膽囊炎膽石癥

關(guān)于膽囊炎膽石癥膽系感染與膽石癥關(guān)系密切，炎癥可促使結(jié)石形成，而結(jié)石梗阻又可發(fā)生炎癥，二者往往合并存在。在中年、多產(chǎn)、肥胖、女性（4F）常見。原發(fā)性結(jié)石，特別是肝內(nèi)結(jié)石發(fā)病率高，我國(guó)南方農(nóng)村更為常見。在膽囊結(jié)石方面，我國(guó)北方及西北則較南方為多見。另外，有的膽石沒有癥狀即所謂“靜止結(jié)石”，或很少癥狀。一、概述與膽道解剖生理第2頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)

肝

外

膽

道

解

剖第3頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天右肝管左肝管肝總管膽囊膽總管第4頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（二）膽囊

呈梨形長(zhǎng)7-9cm，寬2.5-3.5cm，其容積為30～50ml，分為底、體、頸三部。底部游離，體部位于肝臟臟面膽囊床內(nèi)，頸部呈囊狀與膽囊管相連，稱哈德門（Hartmann)氏袋，結(jié)石常嵌頓于此。膽囊管長(zhǎng)2-4cm，直徑約0.3cm，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特（Heister)氏瓣，有調(diào)節(jié)膽汁出入作用。膽囊管及其開口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。膽囊動(dòng)脈來自右肝動(dòng)脈，靜脈直接由膽囊床引流入肝內(nèi)門靜脈。第5頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊的位置與形態(tài)毗鄰：上方為肝，下后方為十二指腸及橫結(jié)腸，左為幽門，右為結(jié)腸右曲，前為腹前壁第6頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊管：長(zhǎng)2.5~4cm，一端連于膽囊頸，另一端成銳角與肝總管匯合為膽總管。Heister瓣（作用及致病機(jī)理）膽囊底：稍突出于肝下緣，其體表投影相當(dāng)于右鎖骨中線或腹直肌外緣與肋弓的交點(diǎn)，膽囊發(fā)炎時(shí)，該處可有壓痛。膽囊體：位于底與頸之間，伸縮性較大。膽囊頸：彎曲且細(xì)，位置較深，起始部膨大，形成Hartmann囊，膽囊結(jié)石多停留在此囊中。第7頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（三）膽囊三角

由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角（Calot三角），其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。第8頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝管、肝總管及膽總管肝管：肝左，右管于肝門處匯合而成總管。肝總管：下端與膽囊管匯合成膽總管前方有時(shí)有肝右動(dòng)脈或膽囊動(dòng)脈通過。膽總管：壁含大量彈性纖維組織。第10頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽總管的分段十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁段肝胰壺腹十二指腸乳頭第11頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天Oddi括約肌膽總管括約肌胰管括約肌肝胰壺腹括約肌第12頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）膽道系統(tǒng)的生理功能：膽汁的生成：在正常情況下，肝細(xì)胞每日可分泌膽汁600-1000ml。第13頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽汁的分泌：膽汁的分泌受神經(jīng)和內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加；交感神經(jīng)興奮，膽汁分泌減少。胃酸、脂肪、蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物進(jìn)入十二指腸均可促進(jìn)膽汁和胰液的分泌。膽汁的代謝：膽鹽的回吸收大部分在回腸，然后再次進(jìn)入肝臟被利用，形成膽鹽的肝腸循環(huán)。如肝腸循環(huán)被破壞，易形成結(jié)石。第14頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊的生理功能：濃縮貯存膽汁，排出膽汁:CCK是餐后膽囊收縮的主要刺激因子。分泌功能：膽囊積水時(shí)可出現(xiàn)“白膽汁”。膽管的生理功能：膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸。膽管有蠕動(dòng)作用，膽囊被切除,膽總管將代償擴(kuò)張，以代替膽囊部分功能，而無特殊癥狀；當(dāng)膽總管內(nèi)壓＞(30cmH2O)時(shí)，則肝膽汁停止分泌。第15頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）膽囊炎：

1、急性膽囊炎：多好發(fā)于有結(jié)石的膽囊，亦可發(fā)生于膽管結(jié)石者、全身或膽道感染、膽道寄生蟲病及創(chuàng)傷、休克等均可引起膽囊的急性化膿性感染。

2、慢性膽囊炎：90％以上為結(jié)石引起，可能為梗阻因素、理化因素、感染因素、血管因素等引起，也可為急性膽囊炎演變而來，或起病即是慢性過程。二、分類第16頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、結(jié)石性膽囊炎：全部病例皆為結(jié)石機(jī)械刺激與梗阻所引起的膽囊急、慢性炎癥。有時(shí)結(jié)石并未引起臨床癥狀，即所謂靜止性結(jié)石，也包括在此類中。

4、非結(jié)石性膽囊炎：系指由于非結(jié)石的某些病因所引起的膽囊急、慢性感染，此類病例相對(duì)較少，治療效果有時(shí)欠滿意。第17頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（二）膽石癥:由于結(jié)石所在部位不同而命名有別。

