日間手術麻醉

關于日間手術麻醉日間手術【ambulatory（day）surgery】

概念

英國小兒外科醫(yī)師Nichol最早提出:選擇一定手術適應證的病人，在一個工作日內(nèi)安排病人的住院、手術、術后短暫觀察、恢復和辦理出院，病人不在醫(yī)院過夜。第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天日間手術【ambulatory（day）surgery】現(xiàn)代定義國際日間手術學會(InternationalAssocIationforAmbulatorySurgery，IAAS)定義(2003年)：病人入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術。第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)手術包括以下三個部分：術前檢查+手術+術后觀察

放在門診對各方面提出更高要求盡量縮短日間手術第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天理解誤區(qū)日間手術就是對傳統(tǒng)手術過程的簡單壓縮×答：日間手術是一種新的手術管理模式，著眼于整個手術流程的優(yōu)化，對手術的環(huán)境、技術、設備、麻醉等各方面提出了更高的要求。所有的病種都可以放在日間×答：在現(xiàn)有的條件下，一些中小手術可以放在門診，大手術還需住院。所有的患者都適合進入日間×答：進入日間之前，需要對患者進行詳細的評估，符合條件的才能進入日間。日間手術就是門診手術×答：手術麻醉方面，門診手術一般采用的是局麻中操作簡單、風險小的表面麻醉、局部浸潤麻醉和區(qū)域阻滯，而日間手術則是采用神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。手術技術方面，門診手術范圍多局限在身體表面，使用簡單的手術器械，而日間手術的范圍則涉及關節(jié)、骨、神經(jīng)和體腔，且需要其他先進的輔助設備。術后恢復方面，日間手術后并無過多的特殊要求，而日間手術恢復期需要嚴格的控制和管理。第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天日間手術開展的基礎條件具有一定醫(yī)院資質(zhì)和設備條件有專門的手術間必要的麻醉監(jiān)護設施具備術后恢復病床有經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的密切協(xié)作需要專業(yè)溝通能力較強的護士做好術前護理、術后護理及隨訪保證24h急救體制第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天確定病種范圍根據(jù)IAAS的規(guī)范，日間手術病種范圍包括：擇期手術，病人于入院當天手術，并于24小時內(nèi)出院需要使用全套的手術室設備或?qū)嵭腥砺樽沓忾T診手術和內(nèi)鏡檢查第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病種范圍普外科：膽結石、膽囊息肉(不開腹的膽囊疾病)、疝氣、各部位的小腫物、痔瘡、單純性闌尾炎、各種腔鏡手術。內(nèi)鏡：所有上下消化道內(nèi)鏡、ERCP。泌尿外：腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、前列腺MT、膀胱MT、膀胱鏡、腎囊腫（去頂減壓）、鞘膜積液、包皮環(huán)切、不育癥（男）。胸外科：縱膈淋巴結腫物（縱膈鏡淋巴結活檢）、氣胸、肺結節(jié)（胸腔鏡）。骨科：關節(jié)腫物、雙側(cè)腕管、肘管綜合征、骨折。整形科：隆胸術、腋臭、外傷清創(chuàng)縫合、隆鼻、吸脂。婦科：宮頸畸形、刮宮。腦外：頭皮腫物。甲狀腺科：甲狀腺腫物、頸部腫塊。第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病人的選擇1

ASA

Ⅰ~Ⅱ，神志清楚病人2年齡≤70歲3手術時間≤2小時4不進胸、腹、顱腔等的手術，腔鏡手術除外5門診腔鏡手術或檢查第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病人的選擇對于并存疾病穩(wěn)定在3個月以上，在密切監(jiān)測下的ASAⅢ級病人，也在考慮之列病人術后不能獨居，需有成人陪同第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天以下情況不能作為考慮對象：術后居住環(huán)境差伴不穩(wěn)定型癲癇、嚴重精神病患者或依從性低的患者等

病人的篩選第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天術前準備

日間手術病人雖然一般狀況較好，手術時間短，風險小，術后并發(fā)癥小，但是仍然不能麻痹大意充分的術前準備可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天既往慢性病的控制高血壓：高血壓需控制在正常高值水（130~139/85~89mmHg）糖尿病：術前3天左右監(jiān)測三餐及空腹血糖，控制空腹血糖在8.9mmol/L以下，無酮癥和酸中毒冠心?。焊鶕?jù)具體情況服藥，維持心率在70次左右，并控制早搏，盡可能改善心功能第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天術前檢查常規(guī)術前檢查包括（1）血常規(guī)（2）出凝血時間（3）肝腎功、電解質(zhì)（4）胸部X攝片（5）心電圖各項術前檢查應在術前1~3天門診完成伴呼吸功能障礙者，還需作血氣分析或肺功能檢查術前使用阿司匹林、潘生丁、華法林等，需停藥7天以上第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天識別應暫緩日間手術的情況術前檢查異常：（1）Hb<70g/L；（2）PLT<100×109；（3）凝血時間PT延長3秒，APTT延長8秒以上或纖維蛋白原<2g/L；（4）血鉀<3mmol/L；（5）血鈉<130mmol/L；第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天暫緩日間手術的情況不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常:如心動過緩<50次/分，室上速>130次/分，Ⅱ度以上房室傳導阻滯等3~6個月內(nèi)心肌梗死者高血壓患者血壓控制不穩(wěn)定(收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg）急性上呼吸道感染未愈者手術區(qū)有化膿性感染病灶第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天術前注意事項術前檢查無手術禁忌癥者再提前一天電話確認手術時間、地方，并交代注意事項手術當日早晨不能進飲、食控制血壓血糖等慢性病的藥物按平常正規(guī)服藥術前保持愉快的心情等待手術第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天全身麻醉原則：誘導和蘇醒迅速、平穩(wěn)。藥物選擇吸入麻醉藥

