急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療

關于急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療時間就是心肌，就是生命時間對再灌注搶救的意義0-0.5hrs 預防梗死0.5–2hrs 大量挽救心肌+IRA開通的益處2–6hrs 心肌挽救降低,IRA開通的益處>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA開通的益處第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天90年代中已證明溶栓治療的益處

與安慰劑對比第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2003年，心梗治療--溶栓與介入對比---Weknow是否意味著都做PCI?PCI時間肯定要比直接注射藥物長，不是所有醫(yī)療機構都具有PCI條件。所以一系列問題需要研究……第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天溶栓與介入的比較第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天NRMI-2:死亡率與時間的關系Door-to-BalloonTime(minutes)校正了的死亡率P=0.01P=0.0007P=0.0003n=2,2305,7346,6164,4612,6275,412“拖”多久可以接受？第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

2004ACC/AHAAMI指南的選擇的推薦

下列情形下溶栓更好到院很早（≤3h）介入可能延遲介入不可選導管室沒空血管入路有困難沒有熟練的醫(yī)生介入延遲(Door-balloon)-(Door-needle)>1hMedicalcontact-balloontime>1.5h下列情形下介入更好熟練的隊伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)<1hMedicalcontact-balloontime<1.5h髙?；颊?/p>

心源性休克或Killip≥3級溶栓有禁忌或可能增加出血危險到院太遲，癥狀發(fā)作>3h診斷STEMI有疑問如果3小時之內到院，沒有特別情況，兩種方案均可第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天我們已經知道PCI優(yōu)于溶栓但是PCI慢于溶栓，慢可用療效彌補，但有個度這個“度”的把握很重要北京的調查顯示，D2B時間達標比例低如何選擇溶栓與介入？溶栓后還可以介入？第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天溶栓與PCI選擇之考慮至少有部分病人，溶栓可能優(yōu)于PCIWho?When?Where?What?Which?第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天SxDoorNeedleBalloon策略的變化2003GregStone(Lancet):PPCIregardnessofnearestcathsuite3floorsor3hrsaway2007JACCACCAHAguidelineLyticifanticipatedPPCIis>90mingivelyticwithin30min第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天選擇依據(jù)1---起病長短第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天選擇依據(jù)2---拖延時間

起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量P=0.0060 20 40 60 80 100PCI相關的時間延誤(入院-球囊擴張時間—入院-溶栓時間)死亡的絕對危險差異(%) -5 0 5 10 15圓的尺寸

= 單獨研究的樣本大小.實線= 加權meta回歸..

AmJCardiol.2003;92:824-662分鐘獲益支持PCI受損支持溶栓PCI每延遲10分鐘，與溶栓間的死亡率的差異將減少1%Sx-B每延長30min，RR=1.08第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天選擇依據(jù)2---拖延時間

NRMI資料192509例患者，645個中心Circulation2006；114：2019-25114min是個坎但：所有病人一樣嗎？第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天選擇依據(jù)3---患者本身風險

DANAMI-2發(fā)現(xiàn)轉運PCI有益于高危者第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天選擇依據(jù)4

年齡，梗死部位，就診時間Circulation2006；114：2019-25第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天直接PCI的可接受延擱時間取決于患者病情Z=0.59X-0.033Y-0.0003W-1.3Z=PPCI對TT的益處；X=本身死亡率；Y=PCI延誤W=患者癥狀到就診時間第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天越是高危，PPCI越經“拖”第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天直接PCI的可接受延擱時間取決于患者病情50yMdiabeticPt,3hAntSTEMIhemodynamicallystable;TRS=3;Mortality=4.4%D2B-D2N=43min74-yMPt,3hAntSTEMIhemodynamicallyunstableTRS=5;Mortality=12.4%D2B-D2N=200min第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天溶栓后還可以PCI嗎？第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天溶栓成功后的PCI---不行到可行的過程第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天ImmediatePCI第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天ImmediatePCI---nogoodBeabandonedformanyyears第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天ImmediatePCI？

80-90’sdatasuggestharmfullyticactivatedplatelet,morethrombogenicPronetohemorragicinintracoronarylesionMorevascularcomplicationsAspirinnotgivenwiththrombolysisLowdoseheparine,noACTmonitorGPIIb/IIIaantagonist&ThienopydinenotusedStentnotavailable第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天ACC/AHA2004AMIGuidelinedescribedearlyangiogramaftersuccessfullyticRoutine,ImmediatelyafterlyticTx

