護理程序在臨床護理工作中應用

關于護理程序在臨床護理工作中應用一、概述護理程序

是一種系統(tǒng)地、科學地為護理對象確認問題和解決問題的工作方法。是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天1955年美國的莉迪亞·海爾，最早提出護理程序學說時，認為護理程序應由照顧、治療和促進自我護理三個方面組成。1967年，尤拉及渥斯在《護理程序》一書中，正式提出較完整的估計、計劃、實施與評價等四階段理論。

1973年美國護理學會正式明確了護理程序的五個步驟:評估、診斷、計劃、實施、評價。

二、護理程序的發(fā)展歷史

第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天三、護理程序的理論基礎基本需要層次論一般系統(tǒng)論溝通理論應激與適應理論第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天五、護理程序五步之間的關系

評估收集資料分析整理資料

診斷提出護理診斷

計劃排列優(yōu)先順序制定目標制定護理措施

評價目標實現(xiàn)與否重審護理計劃

實施實施護理措施繼續(xù)收集資料第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天四、對護理實踐的指導意義1、對護理專業(yè)的意義

促進護理專業(yè)發(fā)展,提高護理管理水平2、對護理對象的意義使護理對象享受到高水平的服務使護理對象獲得科學化的護理照顧3、對護理人員的意義明確了護士的角色、提高了護理人員獨立工作的能力第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（一）評估護理評估

是整個護理程序的基礎。同時也是護理程序中最為關鍵的步驟。如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。定義：

系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實和記錄資料的過程。目的：

-為作出正確的護理診斷提供依據

-為制定護理計劃提供依據

-為護理科研積累資料第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天步驟：1、收集資料2、組織、整理資料3、復查核實4、篩選5、分析6、記錄第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天1、收集資料1）資料的內容一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、民族、信仰等既往健康狀況：既往的住院史、手術史、過敏史、外傷史、疾病史、(女性)月經史、生育史、家族史等身體狀況（體格檢查）新近進行的實驗室及其他檢查結果目前的治療及用藥情況心理、社會狀況目前身體狀況：包括本次發(fā)病的情況，目前主要的不適主訴及飲食、休息、睡眠、排泄、自理、活動等方面的改變。第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天2）資料的分類主觀資料：是人的主觀感受，是病人對其所經歷、所感覺、所思考、所擔心的內容的訴說。

例：我今天感到煩悶我不想吃東西我覺的服藥后疼痛好多了第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天客觀資料：通過觀察者觀察或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。例：病人皮膚溫暖干燥，體溫38°C病人3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊血壓下降、水腫、心臟雜音、面色蒼白神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味。……第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天3）資料的來源第一來源：病人第二來源：病人的重要關系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫(yī)療和護理的有關文獻第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天4）收集資料的方法觀察法交談法：正式交談非正式交談身體評估查閱有關資料和文獻第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天2、組織、整理資料按馬斯洛的需要層次論分類按戈登的11個功能性健康型態(tài)分類按人類反應型態(tài)分類第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天呼吸困難;便秘;對環(huán)境陌生;住院期間喜歡家人探望，思念家人。化療引起脫發(fā)害怕見人;擔心住院會影響工作、學習。按馬斯洛的需要層次論分類第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天按戈登的11個功能性健康型態(tài)分類

交換：包括物質的交換、機體的代謝、正常的生理功能、結構功能的維持如：營養(yǎng)失調、腹瀉、體溫過高、氣體交換受損、組織完整性受損等

溝通：包括思想、情感或信息的傳遞如：語言溝通障礙等

關系：即建立聯(lián)系，常指人際間關系、家庭關系如：社交障礙、父母不稱職等

賦予價值：與人的價值觀有關如：精神困擾第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

選擇：面對應激原或多個方案做出決定方面的問題如：個人應對無效、執(zhí)行治療方案無效、尋求健康行為等

移動：包括軀體移動、自理情況等如：軀體移動障礙、活動無耐力、進食自理缺陷等

感知：包括個體的感覺、對自我的看法如：單側感覺喪失、自尊紊亂等

認識：對信息的理解如：知識缺乏、慢性意識障礙等第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

感覺/情感：包括意識、知覺、理解力、感覺等，可以受到某個事件或某種狀態(tài)的影響如：疼痛、預感性悲哀、焦慮、恐懼等

健康感知—健康管理型態(tài)如：成長發(fā)展改變、保持健康能力改變、不合作、有受傷的危險等

營養(yǎng)—代謝型態(tài)如：有體溫改變的危險、體溫過低、體溫過高、體溫調節(jié)無效、體液不足、體液過多、營養(yǎng)失調等第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天按人類反應型態(tài)分類

