效濃度10倍以上時，便發(fā)揮殺菌作用結(jié)核菌代謝狀態(tài)對化療效果的影響1.結(jié)核病變中存在四種不同代謝狀態(tài)的結(jié)核菌：A、B、C、D

2.抗結(jié)核藥物殺菌作用在菌群繁殖旺盛時最強3.病變中可能存在少數(shù)天然耐藥變異結(jié)核菌4.藥物作用于細(xì)胞內(nèi)外的效應(yīng)第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天全殺菌藥（H、R），不論酸堿度，及細(xì)胞內(nèi)外藥物可達(dá)MIC10倍以上半殺菌藥（Z、Ｓ）Z不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，適于細(xì)胞外堿性環(huán)境中發(fā)揮 對結(jié)核菌的作用結(jié)核病灶偏堿性，且結(jié)核菌主 要在細(xì)胞外繁殖，故Z早期效果好Ｓ適于酸性環(huán)境，細(xì)胞內(nèi)濃度可達(dá)MIC10倍以 上，起殺菌作用化療的生物學(xué)機理第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天化療原則肺結(jié)核病早期，肺泡內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤和滲出肺泡壁充血，病灶內(nèi)血液供應(yīng)好，有利于藥物的滲透、分布，同時巨噬細(xì)胞活躍，可吞噬大量結(jié)核桿菌，利于促進(jìn)組織的修復(fù)和有效地殺 滅結(jié)核菌，所以應(yīng)盡可能早期發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié) 核病人早期第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天化療原則利用多種抗結(jié)核藥物的交叉殺菌作用，提高殺菌 滅菌能力，防止產(chǎn)生耐藥性聯(lián)合適量過量使用抗結(jié)核藥物，會增加毒副反應(yīng)的發(fā)生頻率，用量不足又易誘發(fā)耐藥性的產(chǎn)生，因此在治療過程中，必須根據(jù)病人的年齡、體重、參照抗結(jié)核藥物的劑量表，給予適當(dāng)?shù)闹委熕幜康?頁,共63頁，2024年2月25日，星期天按照化療方案，規(guī)律投藥可保持相對穩(wěn)定的血濃度，以 達(dá)到殺滅細(xì)菌的作用不規(guī)律用藥，時服時斷，導(dǎo)致血濃度高低不一，在低濃 度下達(dá)不到殺菌和抑菌的作用，反而會誘發(fā)細(xì)菌的耐藥 性，為此必須教育病人按時規(guī)律地服藥化療原則規(guī)律全程病人應(yīng)用抗結(jié)核藥物后，許多癥狀可在短期內(nèi)消失，2個月左右大部分敏感菌已被殺滅，但此時部分非敏感菌及細(xì)胞內(nèi)的桿菌可能依然存活，只有堅持用藥才能最終殺滅敏感菌和細(xì)胞內(nèi)桿菌，達(dá)到減少復(fù)發(fā)的目的，所以必須教育病人堅持完成全程治療第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療方法2頓服，藥物的殺菌作用不在于經(jīng)常維持一定水平的藥物濃度，而在于短時間較高的高峰血濃度，稱為“頂峰濃度”，頂峰濃度越高，殺菌效果越好3間歇療法：結(jié)核菌接觸不同抗結(jié)核藥物后其生長受到一定程度抑制，在一定時間內(nèi)暫停生長繁殖，稱為“延緩生長期”各種抗結(jié)核藥濃度及接觸時間不同，其延緩生長作用各異兩階段治療法，強化治療階段是結(jié)核菌繁殖代謝旺盛階段，繼續(xù)治療階段必須有足夠的時間殺滅代謝低下或半靜止?fàn)顟B(tài)下的結(jié)核菌，防止復(fù)發(fā)1第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

各種抗結(jié)核藥物在試管內(nèi)

