第六十二章-上肢骨、關(guān)節(jié)損傷(1)課件

第六十二章

上肢骨、關(guān)節(jié)損傷徐敬湘韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床系第一節(jié)鎖骨骨折【解剖概要】鎖骨干較細(xì)，有彎曲呈“S”形。內(nèi)側(cè)半彎凸向前，外側(cè)半彎凸向后。內(nèi)端與胸骨相聯(lián)構(gòu)成關(guān)節(jié)，外側(cè)與肩峰相聯(lián)構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，橫架于胸骨和肩峰之間，是肩胛帶與軀干唯一的聯(lián)系支架。第一節(jié)鎖骨骨折【病因與分類】1．間接暴力所致多，

兒童可為青枝骨折，成人為短斜形；2．直接暴力→粉碎骨折。移位情況：近段→（胸鎖乳突?。┫蛏?、后移。遠(yuǎn)段（重力）→（胸大肌，斜方?。┫蛳?、前、內(nèi)移。3.好發(fā)于中1/3處：因?yàn)樵撎帍澢鼮榱Φ谋∪觞c(diǎn)第一節(jié)鎖骨骨折【臨床表現(xiàn)和診斷】1、患者表現(xiàn)出典型姿式：托肘，偏頭2、幼兒：皮下脂肪厚而畸形不明顯，但不愿活動(dòng)上肢，當(dāng)被動(dòng)抬舉手臂時(shí)則啼哭。3、可捫及骨折端，有局限性壓痛，有骨擦感，4、X線檢查確診。第一節(jié)鎖骨骨折【治療】1.青枝骨折或無移位：

三角巾懸吊2.有移位的中段骨折：

“8”字繃帶固定3.手術(shù)：難以耐受外固定；再移位；合并血管、神經(jīng)損傷；開放性；陳舊性；合并喙鎖韌帶斷裂第一節(jié)鎖骨骨折第一節(jié)鎖骨骨折第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位【解剖概要】

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨肩峰端與肩峰內(nèi)側(cè)面構(gòu)成，內(nèi)有纖維軟骨盤。其關(guān)節(jié)囊薄弱，周圍有肩鎖韌帶及內(nèi)側(cè)喙鎖韌帶加強(qiáng)第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位【病因、病理】1、直接暴力沖擊肩的頂部，使肩峰與肩胛骨下沉，結(jié)果使肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)破裂。2、間接暴力多為跌倒時(shí)肩部與肘部均處于90°屈曲位置，此時(shí)肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向后方傳導(dǎo)的暴力可以使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂。第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位【分類】

分成三度：Ⅰ度：肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷，并無確切的韌帶斷裂。第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位【分類】2．Ⅱ度：肩鎖韌帶斷裂，鎖骨肩峰端輕度向上移位，但喙鎖韌帶完整（半脫位）。第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位【分類】3．Ⅲ度肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均斷裂，鎖骨肩峰端移位明顯（全脫位）。第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位【臨床表現(xiàn)與診斷】Ⅰ度損傷：肩鎖關(guān)節(jié)處輕度腫脹與壓痛，臨床檢查與X線攝片均無鎖骨肩峰端移位。Ⅱ度損傷：肩鎖關(guān)節(jié)處腫脹、疼痛癥狀加重，與健側(cè)相比較，鎖骨肩峰端移位，高出肩峰，用力按壓時(shí)有飄動(dòng)感覺。X線片上可見鎖骨肩峰端輕度上移。第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位【臨床表現(xiàn)與診斷】Ⅲ度損傷：肩鎖關(guān)節(jié)處腫脹、疼痛癥狀更加明顯，鎖骨的肩峰端已突出于肩峰的上方，出現(xiàn)階梯樣畸形。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)亦受影響。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肩峰端明顯移位，與健側(cè)比較，患側(cè)喙鎖間隙增寬明顯。

