嬰幼兒食物過(guò)敏

嬰幼兒食物過(guò)敏診治河北省人民醫(yī)院2021/10/10星期日12005-2010日本、新加坡《食物過(guò)敏管理指南》2008澳大利亞《使用配方奶粉治療兒童牛奶過(guò)敏指南》2010-2011美國(guó)《學(xué)校食物過(guò)敏管理指南》、

《食物過(guò)敏診治指南》2009.11中國(guó)《嬰兒過(guò)敏性疾病預(yù)防、診斷和治療專家共識(shí)》2011.5中國(guó)《嬰幼兒食物過(guò)敏診療建議》2013.3《中國(guó)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診療詢證建議》2021/10/10星期日2內(nèi)容食物過(guò)敏定義常見食物過(guò)敏原與高危因素發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)診斷注意事宜干預(yù)與預(yù)防2021/10/10星期日3一、食物過(guò)敏定義食物不良反應(yīng)(adversereactiontofood)：由食物或食物添加劑引起的臨床異常反應(yīng)，包括食物過(guò)敏、食物不耐受和食物中毒，前兩者合稱為食物的非毒性反應(yīng)。2021/10/10星期日4食物過(guò)敏(foodallergy)：免疫機(jī)制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，即食物蛋白引起的異常或過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可由IgE或非IgE介導(dǎo)。表現(xiàn)為一疾病群，癥狀累及皮膚、呼吸、消化、心血管等系統(tǒng)。食物不耐受(foodintolerance，F(xiàn)I)：非免疫介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，包括機(jī)體本身代謝異常(如乳糖酶缺乏)或是機(jī)體對(duì)某些食物內(nèi)含的藥物成分(如久置奶酪中含的酪胺)的易感性增高等。2021/10/10星期日5DigDis(Base1．Switzerland),2008,26(2)；96-1032021/10/10星期日6過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎過(guò)敏歷程食物過(guò)敏的胃腸道癥狀特應(yīng)性皮炎支氣管哮喘2021/10/10星期日7二、常見食物過(guò)敏原與高危因素嬰幼兒時(shí)期，90％的食物過(guò)敏與牛奶、雞蛋、大豆、小麥、花生、魚、蝦、堅(jiān)果類等8種食物有關(guān)?；ㄉ?jiān)果類過(guò)敏可持續(xù)數(shù)年，甚至成年后。2021/10/10星期日8牛奶蛋白過(guò)敏為嬰幼兒最常見原因牛奶蛋白是嬰兒出生后最先攝入的飲食進(jìn)入體內(nèi)的蛋白質(zhì)之一;中國(guó)部分城市0～3歲嬰幼兒，牛奶蛋白過(guò)敏發(fā)生率為0.83～3.5%；母乳喂養(yǎng)的嬰兒，牛奶蛋白過(guò)敏發(fā)生率也達(dá)0.5%。2021/10/10星期日9高危因素遺傳因素

遺傳狀態(tài)子代發(fā)生過(guò)敏幾率父母相同過(guò)敏原60%～80%父母皆過(guò)敏40%～60%父母之一過(guò)敏20%～40%父母均無(wú)過(guò)敏5%～15%2021/10/10星期日10環(huán)境因素?zé)煵荼┞镀渌佑|寵物喂養(yǎng)不當(dāng)剖宮產(chǎn)遺傳2021/10/10星期日11高危兒本身具有特應(yīng)質(zhì)、或合并其他過(guò)敏性疾病、或具有過(guò)敏性疾病家族史者(如濕疹、哮喘、變應(yīng)性鼻炎、特應(yīng)性皮炎、食物過(guò)敏等)和曾發(fā)生食物或環(huán)境過(guò)敏原致敏的兒童。2021/10/10星期日12三、發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)牛奶過(guò)敏病情分度2021/10/10星期日131.發(fā)病機(jī)制嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，口服耐受未完全建立；胃腸黏膜屏障發(fā)育不完善，通透性大；腸道菌群未完全建立；食源性蛋白暴露時(shí)機(jī)、途徑、劑量。Digliver,2006,38;732-7352021/10/10星期日14食物過(guò)敏發(fā)病機(jī)制2021/10/10星期日152.臨床表現(xiàn)2021/10/10星期日16食物過(guò)敏:癥狀急性過(guò)敏綜合征!喘息哮喘咳嗽鼻炎濕疹搔癢皮疹蕁麻疹水腫干燥腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長(zhǎng)發(fā)育遲緩反流便秘腹痛口腔過(guò)敏綜合征咽/唇/舌水腫/搔癢2021/10/10星期日173.輕～中度牛奶過(guò)敏胃腸道：反復(fù)反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便血；皮膚：濕疹樣表現(xiàn)、紅斑、風(fēng)團(tuán)、血管性水腫；呼吸系統(tǒng)：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；一般情況：持續(xù)腸痙攣(每天≥3h/d，≥3次/周，持續(xù)3周以上)。2021/10/10星期日18重度牛奶過(guò)敏胃腸道：由于拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長(zhǎng)障礙、中到大量便血造成血紅蛋白下降、蛋白丟失性腸病、內(nèi)鏡或組織學(xué)證實(shí)的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎；皮膚：嚴(yán)重滲出性濕疹樣表現(xiàn)伴有生長(zhǎng)障礙、低蛋白性貧血或鐵缺乏性貧血；呼吸系統(tǒng)：伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：癥狀進(jìn)展迅速、累及兩個(gè)以上器官系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)如血壓下降及心律失常等表現(xiàn)，甚至過(guò)敏性休克。2021/10/10星期日19四、診斷注意事宜診斷流程病史及體檢皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）食物特異性IgE檢測(cè)(sIgE)食物激發(fā)試驗(yàn)其他2021/10/10星期日201.診斷流程2021/10/10星期日212021/10/10星期日222．病史及體檢某些癥狀出現(xiàn)是否與某種食物攝入有關(guān)；可疑食物的攝入量；攝入可疑食物到出現(xiàn)癥狀的時(shí)間；其他時(shí)間進(jìn)食相同食物是否出現(xiàn)相同癥狀；最近一次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間；癥狀出現(xiàn)的頻率；有無(wú)其他因素影響，如運(yùn)動(dòng)；診治情況，如曾診斷為何疾病，治療效果如何；有無(wú)食物污染的可能性等。2021/10/10星期日23體格檢查食物過(guò)敏的癥狀、體征常無(wú)特異性，應(yīng)注意食物過(guò)敏易累及的器官系統(tǒng)，如呼吸、消化系統(tǒng)和皮膚的相關(guān)體征。6月齡以下小兒發(fā)生的食物過(guò)敏以消化道癥狀為主，6月齡以上發(fā)生者以皮膚損害較明顯。2021/10/10星期日242.皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）為篩查試驗(yàn)，多數(shù)研究表明SPT陽(yáng)性預(yù)報(bào)正確率<50％，SPT陰性預(yù)報(bào)正確率在1歲后的幼兒>95％，故目前SPT仍被認(rèn)為是排除IsE介導(dǎo)的食物過(guò)敏的較好方法；適于任何年齡，服用抗組胺藥物會(huì)干擾結(jié)果，激素和

