糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理

關(guān)于糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理一、概念

我國糖尿病患病總?cè)藬?shù)居世界第二位，已從低患病率國家跨入糖尿病中等患病率國家。第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天注：需再測一次，予以證實，診斷才能成立。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）

或2.空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)

或3.OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天北京人糖尿病患病率高于全國15歲以上居民7.7%（全國5.5%）第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天54%患者不知已患病。30%患者（約80萬人）中25萬人治療，其中15%患有糖尿病足。中國糖尿病人醫(yī)療費833億/年。（社區(qū)管理的重要性）第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天二、群體管理與社區(qū)診斷密切結(jié)合分別健康人群、高危人群、患病人群體現(xiàn)社區(qū)特色第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（一）健康人群管理（1）健康教育（2）合理飲食（3）合理鍛煉（4）控制體重第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天健康教育目標(biāo)：促進和維護健康、預(yù)防危險因素、預(yù)防糖尿病的發(fā)生。第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天健康教育原則：1.針對社區(qū)評估或診斷中收集的健康問題制定適合轄區(qū)人群的教育計劃；2.計劃應(yīng)針對不同生命周期的健康問題；3.計劃應(yīng)保證可行性；4.內(nèi)容應(yīng)以建立健康行為，改善環(huán)境為主。第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天建立網(wǎng)絡(luò)：充分利用社區(qū)各類資源，建立社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)，形成目標(biāo)一致的團隊，開展不同形式的教育。第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天教育效果評價（與上一年比較）1.人群健康知、信、行改善情況2.醫(yī)療資源利用及費用控制3.根據(jù)指標(biāo)完善修正計劃第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天健康教育內(nèi)容健康教育目標(biāo)健康教育原則建立網(wǎng)絡(luò)健康教育效果評價（比上一年比較）有潛在危險因素人群，進入高危人群健康教育流程社區(qū)健康人群糖尿病健康教育流程圖第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（二）高危人群管理高危人群定義（至少有一項）1.肥胖5.高血脂2.家族史6.有妊娠糖尿病史3.老年人7.IGT4.高血壓史第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（1）健康教育（2）區(qū)別高危因素為可變與不可變（如年齡為不可變因素）（3）對可變因素積極干預(yù)第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天明確健康教育目的：1.提高對糖尿病危害的認(rèn)識；2.行為干預(yù)，降低危險因素，使之不成為糖尿病病人；3.提高依從性，主動進行篩查，使早期輕型病人能及時得到干預(yù)。第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天健康教育效果評價：1.人群發(fā)病率較上一年比較是否下降；2.初篩病人指標(biāo)得到改善；3.經(jīng)教育后人群健康行為改變程度；4.人群對健康效果滿意度。第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天有潛在危險因素人群明確健康教育目的健康評價與臨床篩查社區(qū)高危人群健康教育效果評價超標(biāo)者轉(zhuǎn)入病人管理社區(qū)高危人群健康教育流程圖第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（三）患病人群管理治療目標(biāo)（1）有效控制血糖、血壓、血脂等（綜合控制）（2）減少合并癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