對結(jié)核菌的延緩生長期藥物接觸時間（H）延緩生長天數(shù)SM98—10RFP62—3INH245—101314TH245—10CS245—10EMB245—10PZA241—7TB24不延緩第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天短程化療對繁殖旺盛的A群菌有強大殺菌作用對繁殖代謝緩慢低下的半休眠菌（B、C）有強大滅菌作用達(dá)到痰菌迅速轉(zhuǎn)陰、無復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率很低的目的第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天化療方案初治菌陽（強化治療階段/繼續(xù)治療階段）2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3

首選免費治療2HRZS（E）/4H3R32HRZS（E）/4HR

2HRZS（E）/4HRE2HRZ/4HR治療中如痰菌持續(xù)不陰轉(zhuǎn)，可適當(dāng)延長療程血行播散性結(jié)核病需療程增至12個月為宜第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天復(fù)治菌陽（強化治療階段/繼續(xù)治療階段）

2H3R3Z3S3(E3)/6H3R3E33H3R3Z3E3S3/5H3R3E3

2HRZES/6HRE2HRZES/6H3R3E33HRZEO/5H3L3O3化療方案第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天初治菌陰（強化治療階段/繼續(xù)治療階段）

2H3R3Z3E3/4H3R32HRZ/4HR2HRZ/4H3R3

2H3R3Z3/4H3R3化療方案對于年老體衰，兒童，有并發(fā)癥的病人可以選擇其他備選方案，否則選擇各種病人治療方案中的第一條第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺外結(jié)核（強化治療階段/繼續(xù)治療階段）2HRZS（E）/10HRE3HRZS（E）/9HRE

患結(jié)核性腦膜炎時其療程可延長至18個月至少12個月化療方案第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天耐藥、耐多藥結(jié)核病耐異煙肼者：2REZ/7RE耐異煙肼（H）鏈霉素（S）者：2HRZES/1HRZE/6RE耐異煙肼（H）乙胺丁醇（E）/或耐鏈霉素（S）者：3RTH（O）ZS（KM/AK/CPM）/6RTH（O）化療方案第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天耐藥、耐多藥結(jié)核病耐異煙肼（H）利福平（R）者：

3THOEZAK（SM/KM/CPM）/18THOE（P）耐異煙肼（H）利福平（R）乙胺丁醇（E）鏈霉素（S）/或不耐鏈霉素（S）者：3THOCS（P）ZS

（KM/AK/CPM）/18THOCS（P）化療方案第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天耐藥、耐多藥結(jié)核病未獲藥敏試驗結(jié)果前可參用以下方案：

3THZOS（KM/AK/CPM）/18THO或3THOEZS

（AK/KM/CPM）/18THOE（P）我省耐多藥試點方案：

6EZAmLfxPto/18EZLfxPto化療方案第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天本講內(nèi)容主要介紹了歷史回顧、化療的生物學(xué)機理、化療原則、治療方法、各種抗結(jié)核藥物在試管內(nèi)對結(jié)核菌的延緩生長期、短程化療、化療方案，其中化療方案應(yīng)重點掌握本講內(nèi)容小結(jié)第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第二講：基本結(jié)核藥物介紹及其不良反應(yīng)第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天本講內(nèi)容導(dǎo)航主要的抗結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡介國家規(guī)定的基本結(jié)核藥其它抗結(jié)核藥物藥物性肝損害造成藥物性肝炎的原因引發(fā)原因引起藥物性肝炎的藥物藥物性肝炎的主要表現(xiàn)應(yīng)對措施預(yù)防抗結(jié)核藥引起的藥物性肝炎第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天本講內(nèi)容導(dǎo)航預(yù)防藥物主要不良反應(yīng)一般措施和處理原則結(jié)核病的免疫治療肺結(jié)核病的外科手術(shù)指征結(jié)核病的預(yù)防性治療HIV/AIDS抗結(jié)核治療方案（TB/AIDS）第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