激動(dòng)劑不會(huì)干擾結(jié)果；省時(shí)、費(fèi)用低；急性發(fā)病期禁做。2021/10/10星期日253.食物特異性IgE檢測(cè)(sIgE)篩查性試驗(yàn)，研究顯示體外測(cè)定血清中sIgE水平可以提供更有效的陽(yáng)性和陰性預(yù)報(bào)率；不受疾病程度及體內(nèi)抗組胺藥及激素用藥的影響，但費(fèi)用較高；當(dāng)臨床疑診食物過(guò)敏時(shí)，即使SPT及sIgE結(jié)果陰性，仍應(yīng)進(jìn)行食物激發(fā)試驗(yàn)。2021/10/10星期日26大多食物過(guò)敏性胃腸疾病屬于非IgE型或混合型食物過(guò)敏，因此，皮膚試驗(yàn)或特異性IgE測(cè)定對(duì)食物過(guò)敏性胃腸疾病診斷價(jià)值非常有限。2021/10/10星期日274.食物回避試驗(yàn)食物回避試驗(yàn)：一般每次嚴(yán)格回避一種食物2周(IgE介導(dǎo))～4周(非IgE介導(dǎo))，若過(guò)敏癥狀改善或消失，提示該食物即為變應(yīng)原，否則說(shuō)明過(guò)敏物仍未排除。此法僅用于其他方法失敗但高度懷疑為食物過(guò)敏時(shí)。2021/10/10星期日285.食物激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過(guò)敏最可靠的方法；適于臨床病史疑診、SPT或sIgE(+)、經(jīng)可疑食物回避后癥狀改善者；病史以胃腸道癥狀為主，但SPT或slgE(-)者；試驗(yàn)前，需停用一切可影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物(如組胺、激素等)1～2周，并回避所有可疑致敏食物2～4周。2021/10/10星期日29食物回避和激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過(guò)敏的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)疑似患者，應(yīng)回避可疑食物1～2周。如果癥狀未改善，則食物變態(tài)反應(yīng)可能性不大。若癥狀改善，則行可疑食物激發(fā)試驗(yàn)。2021/10/10星期日306.皮膚斑貼試驗(yàn)對(duì)遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)具有較好的特異性與敏感性，對(duì)考慮存在遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的嬰兒，皮膚試驗(yàn)及血清slgE檢測(cè)不能確定過(guò)敏原者可采用。2021/10/10星期日31五、干預(yù)與預(yù)防回避致敏食物而阻止過(guò)敏癥狀的發(fā)生回避致敏食物食物替代應(yīng)用藥物使已出現(xiàn)過(guò)敏癥狀得以緩解非特異性藥物食物導(dǎo)致急性過(guò)敏反應(yīng)處理其他治療2021/10/10星期日321.飲食管理嚴(yán)格回避致敏食物：是目前治療食物過(guò)敏惟一有效的方法。建議每3～6個(gè)月重新評(píng)估以調(diào)整回避性飲食治療時(shí)間。治療牛奶蛋白過(guò)敏的最佳方法是回避牛奶蛋白，同時(shí)給予低過(guò)敏原性配方奶粉替代治療。2021/10/10星期日33食物替代品人乳喂養(yǎng)的牛奶蛋白過(guò)敏嬰兒繼續(xù)人乳喂養(yǎng)，但母親應(yīng)回避含牛奶及其制品2～4周;明顯改善逐漸恢復(fù)原飲食；如再現(xiàn)繼續(xù)回避；必要時(shí)（回避無(wú)效/斷母乳后）給予深度水解蛋白配方或氨基酸配方奶粉替代?！吨腥A兒科雜志》，2013，3：183-1862021/10/10星期日34配方奶喂養(yǎng)發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏嬰兒≤2歲患兒應(yīng)完全回避含有牛奶蛋白食物及配方，并以低過(guò)敏原性配方替代；＞2歲可進(jìn)行無(wú)奶飲食。2021/10/10星期日35低過(guò)敏原性蛋白質(zhì)水解配方完整牛奶蛋白pHFeHF氨基酸致敏性2021/10/10星期日36氨基酸配方對(duì)于牛奶蛋白合并多種食物過(guò)敏；非IgE介導(dǎo)的胃腸道過(guò)敏性疾?。簧L(zhǎng)發(fā)育障礙；嚴(yán)重牛奶蛋白過(guò)敏；不能耐受深度水解蛋白配方。2021/10/10星期日37深度水解配方適用于大多數(shù)牛奶蛋白過(guò)敏患兒；10%牛奶蛋白過(guò)敏患兒不能耐受，故在最初使用時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)不良反應(yīng)。2021/10/10星期日382.非特異性藥物治療建立救助卡片：包括過(guò)敏食物、處理方法、聯(lián)系人等信息?？菇M胺藥；抗膽堿藥物；糖皮質(zhì)激素類藥物；色苷酸二鈉；前列腺素E2和前列腺素F2等。2021/10/10星期日39食物導(dǎo)致急性過(guò)敏反應(yīng)的處理腎上腺素；吸入β2激動(dòng)劑；糖皮質(zhì)激素；氧療；抗組胺藥:鹽酸西替利嗪、非那根、撲爾敏；液體支持；給予血管活性藥物；氣管插管輔助呼吸準(zhǔn)備；監(jiān)護(hù)，防范遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。2021/10/10星期日403.預(yù)防