注意：X線檢查可以顯示出肩鎖關(guān)節(jié)的脫位程度，但必須與對側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)相比較。必要時(shí)可在應(yīng)力下攝片，病人手握4～6kg重物下攝片，此時(shí)鎖骨外側(cè)端移位情況更為清楚。第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位【治療】1．Ⅰ度損傷不必特殊處理，用三角巾懸吊固定2周。2．Ⅱ度損傷：多數(shù)人主張保守治療，根據(jù)病人意愿選擇?？筛鶕?jù)情況選擇手法復(fù)位外固定或切開復(fù)位內(nèi)固定。第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位【治療】3．Ⅲ度損傷：一般手術(shù)治療；①切開復(fù)位：復(fù)位后堅(jiān)強(qiáng)固定，采用張力帶鋼絲或鉤狀鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)，固定牢固后可不修復(fù)喙鎖韌帶；或加用鎖骨—喙突拉力螺釘固定術(shù)②鎖骨肩峰端切除術(shù)：新鮮或陳舊脫位都可用，宜切除肩峰端鎖骨2.5cm，同時(shí)應(yīng)修復(fù)或重建喙鎖韌帶。第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位【解剖概要】1、肩關(guān)節(jié)由肱骨頭和肩胛盂構(gòu)成，是全身活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)。2、肱骨頭大，肩胛盂關(guān)節(jié)面淺而小，周圍關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛而又薄弱，這種解剖特點(diǎn)雖有利于肩關(guān)節(jié)的大范圍活動(dòng)，但是缺乏穩(wěn)定性，受到外來暴力易發(fā)生脫位。3、肩關(guān)節(jié)的前下方關(guān)節(jié)囊最為薄弱，且無韌帶加強(qiáng)，因此肩關(guān)節(jié)脫位以前脫位最多見。第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位分類：①前脫位；②后脫位；③（盂）下脫位；④（盂）上脫位第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位【病因病理】

肩關(guān)節(jié)脫位多由跌倒時(shí)手或肘部著地的間接暴力引起，是肩關(guān)節(jié)外展、外旋兩種力量使肱骨頭頂向前方，發(fā)生前脫位。肩關(guān)節(jié)脫位除了損傷關(guān)節(jié)囊外，可伴有關(guān)節(jié)盂的軟骨撕脫，稱為Bankart損傷，也可造成肩袖的損傷，造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，成為肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位的潛在因素。第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位【臨床表現(xiàn)與診斷】1．一般表現(xiàn):肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限?；紓?cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，患者常用健側(cè)手扶持患側(cè)前臂，頭傾向患肩，以減輕疼痛。2．局部特異體征:①方肩畸形：②彈性固定：③關(guān)節(jié)窩空虛：④Dugas征陽性：第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位【臨床表現(xiàn)與診斷】3．X線表現(xiàn):可以了解脫位的病理類型以及是否伴有骨折，最常見的為肱骨大結(jié)節(jié)骨折。4.CT檢查:可顯示關(guān)節(jié)盂是否有撕脫以及肩袖和韌帶的損傷，第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位【治療】1.手法復(fù)位：手法復(fù)位的方法較多，常用的為手牽足蹬法（Hippocrates法）復(fù)位時(shí)注意腳蹬用力不要過猛，以免引起肋骨或肱骨頸骨折。必要時(shí)可采用臂叢或全麻待肌肉松弛后再復(fù)位。

肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位【治療】2、固定新鮮脫位手法復(fù)位后可采用三角巾懸吊3周。陳舊性脫位或習(xí)慣性脫位復(fù)位后應(yīng)采用搭肩位繃帶或?qū)捘z布固定，即將患肢手掌搭在對側(cè)肩部，肘部貼近胸壁，用繃帶或?qū)捘z布將上臂固定在胸壁，并托住肘部，這種體位可以糾正肩關(guān)節(jié)半脫位。固定時(shí)間一般為3～4周，老年患者固定時(shí)間可適當(dāng)縮短，以防止肩關(guān)節(jié)僵硬。第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位【治療】3、康復(fù)治療固定期間主要鍛煉腕關(guān)節(jié)及手指，解除固定后開始鍛煉肩關(guān)節(jié)，應(yīng)循序漸進(jìn)，鼓勵(lì)病人主動(dòng)鍛煉肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)。如能配合理療，效果更好。第四節(jié)肱骨外科頸骨折【解剖概要】

肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm，為肱骨大小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，因此為骨折好發(fā)部位。有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，因此骨折可合并神經(jīng)血管損傷。第四節(jié)肱骨外科頸骨折【病因與分類】

暴力作用是外科頸骨折的主要原因，間接暴力多見。最常見的是上肢在伸展位摔傷，手掌著地，或上肢外展及過度旋轉(zhuǎn)位摔傷，肱骨上段與肩峰撞擊而發(fā)生骨折。①無移位骨折；②外展型骨折；③內(nèi)收型骨折；④粉碎性骨折。

粉碎性

外展型

內(nèi)收型

第四節(jié)肱骨外科頸骨折一、無移位骨折無移位肱骨外科頸骨折包括裂縫型和無移位嵌入型骨折。較小的直接暴力可產(chǎn)生裂縫骨折，間接暴力常導(dǎo)致嵌入骨折。第四節(jié)肱骨外科頸骨折一、無移位骨折【臨床表現(xiàn)與診斷】傷后肩部疼痛、腫脹、淤斑，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，肱骨近端壓痛、上肢縱向叩擊痛，應(yīng)懷疑存在骨折。肩部正位及腋間位X線拍片，可明確診斷?！局委煛恳话悴恍柽M(jìn)行手法復(fù)位，用三角巾懸吊或石膏托制動(dòng)3～4周即可，早期進(jìn)行功能鍛煉。第四節(jié)肱骨外科頸骨折二、外展型骨折跌倒時(shí)上肢外展，手掌觸地，暴力向上傳遞，身體前傾或側(cè)方倒地，在外科頸處發(fā)生骨折，骨折遠(yuǎn)端呈外展位，故名

第四節(jié)肱骨外科頸骨折二、外展型骨折【臨床表現(xiàn)與診斷】

傷后肩部疼痛、腫脹、畸形，上肢活動(dòng)障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)局部明顯壓痛及縱向叩擊痛。X線表現(xiàn)：骨折近端內(nèi)收，骨折遠(yuǎn)端外展，外側(cè)骨皮質(zhì)嵌插于近端斷端內(nèi)側(cè)，形成向內(nèi)、向前成角移位。肱骨頭旋轉(zhuǎn)內(nèi)收、肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰的間隙增寬，可有兩骨折斷端重疊移位。第四節(jié)肱骨外科頸骨折二、外展型骨折【治療】

