PCOS-診治解讀課件

多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征前言多囊卵巢綜合征（PolycysticOvarySyndrome，PCOS）的流行病學(xué)PCOS的病因及發(fā)病機(jī)制PCOS的診斷PCOS的治療研究背景PCOS是婦科內(nèi)分泌臨床中擁有龐大患者群的疾病PCOS臨床表現(xiàn)異質(zhì)性影響生殖功能雌激素依賴性腫瘤（如子宮內(nèi)膜癌）發(fā)病率增加相關(guān)代謝失調(diào)高雄血癥胰島素抵抗糖、脂代謝異常心血管疾病危險(xiǎn)性增加至今，PCOS病因不明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，治療藥物使用方案混亂，對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥缺乏合理的防治措施多囊卵巢綜合征前言PCOS的流行病學(xué)PCOS的病因及發(fā)病機(jī)制PCOS的診斷PCOS的治療PCOS的流行病學(xué)

中國(guó)尚缺少全國(guó)性、大樣本、多中心研究PCOS占生育年齡婦女的5%~10%（中國(guó)尚無(wú)確切的患病率）濟(jì)南市、煙臺(tái)市育齡婦女患病率分別為6.46％和7.2％占無(wú)排卵性不孕患者的30%~60%多囊卵巢綜合征前言PCOS的流行病學(xué)PCOS的病因及發(fā)病機(jī)制PCOS的診斷PCOS的治療PCOS的病因

PCOS的確切病因尚不清楚遺傳因素PCOS有家族聚集現(xiàn)象，被推測(cè)為一種多基因病目前的候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等環(huán)境因素包括宮內(nèi)高雄激素、抗癲癇藥物、地域、營(yíng)養(yǎng)和生活方式等，可能是PCOS的危險(xiǎn)因素、易患因素、高危因素應(yīng)進(jìn)行流調(diào)后完善環(huán)境與PCOS關(guān)系的認(rèn)識(shí)卵巢內(nèi)分泌功能RLHRFSHATPCAMPCAMPATP膽固醇雄烯二酮雄烯二酮芳香化酶雌激素P450c17循環(huán)

基底膜卵泡膜細(xì)胞顆粒細(xì)胞LH、FSH促進(jìn)卵巢合成性激素LH有募集卵泡作用優(yōu)勢(shì)卵泡分泌雌激素對(duì)中樞有正反饋?zhàn)饔肔H峰促進(jìn)排卵PCOS的發(fā)病機(jī)制青春期腎上腺機(jī)能初現(xiàn)（adrenarche）促性腺激素分泌異常胰島素抵抗PCOS的發(fā)病機(jī)制RLHRFSHATPCAMPCAMPATP膽固醇雄烯二酮雄烯二酮P450c17循環(huán)

基底膜卵泡膜細(xì)胞顆粒細(xì)胞循環(huán)雌酮芳香化酶脂肪細(xì)胞

無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡形成，顆粒細(xì)胞內(nèi)芳香化酶形成不足，不能利用過(guò)多的雄激素合成雌二醇多余的雄激素進(jìn)入循環(huán)在外周轉(zhuǎn)化為雌酮無(wú)足夠的雌二醇形成對(duì)中樞的正反饋、無(wú)LH峰促進(jìn)排卵LH異常分泌致雄激素合成增加LH升高使卵泡募集增加PCOS的發(fā)病機(jī)制胰島素抵抗致高胰島素血征增強(qiáng)了LH對(duì)卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生雄激素的作用在胰島素受體被阻斷或缺陷時(shí)，高水平的胰島素即與卵泡膜上IGF-1受體結(jié)合,并激活了IGF-1 受體的活性,增強(qiáng)了卵泡膜對(duì)LH反應(yīng)性.循環(huán)中升高的胰島素可抑制肝臟合成性激素結(jié)合蛋白（SHBG），使循環(huán)中SHBG降低，而游離睪酮和雄烯二酮濃度增高多囊卵巢綜合征前言PCOS的流行病學(xué)PCOS的病因及發(fā)病機(jī)制PCOS的診斷PCOS的治療PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程

1935年SteinLeventhal描述了閉經(jīng)、多毛和雙側(cè)卵巢多囊性增大（PCO）的無(wú)排卵相關(guān)綜合征（S-L征）。1990年NIH標(biāo)準(zhǔn)。

2003年5月荷蘭鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)。

2006年AES（AndrogenExcessSociety）（高雄激素協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)。PCOS的診斷現(xiàn)階段推薦2003年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)專家會(huì)議推薦的標(biāo)準(zhǔn)，在中國(guó)使用待中國(guó)國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查和相關(guān)研究有了初步結(jié)果之后，再斟酌是否對(duì)此診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正標(biāo)準(zhǔn)的判斷PCOS的診斷PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)PCOS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)PCOS的合并癥稀發(fā)排卵或無(wú)排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：