1、膽囊結(jié)石:多為膽囊的局部病理改變，指結(jié)石位于膽囊內(nèi)而言。

2、膽管結(jié)石:指結(jié)石位于膽管系統(tǒng)內(nèi)。膽囊結(jié)石下降至膽管內(nèi)稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石，實(shí)質(zhì)是膽囊結(jié)石的并發(fā)癥。原發(fā)于膽管系統(tǒng)的色素性結(jié)石，膽囊內(nèi)多不含結(jié)石，稱為原發(fā)性膽管結(jié)石。第18頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

結(jié)石在肝內(nèi)、外膽管中；亦可只在存在于肝內(nèi)膽管，即是肝內(nèi)膽管結(jié)石，為原發(fā)性膽管結(jié)石的特殊類型。由于結(jié)石的存在，常合并不同程度的膽管炎，就其程度而言，又有急性膽管炎和慢性膽管炎之分。第19頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（一）膽囊炎的病因

1、梗阻因素：是由于膽囊管或膽囊頸的機(jī)械性阻塞，膽囊即膨脹，充滿濃縮的膽汁，其中高濃度的膽鹽即有強(qiáng)烈的致炎作用，形成早期化學(xué)性炎癥，以后繼發(fā)細(xì)菌感染，造成膽囊化膿性感染，以結(jié)石造成者居多，較大結(jié)石不易完全梗阻，主要為機(jī)械刺激，呈現(xiàn)慢性炎癥。有時(shí)膽囊管過長(zhǎng)、扭曲、粘連壓迫和纖維化等亦是不可忽視的梗阻因素。三、病因第20頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

少數(shù)情況可能有蛔蟲竄入膽管膽囊，除造成機(jī)械刺激外，隨之帶入致病菌，引起感染。也可因膽囊、Oddi括約肌功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)等，引起膽道排空障礙、膽汁滯留，使膽囊受化學(xué)刺激和細(xì)菌感染成為可能。第21頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、感染因素：全身感染或局部病灶之病菌經(jīng)血行、淋巴、膽道、腸道，或鄰近器官炎癥擴(kuò)散等途徑侵入，寄生蟲的侵入及其帶入的細(xì)菌等均是造成膽囊炎的重要原因。常見的致病菌主要為大腸桿菌，其他有鏈球菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等，有時(shí)可有產(chǎn)氣莢膜桿菌，形成氣性膽囊炎。第22頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、化學(xué)性因素：膽汁潴留于膽囊，高濃度的膽鹽，或胰液返流進(jìn)入膽囊，具有活性的胰酶，均可刺激膽囊壁發(fā)生明顯炎癥變化。

4、其他因素：如血管因素，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、多發(fā)骨折、大手術(shù)后等因血容量不足、血管痙攣，血流緩慢，使膽囊動(dòng)脈血栓形成，致膽囊缺血壞死，甚至穿孔；有時(shí)食物過敏、糖尿病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、惡性貧血等，均與膽囊炎發(fā)病有關(guān)。第23頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）膽石形成原因：迄今仍未完全明確，可能為一綜合因素。

1、膽囊結(jié)石成因（1）代謝因素：正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團(tuán)中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當(dāng)其比例低于1∶13以下時(shí)，膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。第24頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

如妊娠后期、老年者，血內(nèi)膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此病。又如肝功受損者，膽酸分泌減少也易形成結(jié)石。先天性溶血病人，因長(zhǎng)期大量紅細(xì)胞破壞，可產(chǎn)生膽色素性結(jié)石。（2）膽系感染：大量文獻(xiàn)記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽胞桿菌、放線菌等，足見細(xì)菌感染在結(jié)石形成上有著重要作用。第25頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮胞等可成為結(jié)石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結(jié)石的支架。（3）其他：如膽汁的瘀滯、膽汁pH過低、維生素A缺乏等，也都是結(jié)石形成的原因之一。第26頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、膽管結(jié)石成因（1）繼發(fā)于膽囊結(jié)石：膽囊結(jié)石下移至膽總管，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石。（2）原發(fā)性膽管結(jié)石：與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染、蛔蟲感染有關(guān)。膽道感染時(shí)，游離膽紅素與膽汁中鈣離子結(jié)合成為膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素鈣結(jié)石。膽管狹窄、膽汁滯留，膽色素及膽固醇沉淀形成結(jié)石。膽道的感染、梗阻在結(jié)石的形成中，互為因果，相互促進(jìn)。第27頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）膽囊的病理改變根據(jù)膽囊感染、梗阻程度和病程的不同階段，可分為兩種。

