慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)護(hù)理查房

關(guān)于慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)護(hù)理查房查房目標(biāo)了解腦的三層被膜解剖關(guān)系、硬膜下血腫的分類；了解急性、亞急性、慢性硬膜下血腫的影像特點(diǎn)，以及硬膜下血腫與硬膜外血腫的影像區(qū)別；熟悉硬膜下血腫的分類、各自特點(diǎn)及區(qū)別；掌握硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理要點(diǎn)。第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天概述：

硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)損害，發(fā)生率約為5%，占顱內(nèi)血腫的40%左右。當(dāng)顱腦損傷導(dǎo)致腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂或橋靜脈破裂出血，使血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間或硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間即形成了硬膜下血腫。第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天了解一下腦的三層被膜結(jié)構(gòu)關(guān)系第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天分類根據(jù)出血來源不同分為：復(fù)合型硬膜下血腫與單純型硬膜下血腫；根據(jù)出現(xiàn)癥狀的時(shí)間不同分為：急性、亞急性與慢性硬膜下血腫。第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天分類復(fù)合型硬膜下血腫：系因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間，有時(shí)可與腦內(nèi)血腫相融合。病情發(fā)展快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。單純型硬膜下血腫：系橋靜脈或皮質(zhì)小靜脈斷裂，血液集聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，出血較緩，病程發(fā)展常呈慢性。急性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3天以內(nèi)，CT成像示新月形高密度區(qū)。亞急性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3天至3周內(nèi)，CT成像示新月形高密度區(qū)。慢性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）區(qū)。第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別診斷顱腦損傷史，傷后出現(xiàn)持續(xù)昏迷并逐漸加重。CT掃描，典型者表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形高密度區(qū)（急性）。急性硬膜下血腫與急性硬膜外血腫不難區(qū)別。慢性硬膜下血腫有時(shí)易與硬膜下積液混淆。第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天硬膜下血腫MRI成像第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天急性硬膜下血腫與慢性硬膜下血腫CT成像區(qū)別

第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天硬膜下血腫與硬膜外血腫影像區(qū)別第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天硬膜下積液CT成像第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別診斷急性硬膜下血腫與急性硬膜外血腫的臨床特點(diǎn)第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)急性、亞急性硬膜下血腫顱內(nèi)壓增高癥狀：急性者主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙加深，生命體征變化突出（血壓升高、脈壓增大、體溫升高、心率及呼吸緩慢），較早出現(xiàn)小腦驀切跡疝征象；亞急性者往往表現(xiàn)為頭痛、嘔吐加劇、躁動(dòng)不安及意識(shí)進(jìn)行性惡化。局灶體征：傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，出現(xiàn)相應(yīng)體征，如偏癱、失語、癲癇等。也可在觀察過程中出現(xiàn)新的體征，或原有體征加重，表明有繼發(fā)出血。第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)慢性硬膜下血腫：主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭痛、乏力、輕偏癱，偶有癲癇發(fā)作。第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天治療原則手術(shù)治療

1、顳肌下減壓或去骨瓣減壓

2、鉆孔沖洗引流術(shù)

3、骨窗或骨瓣開顱術(shù)非手術(shù)治療第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天個(gè)案分析