健康教育目標(biāo)1.建立良好的關(guān)系，取得信任2.使病人擺脫不良情緒，樹立長期斗爭的信心3.正確對待患病現(xiàn)實4.積極主動地參與疾病控制5.盡快掌握帶病生活的技巧6.積極配合醫(yī)護執(zhí)行所定的治療、護理方案并能付諸行動7.最快達到知、信、行統(tǒng)一第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天健康教育效果綜合評估1.生活質(zhì)量、心理狀態(tài)情況的改善2.病人對教育效果的滿意度3.病人對疾病相關(guān)知識提高程度4.用藥和自我檢測技術(shù)的掌握狀況5.對膳食、運動計劃的認(rèn)識、食譜的制定6.超重或肥胖者體重控制情況/低體重著營養(yǎng)狀況改善情況7.相關(guān)指標(biāo)控制的變化情況8.并發(fā)癥控制情況第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天糖尿病新發(fā)病人將診斷評估結(jié)果如實告知病人開始系統(tǒng)、漸進的健康教育把握健康教育時機健康教育內(nèi)容綜合評價糖尿病人健康教育流程圖第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天糖尿病健康教育內(nèi)容基礎(chǔ)知識：糖尿病概念、流行病學(xué)、危險因素、治療與預(yù)后、主要并發(fā)癥等；飲食治療：飲食治療的目的與意義、方法和注意事項；運動治療：運動治療的目的與意義、方法和注意事項；心理疏導(dǎo)：認(rèn)識生活實踐與應(yīng)急對糖尿病的影響，接受現(xiàn)實穩(wěn)定情緒；自我監(jiān)測：尿糖、快速血糖等檢測方法；了解飲食、運動與血糖的關(guān)系；第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天自我護理指導(dǎo)：調(diào)整口服藥與胰島素用量方法；預(yù)防并發(fā)癥的方法；并發(fā)癥護理方法；規(guī)律工作和生活；學(xué)會放松療法；了解飲食、煙酒與藥物等知識和疾病的關(guān)系；了解外出旅游、宴會等活動的注意事項；了解糖尿病急癥、低血糖的家庭緊急處理、何時與醫(yī)生聯(lián)系和即刻就一直到等。第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天全科醫(yī)生社區(qū)護士社會工作者糖尿病相關(guān)專家病人及其家屬控制疾病減輕癥狀預(yù)防并發(fā)癥掌握自我護理能力社區(qū)糖尿病控制：以目標(biāo)為中心的團隊合作模式第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（1）個體化管理（2）?？?、全科互動；雙向轉(zhuǎn)診第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天糖尿病雙向轉(zhuǎn)診第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天人群管理指標(biāo)（1）糖尿病人知識知曉率（2）糖尿病人管理率（3）糖尿病人控制達標(biāo)率（4）糖尿病人生命質(zhì)量評估（SF-36量表）第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天三、個人（個體）管理（一）健康檔案（文字管理）：1、個人健康檔案（基本情況）

PersonalHealthRecord

姓名、性別、出生日期、民族、單位、住址、醫(yī)療單位類型、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、血型、藥物過敏史、個人史（疾病史）、家族史、吸煙史、飲酒史、體育鍛煉情況、飲食習(xí)慣、睡眠習(xí)慣。第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2、家庭情況FamilyHealthRecord

家庭成員資料家系圖第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天3、健康問題目錄（個人）

就醫(yī)日期、就診原因、發(fā)生日期、問題名稱、管理計劃、治愈日期、接診醫(yī)生；糖尿病、高血壓、肥胖等。第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天4、家庭健康問題食鹽量、食甜食、糖尿病家族史第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（二）診斷性評估病史家族史體格檢查實驗室檢查

糖尿病分類、并發(fā)癥評估、指導(dǎo)診治、判斷預(yù)后。第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天案例丁友竹，女，80歲。第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天診斷性評估高血壓Ⅲ級，極高危冠心病穩(wěn)定型心絞痛2型糖尿病高脂血癥第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天（三）治療措施健康教育飲食運動藥物自我監(jiān)測：BMI,腎功能，血糖，糖化血紅蛋白，ECG,UCG,血脂；監(jiān)測表格。第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物治療蒙諾（ACEI）10mgQd拜新同30gQd消心痛10gTid格華止0.5Tid拜唐蘋50gTid拜阿司匹林0.1Qd洛伐他汀20gQd第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病監(jiān)測表格

每年至少一次綜合評估。良好一般不良血漿葡萄糖mmol/L空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0糖化血紅蛋白(%)<6.56.5-8.0>8.0第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共56頁，2024年2月25日，星期天糖尿病管理內(nèi)容表項目一般管理規(guī)范化管理管理范圍社區(qū)站管轄人口社區(qū)站管轄人口建立健康檔案表格或檔案連續(xù)性服務(wù)監(jiān)測血糖1次/3個月<7.0次/月，1次/月糖化血紅蛋白1次/年1次/3-6個月監(jiān)測血壓140/90，4次/年130/85，12次/年BMI體重5%/年，1次/年體重10%/年，BMI<25，2次/年血脂LDL<100，HDL>40尿微量白蛋白1ECG1眼底1評估1次/年失訪率<10%第52頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病控制目標(biāo)＊這些數(shù)據(jù)來自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國家人群的正常值范圍內(nèi)良好一般不良血漿葡萄糖mmol/L空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0糖化血紅蛋白(%)<6.56.5-8.0>8.0血壓(mmHg)<130/80>130/80～<160/95>160/95體重指數(shù)＊(kg/m2)男<25女<24男<27女<26男≥27女≥26總膽固醇＊(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-c＊(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9