肺癌治療進展及護理

關于肺癌治療進展及護理概述第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺癌（lungcancer）：指原發(fā)于支氣管粘膜和肺泡上皮細胞的惡性腫瘤。從臨床角度出發(fā)將其分為：

1、小細胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）

2、非小細胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）,占肺癌的80%-85%

非小細胞肺癌指除小細胞肺癌外的其他上皮性肺癌。第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺癌是目前世界上發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤,占全部惡性腫瘤死亡的22.7%40%確診時為局部晚期，40%確診時已遠處轉移雖然醫(yī)學水平已得到極大地提升，但其發(fā)病率及死亡率仍呈逐年上升趨勢第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

肺癌的分期是對腫瘤的嚴重程度及侵犯范圍作出的客觀判斷，目的在于明確腫瘤侵犯情況，指導治療方案的制定并提供預后評價。TNM分期：結合了有關腫瘤、附近淋巴結和遠處器官轉移的信息，而分期用來指特定的TNM分組。分組分期使用數字0和羅馬數字I到IV來描述。第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天T分期：代表腫瘤其大小以及在肺內和臨近器官的擴散程度。N分期：分期取決于癌癥侵犯了附近的哪些淋巴結。M分期：M分期取決于癌癥是否轉移到遠處組織或者器官。第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

治療模式手術治療放射治療化學治療分子靶向治療細胞免疫治療第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天晚期NSCLC(部分Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期)局部晚期NSCLC最佳治療策略(個體化治療方案)局部控制佳進展手術介入，手術方式的選擇放療，以精確放療最佳，嚴格適應癥化療（藥物選擇）、分子靶向藥物第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天各期NSCLC治療模式的原則、演變

臨床分期手術原則放療原則化療原則IIa首選手術，1.能耐受者應行肺葉切除術；2.應行淋巴結清掃；3.切緣陽性者，術后再切除或輔助放、化療；4.腫塊較大者，可先行術前誘導放化療1.不能手術者；2.切緣陽性者不常規(guī)使用

IbIIIIa1.術后不常規(guī)用；2.不能手術者，同步放化療；3.切緣陽性者1.術后輔助化療可使患者獲益；2.術前誘導化療仍不推薦；3.切緣陽性，同步放化療。

IIbIIIIIIa術后同步放化療

IIIaN22010年以前：放化療后再評價是否行手術2010年后：根治性放化療

IIIb同步放化療+鞏固化療(包括分子靶向治療)

IV局部+全身治療模式。局部：手術切除轉移灶或精確放療；全身：化療以及分子靶向治療。以放療+化療（包括分子靶向治療）為主。第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

手術治療手術仍是非小細胞肺癌的首選治療手段約40%左右患者在確診時適宜行手術治療。手術及手術方式對患者的預后仍非常重要（但不能完全取代放、化療）第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天雖然手術是肺癌首選治療，僅小部分肺癌患者有手術條件，并且大部分肺癌患者在確診時已屬晚期(Ⅲ/Ⅳ期)，或合并內科疾病而不適宜手術，另外，小部分患者因手術切緣陽性或術后復發(fā)須接受術后放、化療等治療。手術作用無可非議，但手術或/和聯(lián)合其他治療能顯著提高患者生存率第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天放射治療放射治療在非小細胞肺癌治療中起著無法取代的作用。也是肺癌治療的重要的獨立預后因素。1.Ⅰ期非小細胞肺癌治療中，單純放療取得了和手術相當的生存率。在Ⅰ、Ⅱ期手術治療患者中，約15%患者因切緣陽性或術后復發(fā)須接受放療。2.對不能耐受肺葉切除術的早期NSCLC病人，采用減小手術切除范圍聯(lián)合放療的方法可取得與肺葉切除術同樣的療效。第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天放療肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。接受放化療的患者，潛在毒副反應會增大，治療前應當告知患者;放療設計和實施時，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護;治療過程中應當盡可能避免因毒副反應處理不當導致的放療非計劃性中斷。建議采用三維適型放療(3dcrt)與調強放療技術(IGRT)等先進的放療技術。第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天放療根治性放療適用因醫(yī)源性或/和個人因素不能手術的早期非小細胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細胞肺癌、以及局限期小細胞肺癌。姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉移灶的減癥治療。對于非小細胞肺癌單發(fā)腦轉移灶手術切除患者可以進行全腦放療。第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天放療輔助放療適應于術前放療、術后切緣陽性的患者，對于術后pn2陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。術后放療設計應當參考患者手術病理報告和手術記錄。預防性放療適用于全身治療有效的小細胞肺癌患者全腦放療。第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天放療放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。同步放化療方案為含紫杉醇類方案。接受放療或同步放化療的患者，治療休息期間應當予以充分的監(jiān)測和支持治療。第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天化學治療以鉑類藥物為基礎的兩藥聯(lián)合化療方案是治療NSCLC的主要手段。尤其是晚期NSCLC，化療是很重要的治療手段，對肺癌預后具有極大影響。目前，采用何種化療方案、劑量、周期數等處于爭論中，而怎樣使化療和其他治療方法得到最好聯(lián)合是追求的目標。第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天化療原則白細胞少于3.0×109/l，中性粒細胞少于1.5×109/l、血小板少于6×1010/l，紅細胞少于2×1012/l、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值的2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療?；煹寞熜гu價參照WHO實體瘤療效評價標準。第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天化療原則在化療中如出現(xiàn)以下情況應當考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者，應當停止原方案，酌情選用其他方案;化療不良反應達3-4級，對患者生命有明顯威脅時，應當停藥，下次治療時改用其他方案;出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，應當停藥，下次治療時改用其他方案。第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天四個針對晚期非小細胞肺癌化療方案的比較多西泰素卡鉑+紫杉醇紫杉醇順鉑/奧沙利鉑1-年存活率:33%(95%confidenceinterval,30to36%2-年存活率:11%(95%confidenceinterval,8to12%吉西他濱第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天常用化療方案及護理小細胞肺癌（SCLC）1.TI：紫杉醇+異環(huán)磷酰胺（Mesna美安保護）2.CAO:長春瑞濱+異環(huán)磷酰胺（Mesna美安保護）3.Topotecan：拓撲替康單用（注意血象和血小板，觀察有沒有腹瀉的癥狀，也常于DDP和IFO連用）第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天常用化療方案及護理

