綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率課件

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院綠葉圈降低非計(jì)劃性拔管率成果發(fā)布綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率一、圈的組織圈名：綠葉圈成立日期：2011年8月圈長(zhǎng)：余曉輔導(dǎo)員：朱曬紅、丁四清、嚴(yán)謹(jǐn)圈員：王曉琳肖莎林婉麗趙麗霞潘伊枝唐迎際周孫媛

鄒小艷楊堯徐龍所屬單位：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院主要工作：氣道安全管理活動(dòng)期間：2011年8月－2012年5月綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率二、圈徽寓意圈名：綠葉圈呼吸像綠葉一樣順暢自然。圈徽：樹枝的形狀類似氣管的結(jié)構(gòu)，綠色的樹枝寓意著保持氣道暢通，像綠葉一樣自由呼吸，健康之樹常綠，生命之樹常青。綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率成員一覽表序號(hào)姓名性別學(xué)歷職稱小組分工1余曉女醫(yī)學(xué)學(xué)士主管護(hù)師方案審核2王曉琳女醫(yī)學(xué)學(xué)士護(hù)師方案策劃3肖莎女醫(yī)學(xué)學(xué)士護(hù)師方案實(shí)施4林婉麗女醫(yī)學(xué)學(xué)士護(hù)師5趙麗霞女醫(yī)學(xué)學(xué)士主管護(hù)師標(biāo)準(zhǔn)化6潘伊枝女醫(yī)學(xué)學(xué)士護(hù)師7周孫媛女本科護(hù)師8唐迎際女本科主管護(hù)師9鄒小艷女本科護(hù)士10楊堯女本科護(hù)師效果確認(rèn)11徐龍男本科護(hù)士記錄員綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率三、主題選定氣管插管機(jī)械通氣是救治嚴(yán)重呼吸衰竭患者的一種呼吸支持療法，非計(jì)劃性拔管（Unplannedextubation，UEX）是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道，國外非計(jì)劃性拔除氣管插管（UEE）的發(fā)生率占?xì)夤懿骞艿?.4%-22.5%，國內(nèi)約為5.4%-15.5%。各類導(dǎo)管UEX中，患者自主拔除占絕大部分，為UEX的76%-92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率達(dá)25%。1.發(fā)掘問題綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率三、主題選定UEX的發(fā)生可危及患者生命導(dǎo)致死亡。再次氣管插管易致患者氣管損傷、延遲拔管、延長(zhǎng)住院天數(shù)、患者醫(yī)療費(fèi)用增加，還使重插管率增加，增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。1.發(fā)掘問題綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率2、主題評(píng)估將其相似性分類成親和圖全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法，列出所有有待解決的問題步驟1步驟2步驟3步驟4確定活動(dòng)主題：降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率采用評(píng)價(jià)法對(duì)親和圖所總結(jié)出的問題就上級(jí)政策相符重要性、迫切性、圈能力4個(gè)方面分別打分綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率主題上級(jí)政策重要性迫切性圈能力總分順序選定1、降低氣管插管非計(jì)劃性拔管率313527251181☆2、降低氣管食管瘺發(fā)生率2932282411333、降低VAP發(fā)生率222624269864、降低吸痰過程中對(duì)氣道粘膜的損傷率2628222610245、降低氣管插管致臉頰皮膚及口腔黏膜破損率2830302611426、提高脫機(jī)試驗(yàn)的執(zhí)行有效率262429221015評(píng)分賦值說明分?jǐn)?shù)上級(jí)政策重要性迫切性圈能力1沒聽說過不可行一年后再說需多部門配合3偶爾為之較可行下次解決需一個(gè)部門配合5總常提醒可行盡快解決自行能解決2、主題評(píng)估綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率氣管插管非計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管（意外脫管）(UnplannedExtubation，UEX)是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，其中包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)至拔管。氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率=氣管插管非計(jì)劃性拔管例數(shù)/接受氣管插管帶管24小時(shí)患者數(shù)*100%。主題相關(guān)概念綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率3、選題理由病人減少患者痛苦與不適感，降低醫(yī)療成本，提高危重癥患者救治質(zhì)量及成功率。同仁減少工作量，提高工作效率，交接工作更嚴(yán)謹(jǐn)更科學(xué)。醫(yī)院提高危重患者救治效率，經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益均得到提高。綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率Concept第10月3-6月7-9月第1月選定主題擬定計(jì)劃第2月現(xiàn)狀與目標(biāo)析因與對(duì)策評(píng)估環(huán)境對(duì)策實(shí)踐收集數(shù)據(jù)效果確認(rèn)整改方案鞏固效果頭腦風(fēng)暴法PDCA循環(huán)魚骨圖柏拉圖Tools四、活動(dòng)計(jì)劃綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率活動(dòng)計(jì)劃表WHATWHENWHOHOWWHERE時(shí)間項(xiàng)目2011年2012年負(fù)責(zé)人品管工具活動(dòng)地點(diǎn)8月9月10-12月1月2-4月5月主題選定W1-2嚴(yán)謹(jǐn)頭腦風(fēng)暴外科樓7樓活動(dòng)計(jì)劃W3-4余曉甘特圖外科樓7樓現(xiàn)狀調(diào)查W1-2王曉琳檢查表外科樓7樓目標(biāo)設(shè)定W3-4余曉柏拉圖外科樓7樓風(fēng)險(xiǎn)分析W1-2余曉特性要因圖外科樓7樓措施制定W3-4趙麗霞腦力激蕩法外科樓7樓措施實(shí)施W1-4W1-2潘伊枝系統(tǒng)圖法外科樓7樓評(píng)價(jià)分析W3-4W1-2唐迎際PDCA循環(huán)模式外科樓7樓效果確認(rèn)W2-3鄒小艷外科樓7樓標(biāo)準(zhǔn)化W3-4周孫媛外科樓7樓分析整改W3-4余曉柏拉圖外科樓7樓標(biāo)注…表示計(jì)劃，---表示實(shí)施，W1-2為當(dāng)月的1-2周，W3-4當(dāng)月的3-4周，依次類推綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率五、把握現(xiàn)況制作“非計(jì)劃性拔管”查檢表回顧性分析醫(yī)院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非計(jì)劃拔管患者資料，制作查檢表，將相關(guān)情況記錄于查檢表，統(tǒng)計(jì)頻次，計(jì)算所占比例及累計(jì)百分比。

