呼吸系統(tǒng)疾病護理評估

關于呼吸系統(tǒng)疾病護理評估呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀

的護理評估第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見?。?、發(fā)病率逐漸增加，明顯高于其他系統(tǒng)2、死亡率：在城市：第4位，占13.36%

在農(nóng)村：第1位，占22.46%

第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天本課內(nèi)容★常見癥狀的評估要點呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀呼吸系統(tǒng)生理基礎知識第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

呼吸系統(tǒng)生理基礎知識

第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)解剖上呼吸道——鼻、咽、喉↓濕化和凈化空氣的作用喉——會厭、聲門、聲帶↓保護性反射，發(fā)音、防止誤吸下呼吸道—氣管、左右主支氣管、二級支氣管↓氣體通過的通道、纖毛活動氣道防御終末呼吸單位——終末支氣管、肺泡管、肺泡參與氣體交換第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)解剖

右肺——上、中、下葉左肺——上、下葉肺表面為臟層胸膜覆蓋和肺接觸的胸腔部位為壁層胸膜覆蓋兩層胸膜之間稱為胸膜腔，正常為負壓，有少量液體起潤滑作用第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)解剖

胸廓——支撐和保護肺臟呼吸肌——膈肌、肋間外肌參與呼吸運動第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

呼吸系統(tǒng)的功能

呼吸系統(tǒng)的主要功能是進行氣體交換，并具有防御功能、免疫功能和內(nèi)分泌、代謝功能。第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天呼吸過程呼吸：機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程。第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀

咳嗽與咳痰肺源性呼吸困難咯血胸痛第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一、咳嗽與咳痰咳嗽是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物?？忍凳墙柚人詫夤?、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出體外的動作。

概念痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天【護理評估】（一）病史

？有無氣道、肺實質、胸膜疾?。坑袩o受涼、氣候變化、粉塵吸入

？有無服用血管緊張素轉換酶抑制劑？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

【護理評估】

1、咳嗽的性質疾病干性或刺激性咳嗽上呼吸道炎癥、氣管異物、胸膜炎慢性連續(xù)性咳嗽慢性支氣管炎、支氣管擴張夜間咳嗽明顯左心衰竭、肺結核

犬吠樣咳嗽會厭、喉部疾患、氣管受壓或異物金屬音調(diào)咳嗽縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管嘶啞性咳嗽聲帶炎、喉炎、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天【護理評估】2、痰的顏色及性狀可能提示的疾病

大量黃膿痰肺膿腫或支氣管擴張（化膿性感染）鐵銹色痰肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎）紅棕色膠凍樣痰肺炎克雷白桿菌感染

粉紅色泡沫痰肺水腫咖啡樣痰肺阿米巴病果醬樣痰肺吸蟲病灰黑色痰吸入大量煤炭粉塵或長期吸煙▲痰量的減與增，是反應肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標。第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天【護理評估】3、伴隨癥狀

咳嗽伴呼吸困難喉水腫、慢性阻塞性肺、重癥肺炎肺結核、大量胸腔積液及氣胸等。

咳嗽伴發(fā)熱呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。

咳嗽伴咯血支擴、肺結核、肺癌及二狹等。

咳嗽伴大量膿性痰常見于肺膿腫、支擴等。

咳嗽伴胸痛肺炎、肺結核、胸膜炎及氣胸等?？赡芴崾镜募膊〉?6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天【護理評估】（二）身體評估1、一般狀態(tài)：體溫、血壓、意識障礙2、體位與皮膚黏膜：紫紺、強迫體位3、胸部：呼吸音第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天【護理評估】（三）心理-社會狀況頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天特別關注注意患者的意識狀態(tài)、有效咳嗽、咳痰的能力咳嗽、咳痰的性狀——提供疾病的相關信息進食時咳嗽警惕誤吸的發(fā)生咳大量痰時注意痰液引流，防止窒息劇烈咳嗽注意安全，防止咳嗽性暈厥第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天二、肺源性呼吸困難