主要的抗結(jié)核藥

組別藥物（縮寫）第一組一線口服抗結(jié)核藥物異煙肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺第二組注射用抗結(jié)核藥物鏈霉素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）；紫霉素（Vi）第三組氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Pfx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）a；加替沙星（Gfx）a第四組口服抑菌二線抗結(jié)核藥物乙硫異煙胺（Eto）；丙硫異煙胺（Pto）；環(huán)絲氨酸（Cs）；特立齊酮（Trd）；對氨基水楊酸（PAS）；氨硫脲（TH）

b第五組療效不確切的抗結(jié)核藥物（未被WHO推薦為MDR—TB治療常規(guī)藥物）氯法齊明（Cfz）；阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2乙?；乃俣葌€體差異較大，一般可分為慢型和快型3INH的用量：成人一日量一般為300mg，兒童為10-15mg/kg，間歇療法成人＜50kg為0.5；≥50kg為0.5異煙肼（INH，H）：MIC為0.02-0.05μg/ml，抑菌作用不受環(huán)境PH的影響，對細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌（A和B菌群）都有殺菌作用，對間歇生長菌（C菌群）難以發(fā)揮作用。主要是抑制脫氧核糖核酸（DNA）的合成1國家規(guī)定的基本結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡介第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天基本抗結(jié)核藥簡介主要不良反應(yīng)有國家規(guī)定的基本結(jié)核藥1周圍神經(jīng)炎；常規(guī)用量很少發(fā)生。初期表現(xiàn)末梢皮膚感覺異常，多為兩側(cè)對稱性改變，進(jìn)而指趾末端麻木、疼痛、四肢無力和關(guān)節(jié)軟弱。大劑量應(yīng)用及營養(yǎng)不良酗酒、孕婦伴有糖尿病的患者易發(fā)生末梢神經(jīng)炎并需加用維生素B62對中樞神經(jīng)有興奮作用；可抑制體內(nèi)單胺氧化酶，使組胺在體內(nèi)蓄積。當(dāng)服INH同時又食用含組胺較高的魚類（如沙丁魚、馬丁魚等）時，易發(fā)生以上反應(yīng)第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天4其他少見的不良反應(yīng)貧血、白細(xì)胞減少、男性乳房發(fā)育、月經(jīng)失調(diào)、陽痿、食欲不振、心動過速等精神病、癲癇病病史者禁用基本抗結(jié)核藥簡介國家規(guī)定的基本結(jié)核藥主要不良反應(yīng)有3肝損害大劑量易造成肝損害，與利福平并用時肝損害發(fā)生率增高第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天1利福平（RFP，R）：

MIC為0.2-0.5μg/ml其作用在中性環(huán)境較好，對細(xì)胞內(nèi)、外及間歇生長菌（A、B、

C菌群）均有作用2作用機制是抑制細(xì)菌核糖核酸聚合酶的活性，從而阻礙核糖核酸合成國家規(guī)定的基本結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡介第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天主要不良反應(yīng)基本抗結(jié)核藥簡介肝損害流感樣綜合征胃腸反應(yīng)其他不良反應(yīng)有藥物熱，皮疹，急性腎功能衰竭國家規(guī)定的基本結(jié)核藥第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