肱骨外科頸骨折外展型可采用手法復(fù)位、外固定方法治療。（一）手法復(fù)位第四節(jié)肱骨外科頸骨折二、外展型骨折【治療】（二）固定

1.超肩小夾板2.U形石膏固定，目前已應(yīng)用較少。

第四節(jié)肱骨外科頸骨折三、內(nèi)收型骨折①為間接暴力所致。跌倒時(shí)手掌或肘部著地，力沿上肢向上傳導(dǎo)，撞擊肩部，同時(shí)身體向前側(cè)方傾倒，引起內(nèi)收型骨折,其骨折遠(yuǎn)端呈內(nèi)收位。第四節(jié)肱骨外科頸骨折三、內(nèi)收型骨折②【臨床表現(xiàn)與診斷】傷后肩部腫脹、疼痛、皮下瘀斑、上臂呈內(nèi)收位畸形，活動(dòng)障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)肱骨上端明顯壓痛、上肢縱向叩擊痛，移位明顯時(shí)可觸及骨擦感。X線拍片可見骨折遠(yuǎn)端位于肱骨頭的外側(cè)，肱骨頭旋轉(zhuǎn)外展，大結(jié)節(jié)與肩峰的間隙變小，產(chǎn)生向前、外方的成角畸形或側(cè)方移位。第四節(jié)肱骨外科頸骨折三、內(nèi)收型骨折③【治療】內(nèi)收型骨折雖穩(wěn)定性不及外展骨折，治療仍以手法復(fù)位、外固定治療為主。1.復(fù)位方法：麻醉、體位和牽引方法與外展型骨折復(fù)位方法相同。2.固定：小夾板固定基本方法與外展型相同。固定后上肢在肩關(guān)節(jié)外展70°位用外展支架固定，避免再移位。第四節(jié)肱骨外科頸骨折四、粉碎型骨折多發(fā)生于老年或骨質(zhì)疏松病人，在強(qiáng)大暴力作用下使骨發(fā)生粉碎性骨折，外科頸的粉碎性骨折常伴有肱骨頭的碎裂，可合并肱骨頭的脫位?！驹\斷】

1.外傷史；

2.疼痛、腫脹、瘀斑程度較前幾型更重；

3.X-ray平片；

①外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折；②外科頸骨折合并肱骨頭粉碎骨折；③外科頸骨折合并肱骨頭脫位；④外科頸骨折端有碎裂骨片。

第四節(jié)肱骨外科頸骨折四、粉碎型骨折【治療】：1.嚴(yán)重粉碎型骨折，若年齡過大，全身情況很差，用三角巾懸吊，任其自然愈合

2.手法復(fù)位難以成功，可采用手術(shù)方法治療

3.對青壯年嚴(yán)重粉碎骨折，可做尺骨鷹嘴外展位牽引輔以手法復(fù)位小夾板固定第五節(jié)肱骨干骨折【解剖要點(diǎn)】

1、肱骨外科頸下1.0cm—肱骨髁上2.0cm。

2、肱骨干中、下1/3段交界處后外側(cè)有橈神經(jīng)溝?！静∫颉?/p>

直接暴力—橫行或粉碎性；

間接暴力—下1/3骨折斜形或螺旋形；第五節(jié)肱骨干骨折【骨折的移位】

三角肌止點(diǎn)以上：三角肌止點(diǎn)以下：近端：胸大肌、大圓肌、背闊肌近端：三角肌遠(yuǎn)端：三角肌、喙肱肌、肱二、三頭肌遠(yuǎn)端：肱二、三頭肌近端移位：向前、向內(nèi)近端移位：向前、向外遠(yuǎn)端移位：向近端、向外遠(yuǎn)端移位：向近端第五節(jié)肱骨干骨折【診斷】1．外傷史2．局部腫脹、壓痛、反常活動(dòng)、骨擦音，骨傳導(dǎo)音減弱或消失等。3．若合并有橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)垂腕，各掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直以及手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失第五節(jié)肱骨干骨折【治療】（一）手法復(fù)位，外固定（1）小夾板外固定（2）石膏固定：胸肱石膏或懸垂石膏固定（二）切開復(fù)位內(nèi)固定（1）手術(shù)指征①手法復(fù)位失?。虎谲浗M織嵌入；③合并神經(jīng)血管損傷；④不愈合；⑤畸形愈合⑥多發(fā)骨折⑦污染不重的開放骨折第五節(jié)肱骨干骨折【治療】（2）手術(shù)方法

1）麻醉：臂叢或高位硬膜

2）體位：仰臥，上肢外展90°放在手術(shù)桌上

3）切口與暴露：從肱二頭肌、肱三頭肌間切口，沿肌間隙暴露骨折端。注意勿傷橈神經(jīng)

4）復(fù)位與固定：在直視下盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，用加壓鋼板或加壓髓內(nèi)針固定。第五節(jié)肱骨干骨折常見并發(fā)癥:橈神經(jīng)損傷:

伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙及手背橈側(cè)和橈側(cè)3個(gè)半手指背側(cè)皮膚，主要是手背虎口區(qū)皮膚麻木。典型的畸形：“三垂”垂腕、垂拇、垂指治療：對于合并有橈神經(jīng)損傷的病人，術(shù)中探查神經(jīng)，若完全斷裂，可在一期修復(fù)橈神經(jīng)。若為挫傷，神經(jīng)連續(xù)性存在，則切開神經(jīng)外膜，減輕神經(jīng)繼發(fā)性病理改變第五節(jié)肱骨干骨折第五節(jié)肱骨干骨折肱骨干骨折第五節(jié)肱骨干骨折【治療】（三）功能鍛煉

無論是手法復(fù)位，還是切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后均應(yīng)早期進(jìn)行功能鍛煉。復(fù)位術(shù)后抬高患肢,主動(dòng)練習(xí)手指屈伸活動(dòng)。2-3周后開始主動(dòng)的腕、肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收活動(dòng)，但活動(dòng)量不宜過大。6-8周后加大活動(dòng)量，并作肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。在鍛煉過程中，要隨時(shí)檢查骨折對位、對線及愈合情況。第六節(jié)肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折（supracondylarfractureofhumerus）指發(fā)生在肱骨干與肱骨髁上交界處的骨折。以小兒最多見，多發(fā)年齡為5～12歲?！窘馄矢乓?/p>

肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30°～50°的前傾角，為密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界處，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。第六節(jié)肱骨髁上骨折【解剖概要】

在肘關(guān)節(jié)完全伸展時(shí)上臂與前臂縱軸之間形成的外翻夾角又稱為提攜角，

肱骨髁上骨折病人易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，致提攜角減小。肱骨髁內(nèi)、前方，有肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)經(jīng)過；肱骨髁的內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)；兒童期，肱骨下端有骨骺，若骨折線穿過骺板，有可能影響骨骺的發(fā)育，因而常出現(xiàn)肘內(nèi)翻或肘外翻畸形。第六節(jié)肱骨髁上骨折一、伸直型肱骨髁上骨折①【病因與病理】

最多見，占90％以上。通常是近折端向前移位，遠(yuǎn)折端向后移位。骨

折近端常刺破肱前肌損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。側(cè)方暴力導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)或尺側(cè)移位，尺側(cè)移位導(dǎo)致肘內(nèi)翻機(jī)率增加。第六節(jié)肱骨髁上骨折一、伸直型肱骨髁上骨折②【臨床表現(xiàn)與診斷】

傷后肘部腫脹、疼痛、功能障礙并有后突畸形，

肘部處于半屈曲位。查體局部明顯壓痛，有骨擦感及異?；顒?dòng)，肘部前方可捫到骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常。在診斷中，要特別注意有無血管神經(jīng)損傷，注意觀察前臂腫脹程度、手部溫度、橈動(dòng)脈搏動(dòng)、運(yùn)動(dòng)及感覺。必須拍攝肘部正側(cè)位X線，以明確骨折的存在及程度，移位方向，為選擇治療方案提供依據(jù)。第六節(jié)肱骨髁上骨折一、伸直型肱骨髁上骨折③【治療】1.手法復(fù)位外固定適應(yīng)癥：受傷時(shí)間短，局部腫脹輕，沒有血循障礙者，可試行手法復(fù)位外固定。第六節(jié)肱骨髁上骨折一、伸直型肱骨髁上骨折④【治療】2.手術(shù)治療適應(yīng)癥：①手法復(fù)位失敗；②合并血管神經(jīng)損傷；③成人髁上骨折。第六節(jié)肱骨髁上骨折一、伸直型肱骨髁上骨折⑤【治療】3.康復(fù)治療：無論手法復(fù)位外固定，還是切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后均應(yīng)密切觀察患肢血循及淺感覺、運(yùn)動(dòng)功能情況。抬高患肢早期進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，有利于減輕水腫。手法復(fù)位外固定病人4～6周后可去除外固定，開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉。切開復(fù)位內(nèi)固定病人，若內(nèi)固定穩(wěn)定，術(shù)后2周即可開始功能鍛煉。肱骨髁上骨折鋼板固定第六節(jié)肱骨髁上骨折【Volkmann氏肌攣縮】

伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，極易壓迫肱動(dòng)脈或刺破肱動(dòng)脈，加上損傷后的組織反應(yīng)，局部腫脹嚴(yán)重，均會(huì)影響遠(yuǎn)端肢體血循環(huán)，導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合征?？蓪?dǎo)致前臂缺血性肌攣縮，嚴(yán)重影響手的功能及肢體的發(fā)育。在診治中，應(yīng)嚴(yán)密觀察前臂腫脹程度及手的感覺、運(yùn)動(dòng)功能，如果出現(xiàn)高張力腫脹，手指主動(dòng)活動(dòng)障礙，被動(dòng)活動(dòng)劇烈疼痛，橈動(dòng)脈搏動(dòng)捫不清，手指皮溫降低，感覺異常，即應(yīng)確定骨筋膜室高壓存在，應(yīng)緊急手術(shù)，切開前臂掌、背側(cè)深筋膜，充分減壓，用脫水劑，擴(kuò)血管藥等治療，則可能預(yù)防前臂缺血性肌攣縮的發(fā)生。如果出現(xiàn)5P征，則為時(shí)已晚，即便手術(shù)減壓也難以避免。第六節(jié)肱骨髁上骨折二、屈曲型肱骨髁上骨折【病因與病理】屈曲型骨折較少見。與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷?！九R床表現(xiàn)與診斷】

外傷后肘部局部癥狀并有肘后突畸形，皮下淤斑。

肘部后方可觸及骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常。

移位方向，即近折端向后下移位，遠(yuǎn)折端向前移位，骨折線常為后下斜向前上方，第六節(jié)肱骨髁上骨折伸直型：骨折近端向前下； 遠(yuǎn)端向后上；肘向后突出呈半屈位；屈曲型：骨折近端向后下； 遠(yuǎn)端向前上；后方可觸及骨折端；第六節(jié)肱骨髁上骨折二、屈曲型肱骨髁上骨折【治療】治療的基本原則與伸直型肱骨髁上骨折相同，但復(fù)位手法方向相反。手法復(fù)位后，伸肘位固定7～10天，再改為屈肘40°左右固定，4～6周后開始主動(dòng)練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。兒童肱骨髁上骨折復(fù)位時(shí)，若橈偏或尺偏畸形未得到糾正，或合并骨骺損傷，可能發(fā)生肘內(nèi)、外翻畸形，不嚴(yán)重的畸形可在兒童生長發(fā)育過程中逐漸糾正。若經(jīng)觀察，畸形有加重的趨勢，或合并有功能障礙，在12～14歲骨骺基本閉合時(shí)，可行肱骨下端截骨矯形術(shù)。術(shù)者應(yīng)注意防止損傷橈神經(jīng)或尺神經(jīng)，可先解剖神經(jīng)，再作截骨矯形。第六節(jié)肱骨髁上骨折第七節(jié)

肘關(guān)節(jié)脫位【解剖概要】

肘關(guān)節(jié)由肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和尺橈骨近端構(gòu)成；后脫位多見?！痉诸悺恐怅P(guān)節(jié)后脫位肘關(guān)節(jié)前脫位

肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脫位

肘關(guān)節(jié)外側(cè)脫位第七節(jié)

肘關(guān)節(jié)脫位【脫位機(jī)制】

間接暴力

合并：側(cè)副韌帶損傷重度可合并正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷

第七節(jié)

肘關(guān)節(jié)脫位【臨床表現(xiàn)與診斷】1.

外傷史

2.

患處腫、痛、畸形、彈性固定

3.

肘后空虛感

4.

前臂短縮，肘部前后徑增寬

5.