先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等，以及其他引起排卵障礙的疾病如：高泌乳素血癥，卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)123判斷標(biāo)準(zhǔn)：初潮2~3年不能建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間超過(guò)3個(gè)以往月經(jīng)周期或≥6個(gè)月）；月經(jīng)稀發(fā)，即周期≥35天及每年≥3個(gè)月不排卵者（WHOII類無(wú)排卵）月經(jīng)規(guī)律并不能作為判斷有排卵的證據(jù)基礎(chǔ)體溫（BBT）、B超監(jiān)測(cè)排卵、月經(jīng)后半期孕酮測(cè)定等方法有助于判斷是否有排卵標(biāo)準(zhǔn)的判斷——稀發(fā)排卵或無(wú)排卵

臨床表現(xiàn)：座瘡多毛高雄激素性痤瘡特點(diǎn)：復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位高雄激素性多毛特點(diǎn)：上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)

生化指標(biāo)

總睪酮、游離睪酮或游離睪酮指數(shù)高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值(成年婦女TT0.14-0.87ng/ml)[游離雄激素指數(shù)（FAI）=總睪酮/SHBG濃度×100]標(biāo)準(zhǔn)的判斷

——高雄激素的臨床表現(xiàn)和生化指標(biāo)婦產(chǎn)科醫(yī)院2004-2005年內(nèi)分泌門診的一項(xiàng)192例PCOS患者調(diào)查:TT>0.6ng/ml占5%，TT>0.8ng/ml占65%，TT>1ng/ml占30%FAI>3.32為高雄激素血癥陰道超聲較準(zhǔn)確，無(wú)性生活史的患者經(jīng)直腸超聲較準(zhǔn)確早卵泡期(月經(jīng)規(guī)律者)或無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡狀態(tài)下超聲檢查卵巢體積計(jì)算（ml）：0.5×長(zhǎng)（cm）×寬（cm）×厚（cm）卵泡數(shù)目測(cè)量應(yīng)包括橫面與縱面掃描卵泡直徑＜10mm，橫徑與縱徑的平均數(shù)

一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2~9mm的卵泡≥12個(gè)和/或卵巢體積≥10ml

PCO測(cè)量方法標(biāo)準(zhǔn)的判斷——PCO診斷標(biāo)準(zhǔn)如泌乳素水平升高明顯，應(yīng)排除垂體瘤，20%~35％PCOS的患者可有泌乳素輕度升高如存在稀發(fā)排卵或無(wú)排卵，應(yīng)測(cè)定促卵泡激素（FSH）和雌激素（E2）水平，排除卵巢早衰和中樞性閉經(jīng)等；測(cè)定甲狀腺功能，以排除由于甲狀腺功能低下所致月經(jīng)稀發(fā)；如高雄激素血癥或明顯的高雄激素臨床表現(xiàn)，應(yīng)排除非典型腎上腺皮質(zhì)增生（NCAH）（由于21-羥化化酶缺乏，測(cè)定17-羥孕酮水平）、柯興氏綜合征、分泌雄激素的卵巢腫瘤等PCOS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)是診斷PCOS的必須條件PCOS的合并癥1肥胖2代謝綜合征胰島素抵抗23體重指數(shù)>25腹部肥胖型(腰圍/臀圍≥0.85空腹血糖OGTT空腹胰島素胰島素敏感指數(shù)(HOMAIR=FINS*FPG/22.4)代謝綜合癥血漿總膽固醇↑三酰甘油↑游離脂肪酸↑LDL-膽固醇↑HDL-膽固醇↓高胰島素-高雄激素-黑棘皮綜合征。(hyperandrogenicinsulinresistantacanthosisnigricanssyndrome.HAIR-AN)多囊卵巢綜合征前言PCOS的流行病學(xué)PCOS的病因及發(fā)病機(jī)制PCOS的診斷PCOS的治療PCOS的治療PCOS患者無(wú)論是否有生育要求首先均應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，戒煙、戒酒

肥胖患者通過(guò)低熱量飲食和耗能鍛煉，降低全部體重的5%或更多，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療減輕體重至正常范圍，可以改善胰島素抵抗，阻止PCOS長(zhǎng)期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等代謝綜合征患者如有生育要求，存在高雄激素血癥和胰島素抵抗時(shí)，先采用達(dá)英-35和二甲雙胍糾正內(nèi)分泌紊亂將會(huì)提高促排卵治療的促排卵效果PCOS的治療調(diào)整月經(jīng)周期高雄血癥及臨床表現(xiàn)（痤瘡和多毛）的治療胰島素抵抗的治療促排卵治療

口服避孕藥（OralContraceptive，OC）（1）

種類：各種短效OC

作用機(jī)制：OC中的孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)換，從而減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生