RFP能誘導(dǎo)肝微粒體酶而干擾某些藥物的代謝，如可加速毛地黃毒甙的排泄，促進(jìn)雌激素分解降低避孕藥、抗凝藥、降糖藥、鎮(zhèn)痛藥、皮質(zhì)類固醇等藥的效價，而降低效果動物試驗顯示有致畸胎作用嚴(yán)重肝病、膽道梗阻者及妊娠三個月內(nèi)禁用國家規(guī)定的基本結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡介主要不良反應(yīng)第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天孕婦和痛風(fēng)患者禁用基本抗結(jié)核藥簡介為短程化療方案中主要抗結(jié)核藥物之一在酸性環(huán)境中有很好的滅菌作用，對殺滅B菌群效果明顯成人一日量為1.5g，間歇療法2.0g周三次。兒童劑量30-40mg/kg吡嗪酰胺（PZA，Z）肝損害關(guān)節(jié)痛胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng)國家規(guī)定的基本結(jié)核藥第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天基本抗結(jié)核藥簡介國家規(guī)定的基本結(jié)核藥常用劑量下對結(jié)核菌起抑制作用，能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)乙胺丁醇（EMB，E）成人一日量為0.75g，間歇療法為1.0-1.25g，兒童一般不用第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天基本抗結(jié)核藥簡介其他不良反應(yīng)，如胃腸不適，末梢神經(jīng)炎，過敏反應(yīng)等少見視神經(jīng)損害，軸型視神經(jīng)炎、軸旁型視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎EMB的視神經(jīng)損害與日劑量大小有關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)停藥可恢復(fù)糖尿病已發(fā)生眼底病變者、嬰幼兒禁用不良反應(yīng)國家規(guī)定的基本結(jié)核藥第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天在PH8左右的弱堿性環(huán)境中作用最強，具有殺菌作用鏈霉素（SM，S）MIC為0.5-1.0μg/ml，作用機制是干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，間歇療法為1.0g，兒童劑量20-30mg/kg國家規(guī)定的基本結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡介第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天妊娠三個月內(nèi)禁用基本抗結(jié)核藥簡介對腎臟損害第八對顱神經(jīng)的損害其他不良反應(yīng)有：過敏反應(yīng)，口周發(fā)麻，局部肌肉抽搐等主要不良反應(yīng)國家規(guī)定的基本結(jié)核藥第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天基本抗結(jié)核藥簡介主要特點是MIC為0.04μg/ml比RFP低半衰期比RFP長4～5倍，細(xì)胞內(nèi)濃度較高利福噴?。≧FT，L）MIC為0.5～

1.0μg/ml，作用機制是干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，間歇療法為1.0g，兒童劑量20～

30mg/kg國家規(guī)定的基本結(jié)核藥第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天基本抗結(jié)核藥簡介具有較弱的抑制結(jié)核菌作用。主要使用注射劑靜脈滴注一般成人日用量8.0-10.0g對氨基水楊酸納（PAS，P）主要不良反應(yīng)為肝毒性，其他如過敏反應(yīng)，低鉀，低鈣多發(fā)性神經(jīng)炎，甲狀腺功能減低等國家規(guī)定的基本結(jié)核藥第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

慢性肝病、精神病、孕婦和12歲以下兒童禁用基本抗結(jié)核藥簡介抑制結(jié)核菌作用較弱，成人一日量為0.6g，重要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，口腔炎，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等丙硫異煙胺（PTH，TH）10%以上病人可有肝損害，其他少見不良反應(yīng)有興奮、失眠、疲乏、頭痛女性月經(jīng)失調(diào)、男性乳房增大、關(guān)節(jié)痛、低血糖等國家規(guī)定的基本結(jié)核藥第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天氧氟沙星（OFLX，O）：MIC約為0.5-2μg/ml。在細(xì)胞內(nèi)有較高濃度與PZA有協(xié)同作用，口服成人每日劑量強化期為600-800mg，繼續(xù)期為400-600mg

主要不良反應(yīng)胃腸功能失調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)過敏反應(yīng)影響骨的生長及損害生長中的軟骨基本抗結(jié)核藥簡介其它抗結(jié)核藥物第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天左氧氟沙星（LVFX，V）：是OFLX的L型異構(gòu)體，對結(jié)核菌比OFLX強1倍。細(xì)胞內(nèi)藥物濃度較高，成人每日量強化期為400-600mg，繼續(xù)期為

300-400mg兒童、有精神病、癲癇病病史者禁用氯喹諾酮類藥其它抗結(jié)核藥物基本抗結(jié)核藥簡介第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天阿米卡星（AK，A）：抗結(jié)核作用不及鏈霉素，但比卡那霉素（KM）殺菌活性高，MIC約為4-8μg/ml成人常用劑量為每日400mg肌注或靜脈滴注，不良反應(yīng)主要是對顱神經(jīng)和腎臟的損害，電解質(zhì)失衡，注射局部疼痛基本抗結(jié)核藥簡介其它抗結(jié)核藥物第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天卷曲霉素（CPM，CM）MIC為4μg/ml左右，對耐