指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。

概念第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

弄清5個概念：

肺源性呼吸困難：心源性呼吸困難：左心衰、冠心病血源性呼吸困難：貧血、大出血中毒性呼吸困難：酸中毒、藥物中毒神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎呼吸困難

第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天性質：急性、慢性誘因：接觸過敏物質、活動、過度用力或屏氣年齡、性別：青年人：肺結核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD【護理評估】第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天吸氣性呼吸困難：上呼吸道狹窄，出現(xiàn)吸氣相高調(diào)哮鳴音，三凹征；系喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞所致，如異物、腫瘤、水腫等；呼氣性呼吸困難：下呼吸道廣泛支氣管痙攣，出現(xiàn)呼氣性哮鳴音；系肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，如支氣管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困難：見于重癥肺炎、大量胸腔積液等；按性質分

胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙吸氣時顯著凹陷?！咀o理評估】第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天吸氣性呼吸困難（三凹征）第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天呼氣性呼吸困難

端坐呼吸張口呼吸第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病人呼吸困難時的表現(xiàn)第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天按程度分輕度：能與相同年齡的健康人同樣的行走，但不能同樣的登高或上臺階；

中度：在平地不能與相同年齡的健康人同樣的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息；

重度：說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動?！咀o理評估】第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天【護理評估】評估呼吸困難程度的方法：數(shù)單字法：正常人一口氣可說10-20字，嚴重呼吸困難只能說1-2字。端坐呼吸時需要支撐的枕頭數(shù)。呼吸困難解除時測量床頭抬高的角度。如：35°角時呼吸困難緩解。第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷

——肺性腦病、呼吸衰竭面容與表情：表情痛苦、鼻翼煽動、點頭呼吸、口唇發(fā)紺

——呼吸困難、缺氧護理

評估

身體評估第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天呼吸：頻率、深度、節(jié)律呼吸衰竭—↓O2和或CO2↑—深而快的呼吸—↓↓O和或CO2↑↑—淺而快的呼吸→呼吸肌疲勞—↓↓↓O2和或CO2↑↑↑——淺而慢的呼吸→呼吸停止

→機械通氣護理

評估

身體評估第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天胸部：桶狀胸、雙肺呼吸音動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。護理

評估

身體評估第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。護理

評估

心理-社會狀況第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天特別關注呼吸困難突然發(fā)生——急性肺栓塞、氣胸、急性左心衰三凹征——大氣道狹窄呼吸的評估：實事求是測量呼吸頻率關注臥位，當床頭抬高超過30°時，注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮膚損傷第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天三、咯血凡喉部以下的呼吸道和器官病變出血經(jīng)口咳出者稱為咯血。以肺結核、支氣管擴張、肺癌最常見。

概念第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天【護理評估】致病因素：肺結核、支氣管擴張、肺膿腫肺癌、肺梗死咯血顏色、量、速度：

咯血程度①痰中帶血。②小量咯血：出血量﹤100ml/d③中等量咯血：在100～500ml/d④大量咯血：一次出血量﹥300ml或﹥500ml/d鑒別咯血與嘔血第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天【護理評估】咯血先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā)熱、聽診水泡音。

咯血窒息先兆：胸悶氣促，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安?？┭舷ⅲ嚎┭泻鋈豢┭兄?，嚴重發(fā)紺，煩躁冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，張口瞪目，隨之意識喪失。如不及時搶救，則很快心臟停跳而死亡。

第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天特別關注咯血量、性質、速度的評估與記錄，床旁備吸引裝置密切關注咯血窒息的先兆心理評估、消除恐懼第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天四、胸痛是由于胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致。

概念第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天【護理評估】1、病史：胸壁疾病皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、神經(jīng)官能癥等。第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

【護理評估】

2、胸痛的時間、性質疾病劇烈勞動、深吸氣或咳嗽時自發(fā)性氣胸突然發(fā)生劇烈胸痛尖銳刺痛或撕裂痛、深呼吸胸膜炎、肺栓塞咳嗽時加重突發(fā)持續(xù)、壓榨性劇痛