母親妊娠及哺乳期無(wú)證據(jù)顯示母親妊娠期回避牛奶雞蛋會(huì)減少子代過(guò)敏性疾病發(fā)生率；母親哺乳期飲食干預(yù)可短期降低濕疹發(fā)生率或嚴(yán)重程度外，不能減少后期過(guò)敏性疾病發(fā)生；為避免母親、胎兒或嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良，不推薦控制母親妊娠期、哺乳期飲食以預(yù)防。2021/10/10星期日41純母乳喂養(yǎng)對(duì)特應(yīng)性疾病高危兒，應(yīng)純母乳喂養(yǎng)至少4個(gè)月，有助于降低2歲內(nèi)兒童特應(yīng)性皮炎及牛奶過(guò)敏的累積發(fā)病率。2011美國(guó)AAP與2008歐洲EAACI推薦預(yù)防嬰兒食物過(guò)敏的措施之一是生后4～6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)。2021/10/10星期日42部分水解配方對(duì)不能純母乳喂養(yǎng)的高危兒，采用部分水解配方可預(yù)防或推遲嬰幼兒特應(yīng)性皮炎或牛奶蛋白過(guò)敏的發(fā)生；不推薦用大豆蛋白或其他動(dòng)物乳預(yù)防嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏。2021/10/10星期日43美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)，美國(guó)過(guò)敏、哮喘和免疫學(xué)會(huì)(AAAAI)，美國(guó)國(guó)家過(guò)敏及傳染病研究院(NIAID)：部分水解蛋白嬰兒配方可降低發(fā)生特應(yīng)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)有過(guò)敏家族史的嬰兒更為有效。歐洲過(guò)敏和臨床免疫學(xué)會(huì)兒科組(SP-EAACI)和歐洲小兒胃腸、肝病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPGHAN)：對(duì)于高過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)嬰兒，使用部分水解蛋白配方預(yù)防過(guò)敏是有效的，特別對(duì)于嬰兒早期的牛奶蛋白過(guò)敏和濕疹（特應(yīng)性或非特應(yīng)性）有效。2021/10/10星期日445.固體食物引入世界衛(wèi)生組織(WHO)主張?jiān)?月齡后引入固體食物，包括高度致敏的食物，如雞蛋、魚、花生等，但目前缺少證據(jù)支持此方法可有效預(yù)防過(guò)敏性疾病發(fā)生；可能對(duì)高危兒及早產(chǎn)兒有幫助。近年研究提示誘導(dǎo)嬰兒產(chǎn)生黏膜免疫耐受的關(guān)鍵時(shí)期可能在4～6月齡。因此6月齡后引入固體食物能否預(yù)防特應(yīng)性疾病