X線第七節(jié)

肘關(guān)節(jié)脫位

【治療】

1．手法復(fù)位；2．石膏托：90度屈曲固定；3．功能練習(xí)（骨化性肌炎）。第八節(jié)橈骨頭半脫位橈骨頭半脫位（subluxationofheadofradius）是小兒最常見的脫位，多發(fā)生在5歲以內(nèi)小兒，以2～3歲最常見。正常上尺橈關(guān)節(jié)橈骨小頭半脫位后環(huán)狀韌帶嵌于關(guān)節(jié)間隙第八節(jié)橈骨頭半脫位【臨床表現(xiàn)與診斷】1.病史多有上肢被牽拉病史。2.癥狀和體征牽拉后出現(xiàn)哭鬧，不肯用患肢取物和活動(dòng)肘部，不讓觸摸患部。查體前臂多呈旋前位，橈骨頭處壓痛。3.X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)。第八節(jié)橈骨頭半脫位【治療】術(shù)者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部，并用拇指壓在橈骨頭部位，肘關(guān)節(jié)屈曲至90°。

反復(fù)作前臂旋后、旋前活動(dòng)，來回?cái)?shù)次后可感到輕微的彈響聲，復(fù)位后不必固定第九節(jié)前臂雙骨折尺橈骨雙骨折較為常見，多發(fā)生于青少年，尺橈骨雙骨折可發(fā)生重疊、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位四種畸形。橈骨干單骨折較少見，因有尺骨支持，骨折端重疊，移位較少，主要發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。尺骨干單骨折亦少見，且因有橈骨支持移位不明顯，除非合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位。第九節(jié)前臂雙骨折【解剖概要】前臂由尺骨及橈骨并行組成，尺橈骨上端與肱骨構(gòu)成肱橈和肱尺關(guān)節(jié)，相互形成尺橈上關(guān)節(jié)。尺橈骨下端與腕骨構(gòu)成腕關(guān)節(jié)，相互構(gòu)成尺橈下關(guān)節(jié)。橈骨上1/2骨折（旋前圓肌止點(diǎn)以上）

橈骨下1/2骨折（旋前圓肌止點(diǎn)以下）第九節(jié)前臂雙骨折【病因與分類】直接暴力—同一平面或粉碎性間接暴力—橈骨近端、尺骨遠(yuǎn)端斜形扭轉(zhuǎn)暴力—橈骨遠(yuǎn)端、尺骨近端螺旋形或斜形直接暴力引起的尺橈骨骨折

間接暴力引起的尺橈骨骨折第九節(jié)前臂雙骨折【臨床表現(xiàn)和診斷】

傷后前臂疼痛、腫脹、畸形及功能障礙明顯。查體可發(fā)現(xiàn)異?；顒?dòng)、骨摩擦音及骨擦感、前臂縱向叩擊痛、骨傳導(dǎo)音減弱或消失。應(yīng)仔細(xì)檢查肢端血循及淺感覺情況，因嚴(yán)重尺橈骨雙骨折可合并神經(jīng)血管損傷，或因嚴(yán)重腫脹而發(fā)生骨筋膜室綜合征。第九節(jié)前臂雙骨折【臨床表現(xiàn)和診斷】

尺骨上1／3骨折合并橈骨頭脫位，稱為孟氏

(Monteggia)骨折。尺骨近端1/3骨折可能損傷正中神經(jīng)，脫位的橈骨頭可能損傷橈神經(jīng)深支，在孟氏骨折中應(yīng)注意仔細(xì)檢查神經(jīng)功能。第九節(jié)前臂雙骨折【臨床表現(xiàn)和診斷】橈骨干下l／3骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏(Galeazzi)骨折。*拍片時(shí)要包括肘與腕關(guān)節(jié)，以便了解有無旋轉(zhuǎn)與上下橈尺關(guān)節(jié)脫位。第九節(jié)前臂雙骨折