引起UEX的原因發(fā)生次數(shù)所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活動(dòng)、翻身時(shí)脫出1317.4護(hù)士搬運(yùn)時(shí)牽拉脫出810.7護(hù)士協(xié)助翻身時(shí)牽拉脫出68.0家屬協(xié)助翻身時(shí)牽拉脫出45.3患者脫衣時(shí)牽拉脫出45.3合計(jì)75100綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析改善前柏拉圖分析綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析要因篩查結(jié)果引起UEX的原因發(fā)生次數(shù)所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活動(dòng)、翻身時(shí)脫出1317.4護(hù)士搬運(yùn)時(shí)牽拉脫出810.7根據(jù)80/20原則（80%的結(jié)果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重點(diǎn)是患者用手自拔；患者活動(dòng)、翻身、搬運(yùn)時(shí)脫出。綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率六、目標(biāo)設(shè)定通過品管方法的目標(biāo)值設(shè)定公式進(jìn)行設(shè)定。

目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）

圈能力=圈員對(duì)圈能力評(píng)價(jià)平均值3.5/5×100%=70%

現(xiàn)況值=發(fā)生例數(shù)/總插管例數(shù)=75/1789=4.2%

改善重點(diǎn)累積百分比=患者用手自拔發(fā)生率+患者活動(dòng)翻身時(shí)脫出發(fā)生率=70.9%故本次活動(dòng)的目標(biāo)值即將氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率目標(biāo)值4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率七、對(duì)策擬定與實(shí)施患者因素導(dǎo)管因素醫(yī)生因素護(hù)士因素非計(jì)劃性意外脫管相關(guān)因素

意志消沉意識(shí)狀態(tài)

導(dǎo)管質(zhì)量問題導(dǎo)管固定方法

延遲拔管

躁動(dòng)者未鎮(zhèn)靜意識(shí)評(píng)估不到位宣教不到位

麻醉醫(yī)生未固定好固定有效性評(píng)估不到位導(dǎo)管舒適度

認(rèn)識(shí)不足缺乏保護(hù)意識(shí)約束工具有效性

未按操作規(guī)范要因整理分析綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率對(duì)策擬定導(dǎo)管固定方法固定效度評(píng)估導(dǎo)管舒適評(píng)價(jià)系統(tǒng)健康宣教綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率一、改進(jìn)固定方法1、選用粘性、韌性、透氣性好的膠布如外科

強(qiáng)力膠帶對(duì)策實(shí)施病人準(zhǔn)備，用物準(zhǔn)備固定上唇，另一條繞管對(duì)側(cè)同樣方法固定綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率氣管口插管的固定：H型將膠帶撕成“工”字型固定上唇，兩端繞管同法，固定下唇，繞管綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率2、固定器固定對(duì)策實(shí)施綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率

二、加強(qiáng)固定效果評(píng)估將固定效果納入交接班的Checklist中。對(duì)策實(shí)施綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率三、增加舒適度1、口腔護(hù)理改為口腔沖洗護(hù)理，每班一次對(duì)策實(shí)施2、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療：Ramsay評(píng)分表綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率對(duì)策實(shí)施四、加強(qiáng)溝通與宣教1、組織UEX相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。2、向家屬介紹適當(dāng)約束的重要性，取得配合。3、加強(qiáng)患者健康教育，滿足患者合理需求，降低不適應(yīng)感。綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率五、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)對(duì)策實(shí)施綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率八、成果確認(rèn)收集2012年4月1日至10月30日非計(jì)劃性拔管發(fā)生例數(shù)，同期置管共1698例，發(fā)生UEX28例，發(fā)生率為1.7%。目標(biāo)為2.1%，超過預(yù)期目標(biāo)。綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率成果確認(rèn)1、有形成果（1）目標(biāo)值達(dá)標(biāo)率目標(biāo)值=4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%達(dá)標(biāo)率=∣（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）|×100%改善后發(fā)生率=發(fā)生UEX19例/插管患者數(shù)1098例×100%=1.7%

