膽色素的代謝與黃疸課件

膽色素的代謝與黃疸

1目錄12345膽紅素的來源與生成血液中膽紅素的轉(zhuǎn)運膽紅素在腸道的變化

臨床黃疸案例分析膽紅素在肝中的代謝6血液膽紅素含量增高出現(xiàn)黃疸2一.膽紅素的來源與生成鐵卟啉類化合物（血紅蛋白，肌紅蛋白，細胞色素，過氧化氫酶，過氧化物酶）

膽紅素（橙黃色）

膽綠素

分解為膽色素膽素原膽素80%為衰老紅細胞破壞釋放的血紅蛋白的分解其他則部分來自造血過程中某些紅細胞的過早破壞（無效造血）及部分來自非血紅蛋白的其他含鐵卟啉化合物的分解。3膽紅素的生成部位：肝、脾及骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞中限速酶：微粒體血紅素加氧酶4△血紅素是由4個吡咯環(huán)連接形成的環(huán)狀化合物，并螯合1個二價鐵離子。△迄今為止發(fā)現(xiàn)人體內(nèi)存在3種血紅素加氧酶同工酶，即HO-1，HO-2，HO-3?！餮t素的主要作用是經(jīng)催化后形成膽綠素，膽綠素再經(jīng)進一步催化后還原生成膽紅素5HO-1（32kDa）是一種誘導(dǎo)酶，為熱激蛋白32（HSP32）。主要存在于肝、脾、和骨髓等降解衰老紅細胞的組織器官。HO-2（36kD）是組成型酶，僅受糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)，主要存在于大腦及睪丸組織內(nèi)，其功能多認為與CO的神經(jīng)信使作用有關(guān)。HO-3（33kDa）與HO-2有90%的同源性，亦屬組成型表達，其功能尚未明晰。6二、膽紅素在血液中的運輸

膽紅素：脂溶性，難溶于水

血液：清蛋白

清蛋白—膽紅素膽紅素復(fù)合物

增高膽紅素的水溶性，有利于運輸限制膽紅素通透細胞膜對組織造成毒性作用7某些有機陰離子如磺胺類、脂肪酸、膽汁酸、水楊酸等可與膽紅素競爭與清蛋白結(jié)合，從而使膽紅素游離出來，增加其透入細胞的可能性。過多的游離膽紅素可與腦部基底核的脂類結(jié)合，并干擾腦的正常功能，稱膽紅素腦病或核黃疸。新生兒高膽紅素血癥及黃疸傾向的病人，對多種有機陰離子藥物必需慎用。8三、膽紅素在肝中的轉(zhuǎn)變

9三、膽紅素在肝細胞內(nèi)代謝

1.攝取，結(jié)合

血液

細胞膜

胞漿

清蛋白—膽紅素肝臟特異受體載體蛋白復(fù)合物膽紅素

清蛋白膽紅素膽紅素—Y蛋白內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膽紅素—Z蛋白

10甲狀腺素、四溴酚磺酸鈉(BSP)和靛青綠(ICG)等可競爭結(jié)合Y蛋白，影響膽紅素的轉(zhuǎn)運。苯巴比妥可誘導(dǎo)Y蛋白的合成。由于新生兒在出生7周后Y蛋白才達到正常成人水平，故易產(chǎn)生生理性的新生兒非溶血性黃疸，臨床上可用苯巴比妥治療。11三、膽紅素在肝細胞內(nèi)代謝