【治療】（一）手法復(fù)位外固定治療目標(biāo)除了良好的對位、對線以外，應(yīng)特別注意防止畸形和旋轉(zhuǎn)。（1）小夾板固定（2）石膏固定

手法復(fù)位成功后，用上肢前、后石膏夾板固定，待腫脹消退后改為上肢管型石膏固定，禁止在急性腫脹期行管型石膏固定，一般8～12周可達(dá)到骨性愈合。無論是夾板或石膏固定，固定后均應(yīng)密切觀察患肢的感覺及血循情況，以防止夾板或石膏過緊引起前臂骨筋膜室綜合征。夾擠分骨手法

折頂手法加大成角

折頂手法復(fù)位

第九節(jié)前臂雙骨折第九節(jié)前臂雙骨折【治療】（二）切開復(fù)位內(nèi)固定

（1）手術(shù)指征

1）手法復(fù)位失敗

2）受傷時(shí)間較短、傷口污染不重的開放性骨折

3）合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷

4）同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷Ⅳ型MONTEGGIA骨折第九節(jié)前臂雙骨折【治療】（三）功能鍛煉（1）無論是外固定，還是內(nèi)固定，術(shù)后均應(yīng)抬高患肢，嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度、感覺、運(yùn)動(dòng)功能及血循情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生（2）術(shù)后2周開始練習(xí)手指屈伸和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)；4周以后開始練習(xí)肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；8~10周以后拍片證實(shí)骨折已愈合，才可進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)MonteggiaFracture（孟氏骨折）Bado四型分類：I型（伸直型）：最多見。尺骨任何平面骨折時(shí)，骨折向前成角畸形伴橈骨頭脫位。II型（屈曲型）：尺骨骨干骨折向背側(cè)成角伴橈骨頭向后側(cè)方脫位。常見于成人。III型（內(nèi)收型）：尺骨近端骨折伴橈骨頭側(cè)方脫位，多見于小兒。Ⅳ型：尺、橈骨骨干骨折伴橈骨頭前脫位。此型少見，多見于成人。治療：比較困難。若要獲得好的治療效果，必須達(dá)到完全復(fù)位，并一直保持至愈合為止，否則將會(huì)導(dǎo)致前臂旋前、旋后或肘、腕關(guān)節(jié)功能的喪失。手術(shù)適應(yīng)證：1）手法整復(fù)失敗，如尺骨骨折為粉碎性或斜形的不穩(wěn)定骨折，橈骨脫位無法整復(fù)者。2）Ⅳ型損傷。第九節(jié)前臂雙骨折橈骨小頭骨折第十節(jié)橈骨下端骨折【解剖概要】

1．橈骨下端3.0cm范圍。

2．橈骨下端與尺骨小頭構(gòu)形下橈尺關(guān)節(jié)。

3．橈骨下端關(guān)節(jié)面掌側(cè)傾斜10°-15°，尺側(cè)傾斜20°-25°。尺傾角掌傾角

第十節(jié)橈骨下端骨折【病因與分類】

間接暴力多

⑴伸直型Colles骨折：跌倒，前臂旋前、腕背伸，掌著地所致。⑵屈曲型Smith骨折：少見，跌倒，手背著地所致，遠(yuǎn)折段，向掌側(cè)，橈側(cè)移位。

⑶橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位

（Barton骨折）第十節(jié)橈骨下端骨折一、伸直型骨折（Colles骨折）Colles骨折是橈骨遠(yuǎn)端骨折最常見的一種類型，其受傷機(jī)制為跌倒時(shí)腕關(guān)節(jié)處于背伸位、前臂旋前?！九R床表現(xiàn)與診斷】1、癥狀和體征：腕部疼痛、腫脹、可出現(xiàn)典型畸形，即側(cè)面呈“餐叉”畸形，正面呈“槍刺樣”畸形。查體可見局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，皮下出現(xiàn)淤斑。第十節(jié)橈骨下端骨折一、伸直型骨折（Colles骨折）【臨床表現(xiàn)與診斷】2、X