1、急性膽囊炎的病理變化：（1）單純性膽囊炎：可見膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細(xì)胞浸潤(rùn)，膽囊與周圍并無粘連，解剖關(guān)系清楚，易于手術(shù)操作。屬炎癥早期，可吸收痊愈。（2）化膿性膽囊炎：膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已四、病理第28頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天波及膽囊各層，多量中性多核細(xì)胞浸潤(rùn)，有片狀出血灶，粘膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內(nèi)充滿膿液，并可隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。此時(shí)膽囊與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度較大，出血亦多。第29頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）壞疽性膽囊炎：膽囊過分腫大，導(dǎo)致膽囊血運(yùn)障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。（4）膽囊穿孔：在（3）的基礎(chǔ)上，膽囊底或頸部出現(xiàn)穿孔，常在發(fā)病后三天發(fā)生，其發(fā)生率約6～12％，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)或外膽瘺、肝膿腫等，但多被大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹，形成膽囊周圍膿腫，呈現(xiàn)局限性腹膜炎征象。此時(shí)手術(shù)甚為困難，不得不行膽囊造瘺術(shù)。第30頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、慢性膽囊炎的病理變化：常由急性膽囊炎發(fā)展而來，或起病即是慢性過程。經(jīng)多次發(fā)作或長(zhǎng)期慢性炎癥，粘膜遭到破壞，呈息肉樣改變，膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肌纖維萎縮、膽囊功能喪失，嚴(yán)重者膽囊萎縮變小，膽囊腔縮小、或充滿結(jié)石。常與周圍組織器官致密粘連。若膽囊頸管為結(jié)石或炎性粘連壓迫引起梗阻，膽汁潴留，膽色素被吸收，代之以膽囊所分泌的粘液，為無色透明的液體，稱為“白膽汁”。第31頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）膽管的病理改變

1、急性膽管炎的病理變化：結(jié)石一旦阻塞膽（肝）總管，膽汁便瘀滯，膽道感染隨之發(fā)生，膽道內(nèi)壓增高、膽管擴(kuò)張，高壓膽汁自毛細(xì)膽管中溢出、返流入血，引起梗阻性黃疸。急性膽管炎時(shí)，膽管粘膜充血水腫，膽汁呈膿性，嚴(yán)重者管腔內(nèi)積膿，管壁上有多數(shù)潰瘍形成，可引起膽道出血。膽囊除少數(shù)病例萎縮外，多顯著增大，第32頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天且有急性膽囊炎的改變。由于膽汁返流，感染向血流擴(kuò)散，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素經(jīng)肝血竇進(jìn)入血循環(huán)，引起全身中毒反應(yīng)、敗血癥和多器官損害等。2、慢性膽管炎的病理變化：急性期過后，膽管壁潰瘍?yōu)榘毯坌迯?fù)，纖維組織增生，造成膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄。狹窄近端膽管更加擴(kuò)張，管壁增厚，腔內(nèi)充滿色素性結(jié)石。嚴(yán)重者擴(kuò)張的膽管宛如小腸。由于膽管壁缺乏平滑肌纖維，擴(kuò)張后難第33頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天以恢復(fù)到正常管徑。肝內(nèi)膽管的改變也呈類似變化。長(zhǎng)期梗阻性黃疸，腸道內(nèi)缺乏膽鹽，影響脂溶性維生素K等吸收，同時(shí)常有肝臟功能受損，凝血酶原合成減少

，常有凝血機(jī)制障礙，有出血傾向。（三）肝臟的病理變化：急性膽管炎時(shí)，膽管內(nèi)膿性膽汁常處于相當(dāng)高的壓力下，易逆流于肝內(nèi)毛細(xì)膽管，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素滯留于肝內(nèi)，部分進(jìn)入血流，造成肝臟感染，通常彌漫性增大、充血水腫，伴有不同程度的肝壞死，此種壞死可從小葉中心變第34頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天性到多發(fā)性肉眼可見的肝膿腫（即所謂膽源性肝膿腫）。肝嚴(yán)重受損者，可出現(xiàn)肝功能衰竭。慢性病例由于膽管結(jié)石引起的反復(fù)感染，以致膽管炎性狹窄、近端擴(kuò)張、結(jié)石形成、肝臟瘀膽、灶性壞死、纖維組織增生，最終出現(xiàn)膽汁性肝硬化、乃至門脈高壓癥，甚至發(fā)生消化道出血、肝昏迷等。如病變累及一側(cè)肝臟，則病側(cè)萎縮，對(duì)側(cè)代償增生，肝臟呈不對(duì)稱性腫大。第35頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）膽石的類型：按其所含成分可分為三類：1、膽固醇結(jié)石：含膽固醇為主，多呈橢圓形（單發(fā)）或多面形（多發(fā)者），表面平滑或稍呈結(jié)節(jié)狀，淡灰色，質(zhì)硬，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影。此種結(jié)石多在膽囊內(nèi)。2、膽色素性結(jié)石：膽紅素為主，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，為棕黑或棕紅色。大小不等，X線平片上多不顯影。多在肝內(nèi)、外膽管中。第36頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、混合性結(jié)石：由膽固醇、膽色素和鈣鹽等間隔而成。外形不一，為多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍園，呈深綠或棕色，切面呈環(huán)層狀。因含鈣質(zhì)較多，在X線平片上有時(shí)顯影（即稱陽性結(jié)石）。多在膽囊內(nèi)亦可見于膽管中。第37頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）癥狀1、急性期（1）急性膽囊炎①腹痛：常因飲食不當(dāng)、飽食或脂餐、過勞或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜間突然發(fā)作，上腹或右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區(qū)。常伴有惡心嘔吐，病人坐臥不安、大汗淋漓，隨著病情的發(fā)展，腹痛可呈五、臨床表現(xiàn)第38頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天持續(xù)或陣發(fā)性加劇，范圍擴(kuò)大，甚至呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)體位亦可使腹痛加重，說明炎癥已波及到膽管周圍和腹膜。絞痛時(shí)可誘發(fā)心絞痛，心電圖也有相應(yīng)改變，即所謂“膽心綜合征”。②全身表現(xiàn)早期可無發(fā)熱，隨之可有不同程度的發(fā)熱，多在38～39℃間，當(dāng)有化膿性膽囊炎或并發(fā)膽管炎時(shí)，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克。第39頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天③消化道癥狀患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等，吐物多為胃內(nèi)容物或膽汁。④黃疸1／3病人因膽囊周圍肝組織及膽管炎、水腫或梗阻，可出現(xiàn)不同程度的黃疸。第40頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（2）急性化膿性膽管炎