排泄型態(tài)如：便秘、結腸性便秘、感知性便秘、腹瀉、排便失禁、排尿異常、壓迫性尿失禁等

活動—運動型態(tài)如：活動無耐力、有活動無耐力的危險、疲乏、心輸出量減少、娛樂活動缺乏等

睡眠—休息型態(tài)如：睡眠型態(tài)紊亂第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

認識—感知型態(tài)如：疼痛、慢性疼痛、急性意識障礙、抉擇沖突、反射失調等

自我認識—自我概念型態(tài)如：焦慮、恐懼、絕望、無能為力、自我形象紊亂、自尊紊亂等

角色—關系型態(tài)

如：語言溝通障礙、家庭作用改變、預感性悲哀、有孤獨的危險等第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

性—生殖型態(tài)

如：性功能障礙、性生活型態(tài)改變

應對—應激耐受型態(tài)

如：照顧者角色困難、個人應對無效、調節(jié)障礙、無效性否認、家庭應對無效等

價值—信念型態(tài)

如：精神困擾、潛在的精神健康增強第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天3、復查核實

是對一些不清楚或有疑點的資料的核實,如患者說的與護士觀察的結果不一致的資料和缺乏客觀資料支持的可疑資料。第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天保證資料的效用、突出重點。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問題相關或有價值，因此應對所收集的全部資料加以選擇，剔除對患者健康無意義或無關的部分，選擇直接關系病人健康問題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問題。4、篩選第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天5、分析找出異常(與正常值作比較)找出相關因素和危險因素(與患者健康時狀態(tài)作比較)正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,無尿。

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是90／60mmHg

第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天6、記錄所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結論

例：病人疼痛嚴重

病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語

例：大便正常

大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑例：食量中等

每日主食6兩，早、中、晚各2兩資料記錄應清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學術語，避免錯別字

第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（二）診斷1、護理診斷的定義2、護理診斷的組成部分3、護理診斷的陳述方式4、醫(yī)護合作性問題5、護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別6、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天1、護理診斷的定義

護理診斷是對關于護理對象現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎。第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（1）名稱名稱是對護理對象的健康狀態(tài)或疾病的反應的概括性描述。

分三類:現(xiàn)存的/有……危險的/健康的第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

現(xiàn)存的：是對護理對象現(xiàn)存的健康狀況、生命過程的反應的描述。（如：便秘、焦慮、體溫過高、進食自理缺陷、疼痛、恐懼)有……危險的：是對一些易感的護理對象的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應的描述。（如：有受傷的危險、有皮膚完整性受損的危險/有感染的危險/有外傷的危險/有父母不稱職的危險）

健康的：是對護理對象具有加強更高健康水平潛能的描述。

（如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強）第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（1）名稱（2）定義（3）診斷依據（4）相關因素2、護理診斷組成部分第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（2）定義

定義是對護理診斷的一種清晰、正確的描述和解釋，并與其他護理診斷相鑒別。

便秘定義：個體正常排便習慣改變，處于排便次數(shù)減少和（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（3）診斷依據診斷依據是反應在病人身上的癥狀、體征，對做出一個護理診斷有支持作用。例：營養(yǎng)失調：高于機體需要量定義 個體處于營養(yǎng)素的攝入量超過代謝需要量的狀態(tài)診斷依據 *體重超過正常的20%；*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；靜坐的生活方式；集中在晚上進食；病人陳述的或護士觀察到的不良的飲食習慣。第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（4）相關因素相關因素促成護理診斷成立和維持的原因或情景。便秘相關因素：1、病理生理因素

2、治療因素

3、情境因素

4、年齡因素第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天3、護理診斷的陳述方式三要素：P(Problem)問題即護理診斷的名稱

E(Etiology)病因即相關因素

S(Signorsymptom)癥狀和體征包括實驗室檢查結果。三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天三部分陳述：用于現(xiàn)存的護理診斷（P+S+E）例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關二部分陳述：用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷(P+E)例：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關一部分陳述：多用于健康的護理診斷(P)

例：母乳喂養(yǎng)有效第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天護理診斷陳述中應注意的問題一個診斷針對一個具體問題應是護理職責范圍內能夠予以解決或部分解決的要有充分的資料作為診斷依據，明確找出每一個護理診斷的相關因素勿將臨床表現(xiàn)作為相關因素

活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關

睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關當相關因素尚無法確定時，可以寫成與“未知因素有關”，需進一步收集資料第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天使用統(tǒng)一的護理診斷（NANDA認可護理診斷名稱）護理診斷名稱應使用統(tǒng)一使用“與……有關”的格式來書寫貫徹整體護理的觀念避免使用可能引起法律糾紛的語句，避免價值判斷第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天我國常用的護理診斷知識缺乏

焦慮活動無耐力

有感染的危險恐懼

生活自理缺陷營養(yǎng)失調：低于機體需要量

體溫過高清理呼吸道無效

睡眠型態(tài)紊亂氣體交換受損

皮膚完整性受損有受傷的危險

體液不足

有體液不足的危險

體液過多有皮膚完整性受損的危險

疼痛

便秘

軀體移動障礙

第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天4、醫(yī)護合作性問題

合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題，有的可以通過護理措施得以預防和處理，屬于護理診斷。