2.轉(zhuǎn)化

（內(nèi)質(zhì)網(wǎng)）水溶性結(jié)合膽紅素

膽紅素膽紅素葡糖醛酸一酯

++UDP-葡糖醛酸UDP-葡糖醛酸

UDP-葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素葡糖醛酸一酯膽紅素葡糖醛酸二酯

++UDPUDP12兩種膽紅素理化性質(zhì)的比較13三、膽紅素在肝細胞內(nèi)代謝

3.排泄

肝細胞向膽小管分泌結(jié)合膽紅素在多耐藥相關(guān)蛋白2（MRP2)轉(zhuǎn)運下逆濃度主動轉(zhuǎn)運

肝在膽紅素代謝中的作用

肝細胞膜特異受體

肝細胞漿內(nèi)載體蛋白聯(lián)合作用內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶

膽紅素的攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)化與排泄14四、膽紅素在腸道中的變化（一）、膽紅素在腸道內(nèi)轉(zhuǎn)化為膽素原和膽素（二）、膽素原是結(jié)合膽紅素經(jīng)腸菌作用的產(chǎn)物（三）、少量膽素原可被腸粘膜重吸收，進入膽素原的肝腸循環(huán)結(jié)合膽紅素腸道細菌葡萄糖醛酸基膽紅素膽素原（無色）(中膽素原、糞膽素原、尿膽素原)膽素糞膽素尿膽素15糞膽素原經(jīng)空氣氧化，生成黃褐色的糞膽素，它是正常糞便中的主要色素。正常人每日從糞便排出的膽素原約40~280mg當(dāng)膽道完全梗阻時，因結(jié)合膽紅素不能排入腸道，不能形成糞膽素原及糞膽素，糞便則呈灰白色，臨床上稱之為白陶土樣便。16☆膽紅素的肝腸循環(huán)腸道中約10%~20%的膽素原可被腸粘膜細胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝。其中大部分再隨膽汁排入腸腔，形成膽色素的腸肝循環(huán)17少量(10%)重吸收的膽素原進入體循環(huán)，可通過腎小球濾出，由尿排出，即為尿膽素原。正常成人每天從尿排出的尿膽素原約0.5-4.0mg尿膽素原在空氣中被氧化成尿膽素，是尿液中的主要色素，尿膽素原、尿膽素及尿膽紅素臨床上稱為尿三膽。18五、血清膽紅素與黃疸正常血清未結(jié)合膽紅素:占4/5膽紅素≤17.1umol/L結(jié)合膽紅素：占1/5>34.2umol/L鞏膜、皮膚、黃疸粘膜黃染(顯性）

17.1-34.2umol/L無黃染隱性黃疸當(dāng)血漿膽紅素含量超過17.1μmol/L稱為高膽紅素血癥。膽紅素為橙黃色物質(zhì)，過量的膽紅素可擴散進入組織造成組織黃染，這一體征稱為黃疸。19黃疸的分類溶血性黃疸：也稱肝前性黃疸，是由于紅細胞在單核吞噬細胞系統(tǒng)破壞過多，超過肝細胞的攝取、轉(zhuǎn)化和排泄能力，造成血清游離膽紅素濃度過高。肝細胞性黃疸：也稱肝原性黃疸，是由于肝細胞破壞，其攝取、轉(zhuǎn)化和排泄膽紅素的能力降低所致。血清游離膽紅素及結(jié)合膽紅素濃度均增高。

阻塞性黃疸：也稱肝后性黃疸，是由于各種原因引起的膽汁排泄通道受阻，使膽小管和毛細膽管內(nèi)壓力增大破裂，致使結(jié)合膽紅素逆流入血，造成血清結(jié)合膽紅素增高。20三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷類型血液

尿液糞便顏色間接膽紅素直接膽紅素膽紅素膽素原正常有無或極微陰性陽性棕黃色溶血性黃疸高度增加正?；蛭⒃鲫幮燥@著增加加深肝細胞性黃疸增加增加陽性不定變淺梗阻性黃疸不變或微增高度增加強陽性減少或消失變淺或白陶土色21案例：患者男性，69歲，因“腹痛、腹脹5個月，皮膚、鞏膜黃染1個月”入院，小便黃如濃茶。大便呈陶土色。查體：全身皮膚、鞏膜重度黃染。B超檢查提示肝膽大小正常，肝內(nèi)膽管、肝總管、主胰管擴張，胰頭后方實性包塊，考慮壺腹周圍占位病變。

實驗室檢驗：血清總膽紅素406μmmol/L，結(jié)合膽紅素397.4μmol/L，未結(jié)合膽紅素8.6μmol/L，尿膽紅素+++，糞膽原、尿膽原陰性。

初步診斷為阻塞性黃疸，胰腺癌？221.哪些原因可以導(dǎo)致阻塞性黃疸？還需要做哪些輔助檢查幫助確診阻塞的原因？一、良性的原因：（1）膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石阻塞了膽管，造成膽汁無法排入十二指腸；（2）慢性胰臟炎病人形成胰頭部假性腫瘤，從外而內(nèi)壓迫膽管；（3）膽管因發(fā)炎或手術(shù)后造成之狹窄；（4）其他罕見的膽道出血(hemobilia)，血塊阻塞了膽管，造成黃疸；肝吸蟲或誤入膽道的蠕蟲等。二、惡性的原因：（1）膽管本身或膽囊的惡性腫瘤（膽管癌）（2）胰臟頭部癌（3）十二指腸乳頭癌在臨床診療方面，主要采用肝膽胰脾的B超、CT、PTC、MRCP、ERCP232.阻塞性黃疸導(dǎo)致全身皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染的原因是什么？由于肝內(nèi)膽總管擴張，主胰管擴張，血液中膽紅素過多，過量的膽紅素會擴散進入組織造成組織黃染，就會導(dǎo)致全身皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染。243.為什么血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素明顯增高而未結(jié)合膽紅素沒有增高？100ml血漿清蛋白可結(jié)