用法自然月經(jīng)或撤退出血的第1~5天服用，每日1片，連續(xù)服用21日停藥約5天開始撤退性出血，撤退出血第5日重新開始用藥；或停藥7天后重復(fù)啟用至少服用3~6個(gè)月，可重復(fù)使用調(diào)整月經(jīng)周期1調(diào)整月經(jīng)周期，可以保護(hù)子宮內(nèi)膜，減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生

OC（2）

優(yōu)點(diǎn)糾正高雄激素血癥，改善高雄激素的臨床表現(xiàn)有效避孕，周期性撤退性出血改善宮內(nèi)膜狀態(tài)，預(yù)防子宮內(nèi)膜

癌的發(fā)生注意事項(xiàng)PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血脂變化青春期女孩在應(yīng)用OC前應(yīng)做充分的知情同意服藥前排除口服避孕藥的禁忌證調(diào)整月經(jīng)周期1

孕激素（1）

適應(yīng)證

無(wú)明顯高雄激素臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，及無(wú)明顯胰島素抵抗的無(wú)排卵患者,可單獨(dú)采用定期孕激素治療，以周期性撤退性出血改善宮內(nèi)膜狀態(tài)；種類

安宮黃體酮（Medroxyprogesterone，MPA）、微粉化孕酮（Micronizedprogesterone，琪寧）、地屈孕酮（達(dá)芙通）、黃體酮2調(diào)整月經(jīng)周期

孕激素（2）

用法：月經(jīng)周期后半期MPA6mg/日，或琪寧200mg/日，或地屈孕酮10～20mg/日，每月10天，至少每?jī)蓚€(gè)月撤退出血一次；撤退出血可以肌注黃體酮5～7天，如長(zhǎng)期應(yīng)用仍需肌注10天以上才能保護(hù)子宮內(nèi)膜優(yōu)點(diǎn)

調(diào)整月經(jīng)周期，保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生可能通過(guò)減慢GnRH-LH脈沖分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平

適用于無(wú)嚴(yán)重高雄癥狀和代謝紊亂的患者2調(diào)整月經(jīng)周期

短效OC（1）

種類：各種短效OC，復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（達(dá)英-35）為首選

達(dá)英-35的成分：2mg醋酸環(huán)丙孕酮（CPA）和35μg乙炔雌二醇（EE）達(dá)英-35的作用機(jī)制：EE可以升高SHBG，以降低游離睪酮水平CPA抑制P450c17/17-20裂解酶活性，減少雄激素合成，并在靶器官與雄激素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，阻斷雄激素的外周作用通過(guò)抑制下丘腦-垂體LH分泌而抑制卵泡膜細(xì)胞高雄激素生成高雄血癥及臨床表現(xiàn)（痤瘡和多毛）的治療用法：痤瘡治療3個(gè)月，多毛治療6個(gè)月，但停藥后高雄激素癥狀將恢復(fù)達(dá)英-35

對(duì)痤瘡的療效-Aydinlik(1990)恢復(fù)正常比例(%所有病人)部位 第3周期%第6周期%第12周期%第36周期%面部 37.8 72.3 90.6100胸部 34.572.8 88.1100背部38.572.389.6 98.4達(dá)英-35

對(duì)皮脂溢的療效-Aydinlik(1990)恢復(fù)正常的比例(%所有病人)

第3周期第6周期第12周期第36周期皮膚油膩 42.873.4 87.4100頭發(fā)油膩 40.668.6 83.8100頭屑 36.755.178.7 95.9達(dá)英-35