SM，KN或AK的結(jié)核菌仍敏感成人每日量為0.75g主要不良反應(yīng)為眩暈、耳鳴、腎損害和低血鉀、低血鈣基本抗結(jié)核藥簡介其它抗結(jié)核藥物第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天對氨基水楊酸異煙肼（Pa）：由INH和PAS組成的分子化合物，對部分耐INH或PAS的結(jié)核菌株仍敏感成人每日量為0.9～1.2g，兒童為20～

40mg/kg基本抗結(jié)核藥簡介其它抗結(jié)核藥物第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天藥物性肝損害藥物性肝炎：藥物及代謝產(chǎn)物的毒性作用或機體內(nèi)的藥物產(chǎn)生過敏反應(yīng)，對肝臟造成損害，引起肝組織發(fā)炎，即為藥物性肝損害

服藥不當(dāng)引起的肝炎日漸多見，有些藥物性肝炎長期不愈，甚至危及患者生命，應(yīng)該引起高度重視第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天引發(fā)原因藥物性肝損害1藥物及代謝產(chǎn)物直接的肝毒性作用，使肝細(xì)胞膜及細(xì)胞骨架破壞，或使核酸轉(zhuǎn)化而致肝細(xì)胞死亡2干擾細(xì)胞代謝的基本環(huán)節(jié)，如抑制酶的活性或阻礙某一部分分泌過程，造成肝功能降低3有酶誘導(dǎo)劑或酶抑制劑作用藥物，產(chǎn)生及增加毒性作用4藥物及其代謝產(chǎn)物引起過敏反應(yīng)，通過細(xì)胞或體液免疫，造成肝細(xì)胞被免疫系統(tǒng)識別殺傷第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天造成藥物性肝炎的原因治療疾病服用肝毒性藥用藥不當(dāng)藥量超標(biāo)藥物性肝損害第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天引起藥物性肝炎的藥物抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥、抗甲亢藥、抗腫瘤藥、降糖藥、心血管藥、某些中藥

藥物性肝損害第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天藥物性肝炎的主要表現(xiàn)

