護理記錄單書寫

關(guān)于護理記錄單書寫醫(yī)學(xué)壓力2002年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院證、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天3一．患者護理記錄書寫原則

1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天4⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙橫（\\）線，不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天5⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征疾病名稱可使用原文。

⑸護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。

⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記時間。

第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2.護理記錄單應(yīng)客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性

⑴護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患兒體溫偏高、生命體征平穩(wěn)、夜間睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天⑵護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。

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⑶護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與

醫(yī)療記錄相一致。

⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為重型手足口病，護理記錄描述與重型手足口病相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。

第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天4.對護理記錄內(nèi)容護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。

5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。

第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天二、危重患者護理記錄要求1.內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院（病歷）號、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每2小時記錄一次生命體征。第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及皮膚、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。

第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。

第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天5.準(zhǔn)確記錄出入量。入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等。

出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天◆條例中規(guī)定

“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天危重癥監(jiān)護書寫特點---突出六個字穩(wěn)：保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜、書寫時忙而不亂；準(zhǔn)：客觀、真實、準(zhǔn)時、準(zhǔn)確記錄；快：一步到位，反應(yīng)快，病情變化時隨時記錄；寬：視野開闊，知識面廣，記錄完整；熟：書寫熟練，內(nèi)容清晰，應(yīng)變能力強，知識面廣；活：簡明扼要，重點突出，思維靈活。第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天三、ICU護理記錄單重點第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天一、適用范圍

病重、病危患者。病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

二、眉欄部分

楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、床號、住院（病歷）號、體重、診斷、入院日期、頁碼。第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

三、填寫內(nèi)容

（一）意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、淺昏迷、深昏迷。 （二）體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （三）脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （四）呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

（五）血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （六）血氧飽和度：根據(jù)實際填寫數(shù)值。（七）血糖：根據(jù)實際填寫數(shù)值。（八）中心靜脈壓：根據(jù)實際填寫數(shù)值。第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天(九）呼氣末二氧化碳監(jiān)測(ETCO2)：根據(jù)實際填寫數(shù)值。(反應(yīng)肺通氣，還可以反應(yīng)肺血流)（十)吸氧:單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、雙腔鼻導(dǎo)管、機械通氣等。第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天 (十一）出入量 1.入量:單位為毫升（ml），項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。 2.出量:單位為毫升（ml），項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

（十二）病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴,入院時間,診斷,入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別,飲食,采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

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