UEX達(dá)標(biāo)率=∣（1.7%-4.2%）/（2.1%-4.2%∣×100%=119.04%（2）目標(biāo)改善率目標(biāo)改善率=∣（改善后-改善前）∣/改善前×100%

UEX目標(biāo)改善率=∣（1.7%-4.2%）∣/4.2%=59.52%綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率—

新型專利1項(xiàng)

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發(fā)表論文8篇《中華護(hù)理雜志》3篇。有形成果綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)后活動(dòng)成長(zhǎng)+/-合計(jì)平均1和諧程度12.851.2942.454.252.96↑2工作熱情23.552.3645.354.542.18↑3責(zé)任與榮譽(yù)17.551.7636.653.671.91↑4溝通配合25.852.5941.554.161.57↑5愉悅感21.52.1541.504.152.00↑6團(tuán)隊(duì)凝聚力28.502.8548.504.852.00↑7解決問題能力24.502.4545.604.562.11↑8忠誠度14.201.4243.804.382.96↑9品管手法10.001.0038.753.882.88↑標(biāo)注由圈員10人評(píng)分，每項(xiàng)最高5分，最低1分，總分50分自我評(píng)價(jià)及上司評(píng)價(jià)合計(jì)平均活動(dòng)前綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率無形成果成果雷達(dá)圖比較綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率制定《氣管插管管理手冊(cè)》，規(guī)范氣管插管護(hù)理管理，不斷改進(jìn)工作。制定高?；颊摺痘颊邔?dǎo)管危險(xiǎn)情況評(píng)估登記表》、鎮(zhèn)靜病人實(shí)施《鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分表》。規(guī)范脫管后應(yīng)急處理預(yù)案。發(fā)生脫管后的分析改進(jìn)流程。九、鞏固效果綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率標(biāo)準(zhǔn)化一：氣管帶管患者接待流程標(biāo)準(zhǔn)化二：ICU交接班checklist鞏固效果綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率鞏固效果標(biāo)準(zhǔn)化三：患者導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表標(biāo)準(zhǔn)化四：患者及家屬防脫管知識(shí)調(diào)查表綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率鞏固效果標(biāo)準(zhǔn)化五：患者意外脫管原因分析登記表標(biāo)準(zhǔn)化六：氣管插管脫管防范及應(yīng)急處理預(yù)案綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率鞏固效果標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊(cè)綠葉圈-降低非計(jì)劃性拔管率十、持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)今后努力方向主題選定圈員從多個(gè)角度發(fā)現(xiàn)問題，并結(jié)合實(shí)際情況選定關(guān)鍵急需解決的問題個(gè)別問題需要長(zhǎng)時(shí)間解決，以后可從多個(gè)環(huán)節(jié)來考慮活動(dòng)計(jì)劃擬定能按照要求分配各個(gè)步驟的時(shí)間，比例合理由于有的護(hù)士對(duì)流程的掌握不牢，導(dǎo)致活動(dòng)效果下降現(xiàn)狀把握項(xiàng)目設(shè)置合理細(xì)致，調(diào)查期間得到護(hù)士、醫(yī)生、麻醉師、患者配合，合作愉快氣管插管患者自身變異性大，對(duì)效果進(jìn)展觀察影響較大目標(biāo)設(shè)定圈員意見一致，統(tǒng)一共同目標(biāo)對(duì)圈能力的期待需要新檢測(cè)解析能用各種管理手段進(jìn)行分析創(chuàng)新力度不夠?qū)Σ邤M定擬定的對(duì)策可操作性強(qiáng)，可應(yīng)用于插管的各類患者無法對(duì)所有問題進(jìn)行干預(yù)，問題的對(duì)策檢測(cè)指標(biāo)不敏感對(duì)策實(shí)施與檢查能按照擬定的工作計(jì)劃正確及時(shí)實(shí)施由于實(shí)際操作中個(gè)別人員對(duì)對(duì)策的理解不當(dāng)不能有效實(shí)施效果確定針對(duì)目標(biāo)值能有效收集數(shù)據(jù)醫(yī)院不同時(shí)間段患者的構(gòu)成比不一致，會(huì)導(dǎo)致效果的增強(qiáng)或減弱標(biāo)準(zhǔn)化程序簡(jiǎn)潔明了，可行性好未對(duì)涉及氣管插管患者的問題進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)圈會(huì)形式圈員積極性高，分工合作，氛