患者劉家禮,男77歲,反復(fù)頭痛頭昏伴雙下肢乏力一周余,于2016年5月29日18點(diǎn)輪椅推入院,T36.6℃、P78次/分、R20次/分、BP127/72mmhg,神志清楚,精神偏差.GCS評(píng)分：15分。頭部正常,無畸形,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光發(fā)射靈敏,耳鼻口腔無流血溢液.無腦膜刺激征.四肢感覺、活動(dòng)無明顯異常。雙上肢肌力肌張力正常,雙下肢肌力約IV級(jí),肌張力正常.生理性反射存在,病理性發(fā)射未引出.主要化驗(yàn)：血常規(guī)、肝功能、凝血四項(xiàng)、腎功能大致正常范圍。特殊檢查：頭顱CT提示：1、左側(cè)額顳頂慢性硬膜下血腫；2、右側(cè)額頂部硬膜下積液；3、雙基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。術(shù)前診斷：1、左側(cè)額顳頂慢性硬膜下血腫；2、右側(cè)額頂部硬膜下積液第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備：備皮，導(dǎo)尿物品準(zhǔn)備：手術(shù)衣、布類包、腹包、腦外包一次性用物：紗塊3包、光邊2包、5ML、50ML注射器各1付，20號(hào)、11號(hào)刀片各1個(gè)，腦棉1包，吸引器2根，吸痰管1根，三通閥4個(gè)，4號(hào)絲線1包、45*45腦外粘貼巾1個(gè)，一般手術(shù)粘貼巾1個(gè)，腦室引流管1根、骨蠟1塊，一次性手術(shù)電極1把、手套若干特殊用物：一次性使用滴水電凝鑷、慶大8萬U第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天麻醉方式：全身麻醉氣管內(nèi)插管手術(shù)體位：仰臥位頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)肩上墊枕。手術(shù)切口：在血腫最厚處，做長約4cm的縱向切口。第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟及護(hù)理操作配合：一、手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒、鋪單遞干棉球塞住兩側(cè)外耳道后，遞擦皮鉗鉗夾小紗塊，蘸4%碘酒、已醇消毒手術(shù)野皮膚，遞對(duì)折中單一塊鋪與頭、頸下方，遞2把巾鉗將中單固定于頭架兩側(cè)；順序遞橫折1/3朝自己、橫折1/3朝助手、豎折1/3朝助手治療巾3塊，鋪蓋與切口周圍；遞全打開的治療巾1塊，請巡回護(hù)士放托盤在托盤架上壓住治療巾，將剩余的2/3布單外翻蓋住托盤；遞對(duì)折治療巾一塊，巾鉗2把；敷蓋頭部、胸前托盤及上身，貼45*45手術(shù)膜；托盤鋪大單；遞治療巾1塊，艾力斯鉗2把固定于托盤下方與切口之間布單上，形成器械袋。第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟及護(hù)理操作配合：二、切開皮膚、腱膜、骨膜，鉆顱孔，切開硬膜遞20號(hào)刀切開皮膚、皮下組織、帽狀腱膜及骨膜，電凝止血，遞乳突牽開器牽開，用顱骨鉆鉆孔。遞硬膜顳及硬膜剪，切開硬膜三、清除血腫遞12號(hào)腦室引流管以不同方向插入血腫腔，遞助洗器或注射器吸取生理鹽水反復(fù)沖洗至流出液體變清亮為止四、留置引流管，縫合切口遞小角針4號(hào)絲線全層縫合頭皮，覆蓋敷料，包扎切口第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中可能發(fā)生的情況及術(shù)后主要并發(fā)癥：1、麻醉并發(fā)癥2、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：呼吸驟停等。3、術(shù)中損傷鄰近血管、神經(jīng)及其它器官等。4、術(shù)中血腫清除不完全。5、術(shù)中語言、感覺、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、精神等神經(jīng)功能障礙，癲癇發(fā)作，腦血管意外6、術(shù)后再出血，硬膜下積液，再次手術(shù)7、術(shù)后顱內(nèi)感染8、術(shù)口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、愈合不良或不愈合9、其它無法預(yù)知的并發(fā)癥第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后病情觀察：意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。頭痛部位、程度、性質(zhì)，嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及嘔吐量。術(shù)后傷口滲血、滲液情況。如滲血滲液多，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換敷料。密切關(guān)注有無癲癇發(fā)作情況。每班評(píng)估四肢活動(dòng)及肌力。第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天管道護(hù)理觀察固定通暢無菌第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)調(diào)：硬膜下引流不能使用負(fù)壓第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理

做好口腔、皮膚、會(huì)陰護(hù)理。若有肢體偏癱，則需Q2H翻身，保持床單位整潔、平整、干燥、無碎硝。第26頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康宣教心理指導(dǎo)，告知慢性硬膜下血腫發(fā)生原因、手術(shù)治療方法及預(yù)后，使患者積極配合治療，促進(jìn)