非小細胞肺癌（NSCLC）1.紫杉醇+順鉑/卡鉑2.多西紫杉醇/泰索帝+順鉑（或單用Docetaxel預處理地塞米松8mgBid用藥前一天開始連用3天）3.吉西他濱（健澤）+順鉑（健澤靜滴30min，d1，d8，DDPd1,3周重復）4.TI（非鉑方案）：紫杉醇（d1.iv3h）+異環(huán)磷酰胺（d1-4,3周重復）5.培美曲塞二鈉3周重復（NS稀釋iv不少于10min，用藥前一周服用葉酸0.4mg/日，用藥前一天服用地塞米松4mg2/日連用3天）第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天培美曲塞二鈉是一種抗葉酸代謝的抗腫瘤藥物,它通過干擾細胞復制過程中葉酸依賴性代謝過程而發(fā)揮作用。培美曲塞二鈉已獲得美國食品和藥品管理局(FDA)的批準上市作為惡性胸膜間皮瘤一線治療和非小細胞肺癌二線治療。主要不良反應為骨髓抑制,表現(xiàn)為中性粒細胞減少癥、血小板減少癥和貧血。還有發(fā)熱、感染、口腔炎/咽炎、皮彥/脫皮。第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天老年人化療1.多西紫杉醇/泰索帝（iv1h，d13周重復*4周期）2.吉西他濱（iv30mind1,8，15，4周重復*4周期）3.長春瑞濱（ivd1,8,154周重復*4周期）第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天分子靶向治療分子靶向治療是當前研究熱點，主要用于晚期NSCLC患者治療，其療效得到了初步肯定，如吉非替尼、厄羅替尼對部分人群的療效亦得到肯定，明顯延長了患者生存期。EGFR基因擴增突變的患者對該類藥物敏感，其具體特征為東方人、女性、不吸煙、肺腺癌患者。

第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天分子靶向治療藥物1.以表皮生長因子受體（EGFR）為靶點：易瑞沙（吉非替尼）EGFR酶氨酸激酶抑制劑，其客觀緩解率約為25%,中位生存期為12個月。在影響緩解率和預后的因素中,性別、病理分型及吸煙史的重要性己得到肯定,女性、腺癌(尤其是肺泡細胞癌)、無吸煙史的病人預后較好。易瑞沙治療中最常見的是座瘡樣皮彥和腹瀉,但最嚴重的是間質性肺病,一旦發(fā)生應立即停藥并給予相應的治療。那些癥狀不改善的病人預后不佳。第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天分子靶向治療藥物厄羅替尼(Erlotinib,Tarceva)厄羅替尼是一種有效的、可逆的、選擇性的HERI/EGFR酶氨酸激酶抑制劑。美國食品和藥品管理局(FDA)批準其作用標準方案治療無效的晚期非小細胞肺癌的二線或三線治療方案。同易瑞沙類似,不吸煙、女性、腺癌(尤其是肺泡細胞癌)病人對厄羅替尼治療更敏感。厄羅替尼治療后皮彥出現(xiàn)程度與緩解率、生存期呈正相關,而這一點在易瑞沙研究中沒有發(fā)現(xiàn)。埃羅替尼治療后的副反應最常見的是皮彥、腹瀉,最嚴重的是間質性肺病,部分危及生命。第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天EGFR分子靶向治療藥物的用法用法：推薦劑量為150mg/日，至少在進食前1小時或進食后2小時服用。對于晚期肺癌患者，應用靶向治療后如果出現(xiàn)腫瘤緩解或穩(wěn)定，應當長期堅持應用，除非疾病進展，或出現(xiàn)難以耐受的嚴重毒副反應者應停止使用。治療前后一定要有一個療效的評估，一般在2個月的時候進行復查，確定是不是獲益人群，是否值得進一步治療下去。

第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天分子靶向治療藥物2.以肺癌血管生成為靶點：抗腫瘤單克隆抗體，如Avastin，新生血管內皮細胞抑制劑，如恩度。恩度：重組人血管內皮細胞抑制素，首個血管內皮抑制素肺癌新藥，抑制腫瘤新生血管生成，阻斷腫瘤細胞營養(yǎng)供應，餓死癌細胞。明顯延長患者生存期，顯著提高療效。無耐藥性，毒副作用少，潛在的抗腫瘤優(yōu)勢。第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天分子靶向治療藥物（恩度）常見不良反應(1%發(fā)生率<10%)主要有心臟不良反應,主要癥狀有竇性心動過速、房室傳導阻滯，常見于冠心病、高血壓病史患者。在臨床應用過程中,定期檢測心電圖,對有心臟不良反應的患者應用心電監(jiān)護,。少見有消化系統(tǒng)反應（表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉）、肝功能異常、皮膚過敏反