①腹痛：病人常為突發(fā)性右上腹、上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛，有時(shí)放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐。②寒戰(zhàn)高熱：體溫高達(dá)40～41℃。是膽管內(nèi)感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血流引起的中毒反應(yīng)。第41頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

③黃疸：乃因結(jié)石梗阻、膽道內(nèi)壓力增高，膽汁自毛細(xì)膽管中溢出，進(jìn)入肝血竇，膽紅素在血中滯留的結(jié)果。一般在發(fā)病后12～24小時(shí)出現(xiàn)。膽總管下端完全阻塞時(shí)，黃疸較深。當(dāng)結(jié)石松動(dòng)浮起或排出時(shí)，黃疸可減輕或消退，結(jié)石再次梗阻時(shí)，癥狀復(fù)現(xiàn)，所以病程中腹部絞痛和黃疸呈波動(dòng)狀態(tài)，這是本病特點(diǎn)。發(fā)病1～2天內(nèi)，尿色深黃泡沫多，糞色淺或呈陶土色。上述腹痛、發(fā)冷發(fā)熱和第42頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

黃疸是膽總管結(jié)石并急性膽管炎的典型表現(xiàn)，稱為復(fù)科氏（Charcot)三聯(lián)征。（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）若膽管梗阻及感染嚴(yán)重、梗阻不能及時(shí)解除，病情繼續(xù)發(fā)展，很快惡化，中毒癥狀進(jìn)一步加重，血壓下降、脈搏細(xì)弱、呼吸淺快、黃疸加深、嗜睡譫妄甚至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。即在Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降及精神異常，稱為瑞羅茨（Reynolds)氏五聯(lián)征。第43頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天它提示病情已發(fā)展為急性梗阻性化膿膽管炎（AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis）（AOSC)1961年由Glenn所命名，或謂重癥急性膽管炎（AcuteCholangitisof

SevereType）（ACST)第44頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

如治療不及時(shí)，可在1～2天內(nèi)，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。若為肝內(nèi)膽管炎者，同樣可出現(xiàn)上述三聯(lián)征等急性膽管炎表現(xiàn)，其腹痛特點(diǎn)為上腹持續(xù)脹痛，可放散至右肩背部，亦可放散至劍突下、下胸部，急性期胸背部有持續(xù)劇烈疼痛者，多有肝內(nèi)膽管結(jié)石；一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石、阻塞者，可無黃疸或輕度黃疸，雙側(cè)肝內(nèi)大膽管阻塞時(shí)，同樣出現(xiàn)夏科氏三聯(lián)征及ACST。第45頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、慢性期（發(fā)作間歇期）（1）慢性非結(jié)石性膽囊炎：其臨床表現(xiàn)多不典型，平素多為右上腹或上腹不同程度的隱痛或刺痛，同時(shí)感到右肩胛下區(qū)疼痛，常伴有上腹飽脹、暖氣、惡心嘔吐等消化不良的癥狀，過多脂餐或勞累后癥狀加重?？砷g歇性發(fā)作，發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)。膽囊管有梗阻時(shí)，可出現(xiàn)絞痛，很少出現(xiàn)黃疸、發(fā)冷發(fā)燒，病變波及十二指腸時(shí)，可有十二指腸潰瘍的表現(xiàn)。第46頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（2）慢性結(jié)石性膽囊炎：常見于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多有反復(fù)發(fā)作或絞痛史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。平時(shí)可有右上腹隱痛、腹脹、暖氣和厭油等消化不良癥狀，類似“胃病”，或右上腹、右季肋部持續(xù)隱痛，伴有胃腸道癥狀，右肩胛下區(qū)及右腰部牽扯痛，誤為“肝炎”。有時(shí)出現(xiàn)脂餐后上腹飽脹、壓迫感或隱痛。發(fā)作時(shí)可伴有發(fā)熱，少有寒戰(zhàn)或黃疸。較大結(jié)石有時(shí)長(zhǎng)期無癥狀。第47頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（3）慢性膽管炎與膽管結(jié)石：