一般發(fā)生于用藥后1~4周，主要臨床癥狀體征與其它肝炎大致相當(dāng)藥物性肝損害2以膽汁淤積為主者：表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管膽汁淤積，并伴有肝細(xì)胞損害，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜、小便黃染、皮膚瘙癢、大便顏色變淺等3嚴(yán)重的藥物性肝損害會引起大片肝壞死，形成重型肝炎、嚴(yán)重黃疸、凝血機制障礙和肝性腦病，有的發(fā)生上消化道出血，診治不及時會危及生命以肝細(xì)胞損害為主者：表現(xiàn)為疲乏、食欲不振、惡心嘔吐、尿黃、肝區(qū)不適等；肝腫大有壓痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、嗜酸細(xì)胞升高1第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)對措施藥物性肝損害立即停藥減少活動，保肝解毒。根據(jù)具體藥物應(yīng)用對癥解毒藥，保肝可用還原谷胱苷肽、強力寧、甘利欣維生素等過敏體質(zhì)、黃疸較深者可用腎上腺皮質(zhì)激素第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防熟悉藥物性能和不良反應(yīng)嚴(yán)格按藥物適應(yīng)證和劑量用藥了解患者既往病史聯(lián)合用藥注意藥物相互作用、避免肝損害疊加有肝毒性及使用新藥，使用前后查肝功，監(jiān)測各項不良反應(yīng)發(fā)生情況藥物性肝損害第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天藥物性肝損害1利福平、異煙肼、吡嗪酰胺是治療結(jié)核病最主要的藥物。但這三種藥對均對肝功能有一定損害?？蓪?dǎo)致藥物性肝炎。甚至引起致命的急性肝壞死并肝功能衰竭。文獻(xiàn)報道出現(xiàn)可逆性中度轉(zhuǎn)氨酶升高的比例為15%~30%，黃疸發(fā)生率1%~2%2停藥指征：黃疸是判斷肝細(xì)胞壞死的重要指征，應(yīng)重視肝紅素檢測，轉(zhuǎn)氨酶為正常的上限值5倍，堿性磷酸酶為正常的上限值1.5倍及總膽紅素上限值2倍之一者，應(yīng)立即停藥停藥標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以AST升高大于正常上限值3倍或黃疸指數(shù)升高為宜抗結(jié)核藥引起的藥物性肝炎第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天3僅以ALT/AST升高為主要表現(xiàn)，無黃疸或輕微黃疸，可改用對肝功能無影響或影響較小的抗結(jié)核藥，密切動態(tài)觀察肝功，抗毒護(hù)肝，多數(shù)患者是能完成全程抗結(jié)核治療抗結(jié)核藥引起的藥物性肝炎藥物性肝損害2有肝疾患者應(yīng)用RZ或RH要特別慎重，可考慮采用其它抗結(jié)核藥物方案，如異煙肼、乙胺丁醇、丁胺卡那、氧氟沙星或復(fù)合制劑結(jié)核清等第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防藥物主要不良反應(yīng)一般措施和處理原則1詳細(xì)詢問病史，注意病人有無對藥物或食物的過敏史，有無對抗結(jié)核藥物副反應(yīng)史，病人肝功能情況2要熟識了解抗結(jié)核藥藥理學(xué)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌癥，對使用過抗結(jié)核藥物發(fā)生過腎功能嚴(yán)重反應(yīng)的病人，嚴(yán)禁使用同類藥物第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防藥物主要不良反應(yīng)一般措施和處理原則3對過去已有肝功能損害者（酗酒、肝硬變、急慢性肝炎），尤其是近期使用抗結(jié)核藥物發(fā)生過肝功能損害者，再使用肝臟毒性大的藥物［氨硫脲，乙（丙）硫異煙胺，吡嗪酰胺、對氨柳酸鈉和利福平等藥物］，應(yīng)慎重考慮，應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)密觀察4對聽力不正常，有腎功能損害、老年患者、孕婦及嬰兒治療時。應(yīng)盡可能不用氨基糖甙類抗菌素，必須使用時應(yīng)減低劑量第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防藥物主要不良反應(yīng)一般措施和處理原則5使用抗結(jié)核藥物過程中，尤其在頭二個月中，按常規(guī)定期作肝腎功能，有關(guān)血液方面的常規(guī)檢查和體格檢查，一旦發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)時，應(yīng)及時處理6輕微反應(yīng)者對癥治療或嚴(yán)密觀察下繼續(xù)用藥或暫停藥7嚴(yán)重反應(yīng)者立即停藥，視病情輕重積極給予相應(yīng)處理或搶救，直至不良反應(yīng)消失第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核病的免疫治療1結(jié)核病人細(xì)胞免疫水平低下，而病情嚴(yán)重的患者，機體的保護(hù)性免疫更是處于劣勢，巨噬細(xì)胞吞噬能力減低，不利于組織修復(fù)。應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑作為結(jié)核病人的輔助治療，有助于提高人體的細(xì)胞免疫水平，利于調(diào)節(jié)增強機體免疫功能2多數(shù)結(jié)核病人，尤其是重癥肺結(jié)核、耐藥及無反應(yīng)性結(jié)核病患者和結(jié)核病并免疫缺陷患者，可輔予免疫治療3免疫調(diào)節(jié)劑常見的種類有細(xì)胞因子類，如重組人γ干擾素、轉(zhuǎn)移因子，分枝桿菌免疫制劑及其它生物制劑如卡介菌多糖核酸、胸腺肽等。結(jié)核病人的免疫治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行第56頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核病的外科手術(shù)指征大于2CM的肺部結(jié)核瘤1個或多個厚壁空洞，反復(fù)呼吸道感染大咯血且出血