ClassIIIFollowingsuccessfullyticTxinAsxPtswithoutischemia

ClassIIb第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天ACC/AHA2005PCIGuideline

describedearlyangiogramaftersuccessfullyticLittlebitimproved?第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天06ESCAMIguideline:OK第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天KeytrialsforimmediatePCIOK第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CAPITALfurthersupportroutinePCIafterlysis第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天07furthermeta-analysis：

newevidenceofPCIreasonableafterlysis第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天溶栓后立即或缺血驅動PCI薈萃WijeysunderaH:AmHeartJ2008;156:564-572第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天為什么又行了？介入的發(fā)展：支架、IIb/IIIa溶栓藥的發(fā)展：短效溶栓藥介入的時機選對了第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天溶栓失敗后的RescuePCI---不得不行到可行的過程第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天RescuePCI—early第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天RescuePCI(GUSTO-1)第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天GUSTO-1---不補救更好第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

KeytrialforrescuePCI第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天MetaanalysisofRescuePCI2007第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天易化PCI---與溶栓后PCI有區(qū)別區(qū)別在哪里？第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天PACT第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天PACT第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CAPTIMTrialarousesomehope

840ptsin27tertiarycareFrenchhospitalswithmobilecareunits2mmSTE-MI->ASA+Heparin5000U;pre-hospitaltPAvsprimaryPCIp=0.29p=0.61p=0.13p=0.12p=0.0630deventsrateBonnefoy,Lancet2002；360:825-29第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天KeytrialsforfacilitatePCI如果已經準備PCI,不要亂給藥了，不給更好第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天FINESSEPCI前常規(guī)abciximab或PCI時囑情abciximab的比較不管是否有半量瑞替普酶溶栓結果一樣且院前應用Ab出血增多Finesse+OnTime2：PCI前Ab無益處第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天MetaanalysisforF-PCI

prePCITIMIflownottransfertogoodoutcome第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天MetaanalysisforF-PCI第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天FacilitatePCI2007guideline第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天Pharmacoinvasive概念的提出第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天轉運是安全的第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天易化，立即，轉運的綜合問題：那些無法在90min內PCI的患者接受半量瑞替普酶+Ab

后，是該立即轉運作PCI還是等到發(fā)現(xiàn)未再通再進行轉運補救PCI?180min110minD2B第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天轉運與立即PCI的結合Tenecteplase溶栓后的病人何時轉運？1059例高?；颊呔?h內溶栓提示：盡早轉運做PCI有益；發(fā)現(xiàn)了溶栓后早期介入的時間窗可以提前到3h

NEnglJMed2009;360:2705-2718.32.5h2.8h第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天轉運與立即PCI的結合:

Sx<2hTNKBohmerEetal:JACC2010;55:102-1103d2.7h第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天溶栓后PCIMeta2010第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天溶栓后PCI獲益第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天溶栓后PCIMeta-201130d復合終點第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天溶栓后PCIMeta-201130d缺血終點30d出血終點30d死亡率第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天LatestGuideline,What’snew?TriageandtransferforPCI,espinhighrisk,butnoemphasizesurgicalbackupAbandonthemanytermsofPPCI,immediate,rescueLyticthenPCIsafePtbedividedintosenttocapabilityofPCIinstituteornotEmphasizePPCIASAP第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2010ESC介入指南第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天rt-PA半量溶栓后早期PCI治療急性STEMI

——療效及安全性評價第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天Timeintervalslysis2.0h1.1h0.5h1.5h6.8hMedianD-to-Ntime:1.6hMedianD-to-Btime:8.4hsymptomonsethospitalizationconsentsignature

ballooninfllation第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2withnolesions≥50%diameterstenosisand1withunsuitableanatomydidnotundergoPCI6hadTIMI0-134hadTIMI2-350enrolledandacceptedhalf-dosert-PA40(81.6%)Achievedclinicalcriteriaofreperfusion1wasunwillingtoundergoangiography9(18.4%)underwentrescuePCI4hadTIMI2-35hadTIMI0-1EarlyPCI75.5%FinalflowofIRA

FinalflowofIRA

8hadTIMI2-31hadTIMI0-136hadTIMI2-31hadTIMI0-1第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天Proceduralcharacteristics(n=46)

GlycoproteinIIb/IIIause,-no.(%)7(15.2%)Thrombectomy,-no.(%)0(0%)Coronary-arterybypassgrafting,-no.(%)0(0%)Distalprotectiondevice,-no.(%)0(0%)Coronarystents,-no.(%)45(97.8%)Complications-no.(%)

Minordissection1(2.2%)Noreflow2(4.3%)

(PPCI5-25%)第6