其臨床表現(xiàn)亦不典型，可無癥狀或類似慢性膽囊炎的征象。有反復(fù)發(fā)作上腹痛史，病程較長(zhǎng)，如為原發(fā)性膽管結(jié)石者，病史冗長(zhǎng)，甚至可追朔到幼年時(shí)有腹痛和吐蛔蟲史、或多次膽道手術(shù)史。如膽總管嚴(yán)重梗阻則黃疸持續(xù)，感染不重可無高熱，如梗阻不完全，可無黃疸。慢性肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可能僅表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的不規(guī)則性發(fā)冷發(fā)熱、肝區(qū)隱痛不適、轉(zhuǎn)氨酶不規(guī)則升高，臨床上常誤診為“慢性肝炎”、“膽囊炎”等。第48頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）體征：急性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），因其炎癥波及到膽囊周圍和腹膜。表現(xiàn)局部腹膜刺激征，腹式呼吸減弱受限，右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區(qū)較明顯，有時(shí)約1／3～1／2的病人可捫及腫大而有壓痛的膽囊，墨菲（Murphy）氏征陽性，即在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時(shí)，囑病人深呼吸，至膽囊被觸及時(shí)，病人感到疼痛而停止呼吸。有反復(fù)發(fā)作史者可觸摸不到膽囊，但常有肝大，第49頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天偶有脾大。如發(fā)生膽囊穿孔，可有彌漫性腹膜炎的體征。1／3患者出現(xiàn)輕度黃疸。慢性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），體檢時(shí)可無腹部陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動(dòng)，易誤為右腎下垂。膽（肝）總管結(jié)石并急性膽管炎時(shí)，除有黃疸外，上腹劍突下或右上腹壓痛、腹肌緊張較明顯，肝腫大并有觸痛，肝區(qū)叩擊痛。第50頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天1／3的病人可觸及腫大的膽囊、有壓痛。如膽囊管匯合處近端梗阻、或膽囊原有病變，則摸不到膽囊。而慢性膽管炎膽管結(jié)石者，可有／無黃疸，上腹、右上腹有深壓痛、無肌緊張，如長(zhǎng)期梗阻，則可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門脈高壓的體征、脾腫大。肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)急性感染時(shí)的主要體征：無／有黃疸、上腹劍突下壓痛、可有肌緊張，患側(cè)肝臟腫大、觸痛、肝區(qū)叩擊痛等。慢性期多無明確陽性體征。第51頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）實(shí)驗(yàn)室檢查膽囊為膽石癥急性發(fā)作期，白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，與感染程度呈比例上升。當(dāng)有膽（肝）總管或雙側(cè)肝管梗阻時(shí)，肝功能測(cè)定，顯示有一定損害，呈現(xiàn)梗阻黃疸：黃疸指數(shù)、血清膽紅素、一分鐘膽紅素、AKP、LDH、γ－GT等均有升高，而轉(zhuǎn)氨酶升高不顯，一般在400μ以下，與膽紅素升高不成比便，提示為梗阻性黃疸。第52頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

尿三膽僅膽紅素陽性、尿膽元及尿膽素陰性，但肝功損害嚴(yán)重時(shí)均可陽性。尿中可見蛋白及顆粒管型等，顯示腎功損害。如出現(xiàn)ACST者血培養(yǎng)可為陽性。血尿淀粉酶測(cè)定可顯示升高；血化學(xué)及血?dú)夥治?，可顯示不同程度的酸中毒指標(biāo)。一側(cè)肝管梗阻，黃疸指數(shù)與血清膽紅素水平多正常，但AKP、LDH、γ－GT往往升高。第53頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（一）根據(jù)臨床表現(xiàn)典型、反復(fù)發(fā)作的膽道疾病史、誘因、右肩背部放散性痛和全身中毒癥狀、消化道癥狀或黃疸，再結(jié)合右上腹、劍突下腹膜刺激體征、瘀膽性肝腫大表現(xiàn)、再聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查結(jié)果，細(xì)致分析，即可作出急、慢性膽囊炎膽石癥的診斷。六、診斷第54頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）X線檢查1、腹部平片：膽囊結(jié)石中約10～20％為陽性結(jié)石可顯示；急性膽囊炎時(shí)，可顯示腫大的膽囊及其炎性包塊的軟組織影。2、口服法膽囊造影：急性膽囊炎不作此項(xiàng)檢查?？诜夥峄虻獍⒎铀崞?，藥物經(jīng)肝隨膽汁排出，進(jìn)入膽囊濃縮后可顯示膽囊陰影。一般需10～12小時(shí)。正常者顯影呈梨形。脂餐后30分鐘內(nèi)縮小為1／3或1／2。異常表現(xiàn)有①顯影淺淡或不顯影；②充盈缺損，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95％。第55頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、靜脈法膽道造影：對(duì)擬診膽管結(jié)石、或膽囊炎膽囊結(jié)石不宜口服膽囊造影、肝功好、血清膽紅素＜4mg％、無碘過敏者可予進(jìn)行。將50％葡萄糖液與50％膽影葡胺各20ml，靜脈緩緩注入，不應(yīng)＜15分鐘。第56頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一般注入后20～60分鐘X線片能清晰顯示肝內(nèi)主要肝管和肝外膽管。如肝功差，膽管顯影的最高密度多向后推移到60～120分鐘。如顯示膽管有擴(kuò)張或狹窄、及密度不均勻的結(jié)石陰影，即有利于本病診斷。如膽管造影劑密度60分鐘后仍無逐漸變淺，而在120～180分鐘照片，影像更清晰，即謂“滯留密度增加征”，提示膽總管下端梗阻。第57頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天如果膽管顯影良好，而膽囊不顯示，則提示膽囊存在有急、慢性炎癥或有結(jié)石或膽囊管梗阻。為本病提供了診斷依據(jù)。4、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PTC）：適于原因不明的梗阻性黃疸，擬診膽道結(jié)石、狹窄及與其他膽管疾病鑒別。方法簡(jiǎn)便易行，勿需特殊設(shè)備，造影成功后圖像清晰，可提供膽道內(nèi)正確的解剖關(guān)系、病變部位、范圍和性質(zhì)，對(duì)本病的診斷及鑒別診斷有較大幫助。第58頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天但操作仍有一定盲目性，非梗阻性黃疸成功率為24．6％（梗阻黃疸可達(dá)92～98％），是一種損傷性檢查，可有膽汁性腹膜炎、內(nèi)出血、膽管炎等并發(fā)癥（其發(fā)生率細(xì)針穿刺者達(dá)1．4～3．4％）。故宜在術(shù)前一日進(jìn)行。第59頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5、纖維內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：有凝血機(jī)制障礙者采用本法。用纖維十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管，注入造影劑，顯示膽道系統(tǒng)及胰管。可清楚顯示膽道病變（包括與本病有關(guān)的結(jié)石、膽管擴(kuò)張與狹窄等），對(duì)診斷有較大意義。但有時(shí)對(duì)梗阻近段膽管顯示不滿意，且可激發(fā)膽道感染、以及肝炎傳播等，因設(shè)備昂貴，尚未廣泛普及。第60頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