七氟烷、異氟烷麻醉性鎮(zhèn)痛藥

芬太尼、瑞芬太尼靜脈麻醉藥

異丙酚、依托咪酯、氯胺酮、咪唑安定

肌松藥

氯化琥珀膽堿、維庫溴銨、阿曲庫銨第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天局部麻醉原則：最低有效濃度：局麻藥濃度只要能滿足手術需要最短有效時間：局麻藥作用時間能滿足手術需要藥物選擇利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉？患者能行走回家？第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)護下麻醉看護（MAC)原則：維持病人在一定的鎮(zhèn)靜程度，維護循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定。藥物選擇芬太尼、異丙酚、氯胺酮、瑞芬太尼、咪噠唑侖第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天術后鎮(zhèn)痛原則

①最低有效濃度/劑量原則

為減輕患者術后疼痛，使用最低濃度的麻醉性鎮(zhèn)痛藥或局麻藥進行鎮(zhèn)痛。

②藥物選擇

芬太尼貼片（多瑞吉）

氟比洛芬酯

曲馬多第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天麻醉或術后惡心、嘔吐的防治無明顯禁忌證，術中使用地塞米松；使用司瓊類抗吐藥；

盡量避免使用阿片類藥物。

第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天患者可出院的評估標準生命體征：各項指標平穩(wěn)無需要處理的術后并發(fā)癥：如惡心、嘔吐，腹痛腹脹、切口劇烈疼痛等飲水進食后無不適自行排尿通暢病人需定向準確，能自理下地行走時無不適，能避讓病人需有責任能力的成人護送，并在家照料第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)選擇后開展的日間手術是非常安全的死亡率：手術死亡率很低，約1/66500并發(fā)癥：嚴重并發(fā)癥發(fā)生率(如心肌梗死)為1/1455感染率：感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于住院病人日間手術的安全性第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天國外日間手術現(xiàn)狀1970年，美國出現(xiàn)了第一個獨立的日間手術中心，很多國家開始推廣國外日間手術發(fā)展現(xiàn)狀目前，國外日間手術已超過1000種，幾乎涵蓋所有相關科室

第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)日間手術現(xiàn)狀1我國日間手術以香港開展最好2內(nèi)地真正的專業(yè)日間手術中心很少；主要在床位比較緊張的大醫(yī)院；3以門診手術室為多；兒科為開展最多科室第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天日間手術的優(yōu)點一、有益于病人縮短住院時間和治療時間降低治療費用，減輕患者家屬經(jīng)濟負擔減少院內(nèi)感染的幾率方便家屬照顧，節(jié)約了家屬來往的住宿和車旅費用利于術后休息和恢復減輕由于長期住院,環(huán)境變化引起的精神負擔

第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天日間手術的優(yōu)點二、有益于醫(yī)院提高床位周轉(zhuǎn)率和利用率充分利用有限的衛(wèi)生資源：如護理人員、醫(yī)療設備等降低院內(nèi)感染率提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益

第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天日間手術的優(yōu)點三、有益于社會相同時間內(nèi)使更多的病人及時得到治療病人滿意度提高、社會和諧減少醫(yī)療保險機構保險給付，減輕了社會經(jīng)濟負擔第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天日間手術的優(yōu)點四、有益于國家減輕國家的經(jīng)濟負擔減緩來自醫(yī)療保險部門對政府的壓力第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天日間手術的不完善之處部分醫(yī)院硬件、軟件建設不完善，比如缺少設備、病房、家屬等待區(qū)等部分醫(yī)院的預約制度不完善術后隨訪制度不健全，病人術后疼痛、惡心嘔吐等問題得不到及時處理，醫(yī)療風險加大門診檢查不報銷或報銷范圍小（四川華西醫(yī)院）術中使用的麻醉劑很多在醫(yī)保目錄之外病種范圍沒有硬性規(guī)定科主任擔心日間手術影響本科室任務量激勵政策和獎勵措施不明確（經(jīng)濟杠桿引導）第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天日間手術流程?？崎T診確診↓術前檢查↓正?！鷮？圃u估術前準備↓正常異常→異常對患者家屬作手術程序宣教及術后護理指導?？浦委熢贆z查或?qū)？浦委煛中g→術后觀察→正常↑異常再觀察或治療回家及隨訪必要時口服藥物對癥第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天由于日間手術在院時間短，特別強調(diào)術前檢查在門診進行和術前術后的評估以及術后隨訪支持的重要性。因此特別需要做好以下三個方面：門診檢查綠色通道。各醫(yī)技科室對日間手術的患者開綠色通道，隨到隨查，優(yōu)先出結果。一站式服務。在服務大廳設立護士接待、預約登記、醫(yī)生工作站、隨訪處等，所有手續(xù)一站式服務，使患者免受勞頓之苦。出院后的電話隨訪。第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天如何保障日間手術的醫(yī)療安全？對醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護士提出更高的要求，一般要求中級或中級以上嚴格執(zhí)行對病人的篩選標準做好術前的檢查和評估工作制定嚴格的出院評估制度及嚴密的隨訪計劃建立完整的應急預案每個病種制定單獨的臨床路徑(可參照衛(wèi)生部臨床路徑、醫(yī)保中的單病種管理）第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天