第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天5、護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天6、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天例：張先生，65歲。因突發(fā)性胸骨后壓榨性劇痛1小時，伴惡心、嘔吐、恐懼和頻死感入院。經休息和舌下含服硝酸甘油后不緩解，急來我院就診。既往有心絞痛反復發(fā)作病史。護理查體:T37℃,P100次\分，R24次\分，BP90\60mmHg。意識不清，表情痛苦，面色蒼白，冷汗，口唇輕度紫紺，煩躁不安。雙肺呼吸音正常，無干濕啰音。心界叩診不大，心率100次\分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血白細胞10×109\L，中性粒細胞67%，淋巴細胞23%。心電圖檢查：V1~V3導聯(lián)ST段弓背向上抬高，并有深而寬的Q波。臨床初步診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性前間壁心肌梗死。第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天主要的護理診斷急性疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧壞死有關。有窒息的危險與惡心、嘔吐胃內容物有關。心輸出量減少心肌梗死有關?；顒訜o耐力與心肌氧的供需失調有關。自理缺陷與疼痛不適、活動無耐力有關?？謶峙c劇烈疼痛伴頻死感有關。有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。知識缺乏與缺乏心肌梗死方面健康教育知識有關。焦慮與身體和心理上的異常、環(huán)境和日常生活發(fā)生改變有關醫(yī)護合作性問題潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟驟停和猝死。第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天護理計劃1、排列護理診斷順序2、確定護理目標（預期結果）3、制定和選擇護理措施4、構成護理計劃(三)計劃第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天1、排列護理診斷順序按優(yōu)先順序將護理診斷分為：1.首優(yōu)問題：指會威脅生命，需立即行動解決的問題。2.中優(yōu)問題：指雖不直接威脅生命，但對病人身體或心理上的健康構成威脅的問題。3.次優(yōu)問題：指人們在應對生活中變化時所產生的問題。第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天例：1、清理呼吸道無效2、體溫過高3、自理缺陷4、有皮膚完整性受損的危險5、營養(yǎng)失調：低于機體需要量例：1、疼痛2、有受傷的危險3、焦慮4、知識缺乏5、營養(yǎng)失調：高于機體需要量第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

目前未出現(xiàn)問題并不是不重要！如：潛在并發(fā)癥：出血

潛在并發(fā)癥：猝死

潛在并發(fā)癥：窒息

有感染的危險：與化療后白細胞被大量破壞有關

第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天2、確定護理目標護理目標是期望護理對象在接受護理活動后到達的健康狀態(tài)和行為的改變。(1)目標分類：長期目標、短期目標長期目標：7天后能夠自我護理人工肛門短期目標：

1天后病人能夠說出學會自己護理假肛的重要性 1天后在護士為病人護理假肛時，病人不回避注視傷口。 3天后在護士為病人護理假肛時，病人能給予配合協(xié)助 5天后病人在護士協(xié)助下完成假肛的護理 7天后病人能夠自己護理假肛第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（2）目標陳述方式：主語+謂語+行為標準+時間+條件狀語主語：指護理對象或他的一部分謂語：護理對象將要完成的行為行為標準：行為將要達到程度時間狀語：行為動作的時間限定條件狀語：行為動作完成所具備的條件例1：術后三天，病人能下床行走50米例2：四日后，病人借助雙拐能行走100米例3：出院前，產婦學會給嬰兒洗澡例4：住院期間，病人的皮膚保持完整、無壓瘡第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（3）目標書寫注意事項目標應具有明確的針對性目標要切實可行，屬護理工作范疇目標應與醫(yī)療工作相協(xié)調目標應具體、可評價、可測量，要在病人能力可及的范圍內。應讓病人參與目標的制定，這樣可以使病人認識到對自己的健康負責不僅是醫(yī)護人員的責任，也是病人的責任，護患雙方應共同努力以保證目標的實現(xiàn)。第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天一個護理診斷可存在多方面的目標:便秘：與痔瘡致排便疼痛有關目標：病人能夠----說出導致便秘的相關因素----學會減輕排便時疼痛的方法----保證每1—2天排便一次“潛在并發(fā)癥”目標的書寫：潛在并發(fā)癥：猝死目標：住院期間病人不發(fā)生猝死

護士能及時發(fā)現(xiàn)猝死的發(fā)生并積極配合搶救

錯×對√

第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天3.制定和選擇護理措施（1）護理措施的類型：

依賴性、協(xié)作性、獨立性獨立性的護理措施包括：幫助病人完成日常生活活動危險問題的預防病情和心理社會反應的觀察健康教育和咨詢心理支持制訂出院計劃第52頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（2）護理措