6、術(shù)中膽道造影：對(duì)術(shù)前膽道疾病未明確診斷者，術(shù)中經(jīng)膽囊管插管或直接穿刺膽總管，注入濃度15～20％的造影劑30ml左右。即可獲得較清楚的膽系影像，結(jié)合探查所見，便能全面了解肝膽情況，可降低膽道殘余結(jié)石率。

7、CT檢查：準(zhǔn)確率為51．7％，但可顯示膽管擴(kuò)張程度，證實(shí)膽道梗阻的存在及其部位。也能顯示膽囊的大小陽性結(jié)石。第61頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（三）十二指腸引流術(shù)：現(xiàn)已較少采用。（四）B型超聲波：光團(tuán)和聲影是其診斷膽道結(jié)石的主要標(biāo)志，能測(cè)膽囊的大小及其收縮功能，可判斷膽管擴(kuò)張及其梗阻部位。膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為92～98%，對(duì)膽總管結(jié)石者為64%，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石則為64～68%，無結(jié)石者準(zhǔn)確率達(dá)98～100%。有1%假陽性、2～4%假陰性，故應(yīng)注意結(jié)合臨床，才能正確診斷。第62頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）核素檢查：

99mTcHIDA掃描1小時(shí)內(nèi)膽管顯像，而膽囊不顯像，支持膽囊炎。估計(jì)膽管各部的阻塞程度。此檢查在有黃疸者仍可適用。（六）腹腔鏡檢查：對(duì)急性膽囊炎的診斷有很大意義，同時(shí)還可作有關(guān)進(jìn)一步檢查或治療。第63頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

膽囊炎膽石癥急性發(fā)作期其癥狀與體征易與胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性闌尾炎（尤高位者）、急性膜腹炎、膽道蛔蟲病、右腎結(jié)石、黃疸肝炎及冠狀動(dòng)脈供血不全等相混淆，應(yīng)仔細(xì)鑒別，多能區(qū)別。七、鑒別診斷第64頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

急性發(fā)作期宜先非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷，酌情選用合理治療方法，如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。八、治療第65頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）非手術(shù)療法

1、適應(yīng)證：（1）初次發(fā)作的青年患者；（2）經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者（3）臨床癥狀不典型者；（4）發(fā)病已逾三天，無緊急手術(shù)指征，且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。第66頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、針刺：主要取穴為膽囊穴、陽陵泉、期門、足三里，輔以肝俞、膽俞。中醫(yī)中藥治療：

通過辯證施治，采用舒肝理氣、利膽止痛，或清熱利濕、通里攻下（常用藥：柴胡、黃芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陳、大黃等）。第67頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

慢性患者取中藥治療尤為適宜，但膽道排石湯或豬蹄加耳針等排石療法對(duì)結(jié)石性膽囊炎效果差，且可引起急性化膿性膽管炎、縮窄性乳頭炎等，故不宜推廣使作，對(duì)膽管結(jié)石者排石治療效果肯定。第68頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

常用膽道排石湯：主藥為金錢草30g、廣木香9g、枳殼9g、黃芩9g、大黃6g；再隨癥加減：高熱、黃疸、中毒癥狀重者，加菌陳、柴胡、雙花、桅子、地丁等；胸悶、腹痛、腹脹嚴(yán)重者加芍藥、川棟、元胡、厚樸等；納差者選用陳皮、砂仁、雞內(nèi)金、焦山楂、神曲、炒麥芽等；如惡心嘔吐加生姜、半夏、竹茹；腹痛劇烈加芒硝等。一般每日一劑，分二次服。第69頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