治療PCOS患者

-多毛癥的療效2015105006121824303642(月)平均多毛癥狀評(píng)分平均改變（治療前與療程后）-Prelevic(1993)Ferriman評(píng)分使用達(dá)英－35后卵巢和子宮的變化-CollandandElstein(40) 治療前 第3周期第6周期第12周期治療后卵巢體積16.7±10.99.1±4.1*8.8±3.5*11.4±11.7*13.4±7.8(cm3)卵泡數(shù)>7的77.3 47.722.7* 38.7*50.0婦女(％)間質(zhì)密度(間61.4 15.99.1 11.434.1質(zhì)增多％)子宮大小 21.5±5.822.5±3.822.6±4.822.9±5.622.3±5.2(cm3)*與治療前相比p<0.05-CollandandElstein(40)使用達(dá)英-35后內(nèi)分泌激素的變化 治療前 第3周期第12周期LH(mU/ml) 12.0±6.3 4.6±2.8 5.0±4.2FSH(mU/ml) 4.6±2.3 2.4±1.8 2.4±1.7睪酮 3.5±1.4 2.4±1.1 2.5±0.9(nmol/l)雄烯二酮13.1±5.2 6.9±2.87.6±2.4(nmol/l)DHEAS(μmol/l)8.0±2.9 5.4±2.4 5.2±2.2SHBG(nmol/l)33.4±14.6162.3±46.1168.6±42.2LH/FSHratio 3.04 2.29 2.16 達(dá)英－35的長(zhǎng)期應(yīng)用后－內(nèi)分泌變化LH(mUI/ml)治療前14.2±3.1第6周期3.7±20a第12周期2.6±1.4ab第60周期2.4±1.3aFSH(mUI/ml)6.1±1.43.0±1.5a2.7±1.42.5±1.6aOestrone(pg/ml)76.6±18.629.9±15.9a25.1±11.9ab22.9±9.1aOestradiol(pg/ml)59.9±12.631.0±12.5a22.3±11.8ab20.6±11.2aAndrostenedione(ng/ml)3.5±0.611.8±0.5a1.3±0.5ab1.2±0.4aTestosterone(ng/ml)1.24±0.280.74±0.19a0.67±0.17ab0.63±0.19aFreetestosterone(pg/ml)3.8±0.81.5±0.7a1.4±0.5a1.3±0.6aDHEAS(mg/ml)3.1±0.81.8±0.5a1.5±0.6ab1.3±0.3a3a-diolG(ng/ml)6.4±1.93.9±1.5a3.5±1.2a3.6±1.1aInsulin(mU/ml)11.3±4.511.7±2.811.9±2.112.0±1.7aSHBG(nMol/l)23.1±5.6145.3±10.1a144.1±18.3a144.8±29.3aLeopoldoFalsetti,AlessandroGambera1andGiancarloTisin=140a與治療前比較，P<0.001；b第12周期與第6周期相比，P<0.05；c第60周期與第12周期比，P<0.05；

治療前第12周期 第36周期

ms.d.ms.d.M。s.d.總膽固醇 177.8±9.3 186.4±1.5 185.3±8.5LDL膽固醇 102.3±3.6 98.4±1.6 97.5±3.4HDL膽固醇 51.2±.2 61.2±.9* 61.7±.1*HDL2膽固醇 22.4±.3 25.7±.6* 26.6±.8*HDL3膽固醇 38.4±.7 41.6±.8* 42.7±.6*載脂蛋白A1 142.7±5.4 191.7±3.9* 189.2±4.6*載脂蛋白A2 32.4±.1 43.8±.2*54.3±.1*載脂蛋白B 86.8±3.7 96.8±3.2* 99.4±5.2*葡萄糖 84.3± 85.6±.2 84.9±.8胰島素 10.8+3.7 10.3±.4 10.4±.7*與治療前比較，p<0.05達(dá)英－35的長(zhǎng)期應(yīng)用－脂代謝的影響LeopoldoFalsettiandEddapasinettin=72

二甲雙胍（1）

適應(yīng)證：肥胖或有胰島素抵抗的患者機(jī)制

增強(qiáng)周圍組織對(duì)葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗，預(yù)防代謝綜合征的發(fā)生用法

500mg，每日2次或3次治療時(shí)每3~6個(gè)月復(fù)診，了解月經(jīng)和排卵恢復(fù)情況，有無(wú)不良反應(yīng)，復(fù)查血胰島素如果月經(jīng)不恢復(fù)，仍須加用孕激素調(diào)經(jīng)胰島素抵抗的治療

二甲雙胍（2）B類藥，藥品說(shuō)明并未將妊娠后婦女列為適應(yīng)人群，妊娠后是否繼續(xù)應(yīng)用需根據(jù)患者具體情況和內(nèi)分泌科醫(yī)生建議慎重決定副作用最常見的是胃腸道反應(yīng)，如腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉，這些癥狀為劑量依賴性2~3周逐漸加至足量及餐中服用藥物可減少副作用嚴(yán)重的副作用是可能發(fā)生腎功能損害和乳酸性酸中毒，須定期復(fù)查腎功能胰島素抵抗的治療一線促排卵治療——克羅米芬（ClomipheneCitrate,CC）二線促排卵治療——促性腺激素

——腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LaparoscopicOvarianDrilling，LOD）體外受精-胚胎移植（IVF-ET）

促排卵治療1234

一線促排卵治療——CC（1）用法從自然月經(jīng)或撤退（黃體酮20mg，每日1次，肌注3天）出血的第5天開始，50mg/日，共5天如無(wú)排卵則每周期增加50mg/日直至150mg/日有滿意排卵者不必增加劑量

如卵泡期長(zhǎng)或黃體期短，說(shuō)明劑量可能低，可適當(dāng)增加劑量療效判斷可測(cè)試和記錄基礎(chǔ)體溫，但為防止過(guò)多卵泡生長(zhǎng)或觀察確切療效亦可采用經(jīng)陰道或直腸B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育促排卵治療目的是促使無(wú)排卵的患者達(dá)到排卵及獲得正常妊娠1

一線促排卵治療——CC（2）