如施“總攻”療法可隔日一次，每周2～3次，4～6次為一療程，酌情進(jìn)行4～6療程。其原理是：先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加，再注射嗎啡或新期的明，使Oddi括約肌收縮，造成膽汁貯留、膽道內(nèi)壓升高，40分鐘后給予硝酸異戊酯、硫酸鎂、加針刺、電針、電極板等治療，使Oddi括約肌開放,膽囊收縮，大量膽汁排出，同時(shí)膽管內(nèi)結(jié)石亦隨之排出。第70頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天此法適應(yīng)于：①膽總管內(nèi)直徑小于1cm結(jié)石；②肝膽管“泥沙”樣結(jié)石；③肝內(nèi)廣泛小結(jié)石，手術(shù)無法清除或經(jīng)清除部分梗阻結(jié)石，仍有殘余結(jié)石者；④癥狀輕，無嚴(yán)重并發(fā)癥的較大結(jié)石；第71頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑤手術(shù)前后排出小塊結(jié)石，減輕膽道炎癥，以利手術(shù)和防止復(fù)發(fā)結(jié)石；⑥有其他嚴(yán)重疾病，不適于手術(shù)治療者，但對(duì)主要膽管狹窄或狹窄近端結(jié)石，則不宜采用。非手術(shù)治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，如病情惡化、中毒休克者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。第72頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、非手術(shù)療法

休息、禁食、輸液，必要時(shí)輸血，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應(yīng)用廣譜抗生素,腹脹者應(yīng)予以胃腸減壓。適時(shí)應(yīng)用解痙止痛與鎮(zhèn)靜劑：膽絞痛者宜同時(shí)應(yīng)用杜冷丁和阿托品，兩藥合用效果好，由于嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故屬禁忌，如有休克應(yīng)抗休克的治療。經(jīng)上述治療，多能緩解，待渡過急性期后4～6周，再行膽道確定性手術(shù)。第73頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4、對(duì)慢性病例的治療：可用利膽劑，如去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)，多能控制發(fā)作。采用去氧鵝膽酸（CDCA）、熊脫氧膽酸（UDCA）行溶石治療，可使部分膽囊結(jié)石縮小或消失，但用藥時(shí)間長(zhǎng)（一般需半年～1．5年），大量應(yīng)用能損害肝臟，停藥后結(jié)石又可復(fù)發(fā)，故對(duì)合適病例可試用。第74頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTＣD）：對(duì)膽管嚴(yán)重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTＣD術(shù)，以引流膽道、降低膽道壓力、控制感染、減少死亡率、贏得手術(shù)時(shí)間等。

6、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)（EPT）：適應(yīng)于直徑＜3cm的膽總管結(jié)石，乳頭狹窄經(jīng)ERCP證實(shí)伴有膽總管擴(kuò)張、淤膽等。術(shù)后可自行排石、或以取石器械取出結(jié)石，第75頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

同時(shí)可在膽總管內(nèi)放置長(zhǎng)引流管、行膽一鼻引流。

7、體外震波碎石：對(duì)膽囊結(jié)石效果差，雖可碎石，但不一定能排凈，仍有復(fù)發(fā)結(jié)石可能，況且有一定并發(fā)癥、價(jià)格昂貴。膽管內(nèi)結(jié)石可以試用。第76頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（二）手術(shù)治療

1、適應(yīng)癥：

急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)。對(duì)病史長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者，如結(jié)石性膽囊炎、較大的膽總管結(jié)石及原發(fā)性膽管結(jié)石、有較重癥狀的肝內(nèi)對(duì)石、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石伴有膽（肝）總管明顯擴(kuò)張者及膽道感染合并有Oddi括約肌狹窄等，在急性癥狀控制后行擇期手術(shù)。第77頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、手術(shù)時(shí)機(jī)

①急性膽囊炎：無論非手術(shù)治療與否，具備急癥手術(shù)指征者，在短期術(shù)前準(zhǔn)備后，宜在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)，施行急癥手術(shù)。已逾48小時(shí)者宜非手術(shù)治療。

②慢性膽囊炎膽石癥者：若無明顯禁忌證，膽道影像學(xué)證實(shí)有結(jié)石存在、或膽囊不顯示者，均應(yīng)擇期施行手術(shù)。第78頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

③膽道結(jié)石與膽管炎者：在非發(fā)作期間應(yīng)在良好的術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期進(jìn)行膽道確定性手術(shù)。在急性發(fā)作期，一開始仍應(yīng)積極非手術(shù)治療，以此作為術(shù)前準(zhǔn)備、隨時(shí)手術(shù)，如在12～24小時(shí)內(nèi)沒有明顯改善，甚至出現(xiàn)低血壓、意識(shí)障礙、急性重癥膽管炎休克不能糾正者，應(yīng)立即手術(shù)，實(shí)施膽管減壓、取出關(guān)鍵性結(jié)石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行膽道確定性手術(shù)。第79頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、術(shù)前準(zhǔn)備：

①膽道病的診斷與手術(shù)方案確定后，除做好病人的思想工作、消除顧慮、配合手術(shù)治療外，應(yīng)了解病人藥物過敏史、激素應(yīng)用情況，以防止嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生、及皮質(zhì)功能不足造成術(shù)中、術(shù)后低血壓或嚴(yán)重意外。②應(yīng)充分了解患者有無嚴(yán)重的內(nèi)科性疾病存在，尤老年患者，常有各器官各系統(tǒng)的退行性改變，如心血管性疾病、老年性慢性支氣管炎與肺氣腫第80頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、腎功能不全等等，均增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)與內(nèi)科合作，改善有關(guān)疾病的狀況，以增加安全性，也可有針對(duì)性地減少這些器官的負(fù)荷，達(dá)到術(shù)后順利康復(fù)。膽囊炎膽石癥病人，有的因長(zhǎng)時(shí)間的膽道感染、屢發(fā)膽道梗阻、肝實(shí)質(zhì)損害、全身狀況較差，常有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、納差、低蛋白血癥、貧血、黃疸等。第81頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

術(shù)前需要有一段時(shí)間恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，必要時(shí)輸血、血漿、白蛋白等，并以中西醫(yī)結(jié)合治療，改善患者全身狀況、增進(jìn)食欲、增強(qiáng)手術(shù)的耐受力。③測(cè)定凝血酶元時(shí)間。黃疸病人多有凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)前三天應(yīng)注射Vitk(結(jié)合靜脈輸液，每日給予Vitk1、20～30mg），如仍不能糾正，非急癥，宜暫緩手術(shù)。第82頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

④新近有膽系感染者，術(shù)前2天應(yīng)予抗生素。術(shù)前有肺部感染者，應(yīng)在充分治療后，術(shù)前后使用抗生素。較大、歷時(shí)較長(zhǎng)的膽道手術(shù)術(shù)前宜用抗生素作予防感染。⑤有蛔蟲感染者，術(shù)前應(yīng)作驅(qū)蛔治療。⑥作有關(guān)輔助檢查。肝功能應(yīng)作較全面的了解，測(cè)定腎功能、胸透、心電圖，必要時(shí)作胃腸鋇餐等，以便掌握有關(guān)疾病存在與否，達(dá)到及時(shí)處理。第83頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

對(duì)乙肝五項(xiàng)也應(yīng)測(cè)定，以供手術(shù)后所用器物的消毒處理。⑦應(yīng)作過敏試驗(yàn)：如碘、青鏈霉素、有關(guān)麻醉藥等過敏試驗(yàn)。⑧術(shù)晨禁食、需要時(shí)下胃腸減壓管。急癥手術(shù)準(zhǔn)備要求在4～6小時(shí)內(nèi)作好此種準(zhǔn)備，施行急癥手術(shù)。第84頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、膽囊切除術(shù)：是膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法，可徹底消除病灶，手術(shù)效果滿意。但非結(jié)石性膽囊炎膽囊切除效果不及結(jié)石者，故宜取慎重態(tài)度。膽囊切除后，膽管可代償性擴(kuò)大，對(duì)生理影響不大，僅對(duì)膽汁不能充分濃縮、使脂肪消化稍減弱，所以正確的膽囊切除對(duì)病人無害。手術(shù)方法第85頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)方法有兩種：順行法（自膽囊頸開始）。逆行法（由膽囊底開始）。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。第86頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、膽囊造瘺術(shù)：近年已不常用，僅適用于膽囊周圍炎性粘連嚴(yán)重、切除膽囊困難很大，可能誤傷膽（肝）總管等重要組織者；膽囊周圍膿腫；膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者；或年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術(shù)者。本術(shù)目的是切開減壓引流、取出結(jié)石，渡過危險(xiǎn)期，病人有再次手術(shù)之苦，故不可濫用。第87頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、膽總管探查引流術(shù)：是治療膽管結(jié)石的基本方法。目的：探查膽道通暢的情況，取出其中結(jié)石，沖洗膽道，T管引流，消除膽道感染。膽總管探查的指征是：①有梗阻性黃疸病史；②慢性膽管炎，膽總管擴(kuò)張1．0cm以上、或膽管壁增厚者；③膽（肝）總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等；第88頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天④膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁、呈膿性或有絮狀物或有殘?jiān)?；⑤膽囊?nèi)有多數(shù)細(xì)小結(jié)石，有可能下降至膽總管者；⑥肝膽管結(jié)石；⑦膽囊與膽總管內(nèi)雖無結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴(kuò)張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉（段）有萎縮或腫大者；第89頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑧慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者⑨靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者。探查應(yīng)仔細(xì)，防止遺漏病變，必要時(shí)，配合術(shù)中膽道造影、或使用膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊，T管內(nèi)徑宜大些，有利于小結(jié)石排出或術(shù)后非手術(shù)治療。第90頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、膽腸內(nèi)引流術(shù)：（1）膽總管十二指腸吻合術(shù)：分側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合，可使膽汁經(jīng)短路流入腸道，約86％的病例獲得較好的效果。手術(shù)指征：①縮窄性十二指腸乳頭炎、膽總管